陳俊 孫昊 毛林華 查晨浩

輸尿管軟鏡由于鏡身柔軟，主動彎曲，通過自然腔道進(jìn)入腎盂腎盞，可以同時(shí)處理腎臟與輸尿管上段結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、可重復(fù)性高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，是治療上尿路結(jié)石最常用的手術(shù)方式之一[1-3]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscope lithotripsy，F(xiàn)URL）適用于直徑＜2 cm 上尿路結(jié)石的治療，對于＞2 cm的上尿路結(jié)石往往需要采取分期手術(shù)處理[4]。近年來，隨著新型輔助碎石工具的應(yīng)用，國內(nèi)外學(xué)者不斷嘗試?yán)幂斈蚬苘涚R處理＞2 cm 的上尿路結(jié)石，雖取得不錯(cuò)的臨床療效，但還是存在手術(shù)時(shí)間長、并發(fā)癥發(fā)生率高等不足之處，仍需對該術(shù)式進(jìn)行改良[5]。為此，本研究擬行雙套管可視輸尿管鞘與普通輸尿管鞘下FURL 治療直徑＞2 cm 上尿路結(jié)石的對比研究，探討其安全性及有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年12 月江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院收治的上尿路結(jié)石患者80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）泌尿系B 超、CT 等檢查確診為直徑＞2 cm 的單側(cè)單發(fā)上尿路結(jié)石（腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石），或雙側(cè)結(jié)石但只需處理一側(cè)；（2）年齡18 歲以上；（3）無尿路感染或術(shù)前尿路感染已控制。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常；（2）嚴(yán)重心腦血管疾病、肺功能不全，無法耐受手術(shù)；（3）脊柱畸形，術(shù)中無法配合體位；（4）輸尿管重度狹窄、迂曲明顯；（5）患有嚴(yán)重精神疾病。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對照組，各40 例。本研究經(jīng)江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呒盎颊呒覍倬椴⒑炞滞?，自愿參與治療研究。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 （1）設(shè)計(jì)原理。雙套管可視輸尿管鞘（浙江浙新醫(yī)療器械有限公司）是本院具有自主知識產(chǎn)權(quán)的產(chǎn)品，其設(shè)計(jì)原理為：雙套管可視輸尿管鞘的規(guī)格為F10/12，F(xiàn)12/14，長度為400 mm（男女同型號），由內(nèi)芯、外鞘和硬鏡保護(hù)套組成，輸尿管外鞘由近端與遠(yuǎn)端組成，設(shè)計(jì)為可拆卸裝置，遠(yuǎn)端由鞘身與負(fù)壓連接接口組成，其中負(fù)壓連接接口設(shè)計(jì)為“Y”形，斜管與鞘管呈45°，用于連接負(fù)壓結(jié)石收集瓶，斜管有調(diào)節(jié)負(fù)壓的控壓孔，術(shù)中可手動調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引力大?。挥茬R保護(hù)套尾部配有特制的拉條，拉動拉條時(shí)便于輸尿管鏡退出外鞘。見圖1。（2）工作原理。①首先將雙套管可視輸尿管鞘內(nèi)芯取出，再將外鞘拆分為近端與遠(yuǎn)端，留置遠(yuǎn)端外鞘；②將輸尿管鏡套上特制硬鏡保護(hù)套，硬鏡保護(hù)套可以使輸尿管鏡頭端與軟鏡鞘無縫過渡形成一個(gè)整體；③再將帶有硬鏡保護(hù)套的輸尿管鏡置入遠(yuǎn)端外鞘中，檢查輸尿管鏡頭端、硬鏡保護(hù)套和外鞘的吻合度；④直視下置鞘，輸尿管鞘安全順利通過前列腺、膀胱、輸尿管開口及輸尿管迂曲等部位，直視下動作柔和，避免盲目暴力操作；⑤探查輸尿管，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石則停止置鞘，若輸尿管上段結(jié)石或腎盂結(jié)石能利用輸尿管鏡粉碎，則拉動拉條，退出輸尿管鏡及硬鏡保護(hù)套，置入輸尿管鏡直接粉碎，通過鞘將結(jié)石沖出；⑥如輸尿管上段結(jié)石移位至腎內(nèi)或腎內(nèi)結(jié)石硬鏡不可見，將遠(yuǎn)端負(fù)壓吸引鞘連接近端鞘，連接負(fù)壓裝置，置入一次性輸尿管軟鏡，將結(jié)石擊碎，利用負(fù)壓將結(jié)石送至結(jié)石收集瓶，手術(shù)結(jié)束，退出外鞘。

圖1 雙套管可視輸尿管鞘

1.2.2 手術(shù)方法 （1）試驗(yàn)組：實(shí)施雙套管可視輸尿管鞘下一次性輸尿管軟鏡碎石術(shù)。采取全身麻醉，麻醉成功后取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。將輸尿管鏡（8702.534 型，工作直徑為6/7.5Fr，德國Richard-wolf）套上硬鏡保護(hù)套，置入遠(yuǎn)端輸尿管外鞘，在斑馬導(dǎo)絲（萊凱醫(yī)療器械有限公司）引導(dǎo)下直視通過尿道、膀胱及輸尿管，置入過程中阻力明顯則退鏡檢查，將雙套管可視輸尿管鞘送入輸尿管腎盂連接處（輸尿管上段結(jié)石則至結(jié)石下），退出輸尿管鏡及硬鏡保護(hù)套，連接遠(yuǎn)端負(fù)壓吸引外鞘及負(fù)壓吸引裝置，置入一次性輸尿管軟鏡（廣州瑞派公司），采取鈥激光（上海瑞柯恩激光技術(shù)有限公司，直徑200 μm）碎石，設(shè)定功率0.8～1.5 J/15～20 Hz，將結(jié)石擊碎成粉末狀，較小的結(jié)石利用負(fù)壓吸出，較大的結(jié)石使用取石網(wǎng)籃（美國庫克公司）取出，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鞘直視退出，觀察輸尿管是否損傷，留置5/6F 雙J 管（萊凱醫(yī)療器械有限公司），結(jié)束手術(shù)。術(shù)后第1 天復(fù)查尿路平片，了解結(jié)石清除情況及雙J 管位置，術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查尿路平片了解結(jié)石清除情況，并視情況拔除雙J 管，術(shù)后3 個(gè)月再次復(fù)查尿路平片了解結(jié)石清除情況（結(jié)石殘留且符合手術(shù)指征行2 期手術(shù)）。（2）對照組：實(shí)施普通輸尿管鞘下一次性輸尿管軟鏡碎石術(shù)。采取全身麻醉，麻醉成功后，取截石位，先用輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道置入膀胱，檢查尿道及膀胱情況，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入患側(cè)輸尿管，檢查輸尿管情況，留置導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，順導(dǎo)絲置入10F或12F 輸尿管鞘（美國庫克公司），拔出內(nèi)鞘，置入一次性輸尿管軟鏡，尋及結(jié)石，采用鈥激光碎石，調(diào)整合適的功率（能量0.8～1.5 J，頻率15～20 Hz），將結(jié)石碎成4 mm 以下碎片，較大結(jié)石碎片應(yīng)用取石網(wǎng)籃取出，術(shù)畢留置5/6F 雙J 管，術(shù)后第1 天復(fù)查尿路平片了解結(jié)石清除情況及雙J 管位置，復(fù)查后處理同試驗(yàn)組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組置鞘成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，以及術(shù)后即刻結(jié)石清除率和1、3 個(gè)月結(jié)石清除率（根據(jù)第1 次手術(shù)后第1 天和1、3 個(gè)月尿路平片結(jié)果判定）、手術(shù)并發(fā)癥（其中術(shù)后疼痛標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Clavien-Dindo 并發(fā)癥分級系統(tǒng)，需要使用止痛藥物進(jìn)行止痛）。結(jié)石清除：尿路平片顯示腎盂、腎盞及輸尿管內(nèi)殘留結(jié)石大小不超過4 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

資料結(jié)果應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

試驗(yàn)組男19 例， 女21 例； 平均年齡（53.27±12.88）歲；結(jié)石平均CT 值（792.80±324.11）HU；側(cè)別：左側(cè)22 例，右側(cè)18 例；輸尿管上段結(jié)石4 例，腎結(jié)石36 例；平均結(jié)石長徑（2.79±0.45） cm。對照組男22 例，女18 例；平均年齡（51.15±10.85）歲；結(jié)石平均CT 值（810.15±305.74）HU；側(cè)別：左側(cè)21 例，右側(cè)19 例；輸尿管上段結(jié)石5 例，腎結(jié)石35 例；平均結(jié)石長徑（2.67±0.48）cm。兩組患者基線資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 置鞘成功率

試驗(yàn)組置鞘成功率為100%（40/40），對照組置鞘成功率為85.00%（34/40），試驗(yàn)組置鞘成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.505，P=0.034）。對照組6 例置鞘失敗的患者改為行輸尿管支架置入術(shù)，擇期行FURL。

2.3 手術(shù)相關(guān)資料

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對照組，術(shù)后即刻結(jié)石清除率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后1、3 個(gè)月結(jié)石清除率對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)資料對比

2.4 手術(shù)并發(fā)癥

兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥對比[例（%）]

3 討論

上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石與輸尿管結(jié)石，是最常見的泌尿外科疾病之一，嚴(yán)重影響著患者生命健康安全[6]。FURL 作為治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方式，在泌尿外科腔內(nèi)碎石領(lǐng)域中扮演著重要角色。近年來，隨著鈥激光功率不斷提高，以及頭端可彎曲負(fù)壓吸引輸尿管鞘、智能控壓腎內(nèi)系統(tǒng)等新型輔助碎石工具的應(yīng)用[7-9]，不少學(xué)者不斷嘗試?yán)幂斈蚬苘涚R治療＞2 cm 上尿路結(jié)石，并取得不錯(cuò)的臨床效果，具有較高的結(jié)石清除率[10]。雙套管可視輸尿管鞘是我們自主研發(fā)的新型輸尿管鞘，具備可視置鞘與負(fù)壓吸引雙重功能，本院在充分掌握雙套管可視輸尿管鞘下FURL 技術(shù)的前提下，對雙套管可視輸尿管鞘下FURL 治療＞2 cm 上尿路結(jié)石進(jìn)行研究。

1974 年，Takayasu 等[11]首次報(bào)道了輸尿管鞘，當(dāng)時(shí)的輸尿管鞘，只能放在輸尿管開口處，起到引導(dǎo)輸尿管軟鏡進(jìn)入輸尿管的作用。隨后經(jīng)過幾十年的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了含有親水涂層、能連接負(fù)壓吸引裝置、末端可彎曲、具有智能控壓等功能的各式輸尿管鞘[12]，配合輸尿管軟鏡的使用具有降低腎內(nèi)壓力、保障手術(shù)視野清晰、縮短手術(shù)時(shí)間、提高結(jié)石清除率等優(yōu)勢。然而，普通的輸尿管鞘也會帶來相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，首先，在輸尿管鞘置入的手術(shù)過程中，傳統(tǒng)方法采取輸尿管鏡檢后置鞘或X 線引導(dǎo)下置鞘[13-14]，但無論哪種方式，都無法進(jìn)行直視下操作，而置鞘成功與否的關(guān)鍵往往取決于術(shù)者的手法與經(jīng)驗(yàn)，因而，對于初學(xué)者而言，輸尿管鞘置入過程中輸尿管損傷、輸尿管撕脫、輸尿管穿孔甚至輸尿管斷裂等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生[15]。其次，在手術(shù)過程中，留置輸尿管鞘不當(dāng)也會導(dǎo)致輸尿管管壁缺血，缺血程度隨著手術(shù)時(shí)間的延長而加重，手術(shù)結(jié)束退出輸尿管，造成管壁缺血再灌注損傷，是造成遠(yuǎn)期輸尿管狹窄、閉鎖的重要因素[16]。為此，為提高置鞘成功率，減少置鞘帶來的損傷，不少學(xué)者采取輸尿管鏡直視下置鞘。蔣祥新等[17]對68 例患者采取輸尿管軟鏡鞘直視置入法鈥激光碎石術(shù)，結(jié)果顯示，68 例患者均完成手術(shù)，置鞘成功率100%，他們認(rèn)為輸尿管軟鏡鞘直視置入法鈥激光碎石術(shù)簡單、安全、有效。Karabulut 等[18]則對84 例行FURL 的患者進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對照研究，其將患者分為兩組，一組行直視下置入輸尿管鞘，另外一組行導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鞘置入，隨訪時(shí)間為1 個(gè)月，結(jié)果顯示，直視下置鞘組置鞘時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于導(dǎo)絲引導(dǎo)下置鞘組，他們認(rèn)為直視下置鞘相比于導(dǎo)絲引導(dǎo)下置鞘更加安全。我們則在普通輸尿管鞘的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出雙套管可視輸尿管鞘，巧妙利用了特制的輸尿管鏡保護(hù)套解決了輸尿管鏡與軟鏡鞘直徑大小不匹配的問題，硬鏡保護(hù)套能使輸尿管鏡與輸尿管鞘緊密貼合，操作過程不易滑脫，更有利于直視下置鞘。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組比對照組置鞘成功率更高，研究結(jié)果與Aghamir 等[19]報(bào)道一致。原因?yàn)?，通過輸尿管鏡直視下置鞘，鞘身可以安全順利通過輸尿管迂曲、狹窄等部位，到達(dá)預(yù)定的部位，相比普通輸尿管鞘而言，避免了盲目置鞘，故能降低置鞘風(fēng)險(xiǎn)，提高置鞘成功率。

大直徑上尿路結(jié)石是泌尿系結(jié)石領(lǐng)域中的研究重點(diǎn)、難點(diǎn)。FURL 在治療直徑＞2 cm 上尿路結(jié)石過程中，碎石難度增加，手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中病菌與毒素吸收入血，容易引起膿毒血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染性休克[20]。我們研發(fā)出的雙套管可視輸尿管鞘則能有效控制腎內(nèi)壓力，減少毒素吸收，在設(shè)計(jì)上該裝置具備負(fù)壓吸引功能，遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)為“Y”形，能進(jìn)行自由拆卸，通過斜管連接負(fù)壓吸引裝置，通過負(fù)壓吸引，降低腎內(nèi)壓力，使手術(shù)視野更加清晰，縮短手術(shù)時(shí)間，保障手術(shù)安全。本次研究中，結(jié)果符合預(yù)期，相比普通輸尿管鞘，雙套管可視輸尿管鞘在處理＞2 cm 上尿路結(jié)石上具有更短的手術(shù)時(shí)間，更高的即刻結(jié)石清除率、不增加手術(shù)并發(fā)癥的優(yōu)勢。在手術(shù)過程中，通過負(fù)壓吸引，能有效降低腎內(nèi)壓力，術(shù)者還可以配合輸尿管軟鏡反復(fù)進(jìn)出輸尿管鞘，將結(jié)石碎片有效吸入收集瓶，避免產(chǎn)生“暴風(fēng)雪”現(xiàn)象，同時(shí)也可將腎內(nèi)膿苔、出血等吸出，不僅保證了手術(shù)視野，而且減少了患者術(shù)后排石帶來的痛苦，具有較高安全性[21]。

我們綜合相關(guān)文獻(xiàn)及總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，有以下幾點(diǎn)建議能提高雙套管可視輸尿管鞘下FURL 手術(shù)成功率：（1）置鞘前，需仔細(xì)檢查輸尿管鏡、硬鏡保護(hù)套、輸尿管外鞘之間的貼合度，防止置鞘時(shí)輸尿管鏡與外鞘滑脫，導(dǎo)致置鞘失?。唬?）置鞘過程中，直視過程中如若未發(fā)現(xiàn)輸尿管扭曲狹窄，仍存在置鞘困難，有可能出現(xiàn)輸尿管痙攣，切忌盲目暴力置鞘；（3）術(shù)中可通過斜管控制負(fù)壓吸力大小，避免吸力不足或吸力過大，影響手術(shù)視野。

綜上所述，相比普通輸尿管鞘，雙套管可視輸尿管鞘下FURL 治療＞2 cm 上尿路結(jié)石具有更高的置鞘成功率，并且術(shù)后即刻結(jié)石清除率更高，手術(shù)時(shí)間更短，安全性較高。