劉永存 侯書恒 苑士利 李鳳燕

(1.河北省石家莊市中醫(yī)院外科,河北 石家莊 050051;2.河北省石家莊市中醫(yī)院急診科,河北 石家莊 050051)

我國泌尿系結(jié)石整體發(fā)病率為1%～5%,且近年來有升高趨勢,是世界范圍內(nèi)三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一[1]。腎結(jié)石形成的原因非常復(fù)雜,因此其治療方案和預(yù)防措施比較多元化。輸尿管軟鏡以其微創(chuàng)、安全和有效的特點(diǎn),近年來在臨床上廣泛用于泌尿系結(jié)石的治療[2-3]。但輸尿管軟鏡碎石術(shù)后常規(guī)留置輸尿管支架管,導(dǎo)致80%以上的患者出現(xiàn)輸尿管支架相關(guān)癥狀,表現(xiàn)為尿急、尿頻、腰痛、下腹痛、血尿等癥狀,影響患者工作生活及身心健康[4]。目前,臨床治療輸尿管支架相關(guān)癥狀主要以α1受體阻滯劑、抗膽堿藥物、β3腎上腺素受體激動(dòng)劑為主,米拉貝隆為選擇性β3腎上腺素受體激動(dòng)劑,可以改善輸尿管支架留置期間的癥狀,降低不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,泌尿系結(jié)石發(fā)病的主要病機(jī)是濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,砂石阻絡(luò),治療以清熱利濕、通淋排石為原則[6]。本研究采用保腎排石膏聯(lián)合米拉貝隆治療輸尿管軟鏡碎石術(shù)后患者52例,并與米拉貝隆治療58例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年5月至2022年5月石家莊市中醫(yī)院外科住院的下焦?jié)駸嵝湍I結(jié)石患者110例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組52例,男32例,女20例;年齡24～70歲,平均(46.27±11.16)歲;病程2～4周,平均(3.25±0.55)周;結(jié)石直徑0.94～2.00 cm,平均(1.52±0.25)cm。對照組58例,男36例,女22例;年齡22～68歲,平均(45.21±11.32)歲;病程2～4周,平均(3.31±0.56)周;結(jié)石直徑0.96～2.00 cm,平均(1.61±0.23)cm。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷:參照《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》[7]診斷為腎結(jié)石且符合輸尿管軟鏡碎石術(shù)的適應(yīng)證。①經(jīng)泌尿系彩超或CT診斷為腎結(jié)石;②腎結(jié)石直徑≤2 cm;③體外沖擊波碎石失敗的腎結(jié)石。凡具備①②項(xiàng)或兼③項(xiàng)即可診斷。中醫(yī)辨證:參照《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》[8]辨證為下焦?jié)駸嵝湍I結(jié)石。①腰腹絞痛難忍,累及下腹部及外陰;②小便短數(shù),灼熱刺痛,尿黃或尿中帶血;③身熱、口苦、嘔惡或有大便秘結(jié);④舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。凡具備①②項(xiàng)及③④項(xiàng)中的任意一項(xiàng)即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),均行輸尿管軟鏡碎石術(shù)并留置輸尿管支架管;年齡>18歲,≤70歲;患者就診前未接受除體外沖擊波碎石之外的其他治療;生命體征平穩(wěn),心、腦、肺、腎無嚴(yán)重障礙;圍手術(shù)期未服用影響腎功能的藥物;診療過程中所有病例資料完整;患者知情同意,并簽署同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者;合并危及生命的疾病,如嚴(yán)重的心腦血管疾病及肝腎損傷等;妊娠期、哺乳期患者;嚴(yán)重凝血功能障礙者;嚴(yán)重尿路感染、輸尿管畸形者。

1.2.4 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) 未按規(guī)定治療,無法判斷療效者;資料不全,影響療效或安全性判斷者;治療過程中發(fā)生意外事件而不能堅(jiān)持治療者;治療過程中不配合治療者。

1.3 治療方法 2組均予輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù),具體操作:全身靜脈麻醉,采取截石位,奧林巴斯輸尿管硬鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下探查輸尿管直達(dá)結(jié)石處,留置超滑導(dǎo)絲后撤出輸尿管硬鏡,沿導(dǎo)絲置入輸尿管導(dǎo)引鞘,沿導(dǎo)引鞘置入輸尿管軟鏡,找到結(jié)石后,沿軟鏡置入鈥激光光纖,碎石能量20 W,將結(jié)石擊碎后留置6F輸尿管支架管,術(shù)后2～4周拔出輸尿管支架管。術(shù)后予抗感染、運(yùn)動(dòng)、多飲水等常規(guī)處理。

1.3.1 對照組 予米拉貝隆緩釋片[安斯泰來制藥(中國)有限公司,國藥準(zhǔn)字J20180019]50 mg,每日1次口服。于術(shù)后第1天開始服用至拔出輸尿管支架管。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加保腎排石膏口服。藥物組成:金錢草 30 g,海金沙 20 g,雞內(nèi)金12 g,石韋15 g,滑石15 g,萹蓄15 g,車前子15 g,燈心草9 g,敗醬草10 g,當(dāng)歸12 g,白芍12 g,熟地黃10 g,延胡索10 g,炙甘草6 g。將以上藥物在水中完全浸泡12 h后煎煮、濃縮、收膏,待冷卻后真空袋密封儲(chǔ)存,每袋30 g,每次1袋,每日2次口服至拔出輸尿管支架管。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 輸尿管支架癥狀問卷(USSQ) 該問卷包括泌尿系統(tǒng)癥狀、疼痛、健康狀況、工作表現(xiàn)、性生活、附加問題6個(gè)維度,總分26～170分,評(píng)分越高則癥狀越重[9]。于拔管前一天填寫問卷。

1.4.2 輸尿管支架相關(guān)癥狀發(fā)生率 包括尿頻、尿急、尿痛、腰痛、膀胱區(qū)疼痛、肉眼血尿、發(fā)熱或伴寒戰(zhàn)。

1.4.3 世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)評(píng)分 分為生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域,總分100分,分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好[10]。分別于術(shù)前及拔出輸尿管支架管前一天評(píng)估。

1.4.4 血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、胱抑素C(Cys-C)、β2-微球蛋白(β2-MG)水平 分別于術(shù)后第1天及術(shù)后第28天檢測2組患者血清NGAL、Cys-C、β2-MG水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:結(jié)石排出,或收集到結(jié)石,復(fù)查泌尿系彩超或CT示結(jié)石消失,腎積水部分減輕或消失;好轉(zhuǎn):有部分結(jié)石排出,或無結(jié)石排出但泌尿系彩超或CT顯示結(jié)石體積明顯縮小,或治療后患側(cè)腎積水減輕或消失;無效:結(jié)石位置較前無變化,或結(jié)石導(dǎo)致的梗阻存在甚至加重,腎功能進(jìn)一步受損[11]。

2 結(jié)果

2.1 2組USSQ評(píng)分比較 治療組USSQ各維度評(píng)分均低于對照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組USSQ評(píng)分比較 分,

2.2 2組輸尿管支架相關(guān)癥狀發(fā)生率比較 治療組輸尿管支架相關(guān)癥狀尿頻、尿急、尿痛、腰痛、膀胱區(qū)疼痛、肉眼血尿發(fā)生率均低于對照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組發(fā)熱或伴寒戰(zhàn)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組輸尿管支架相關(guān)癥狀發(fā)生率比較 例(%)

2.3 2組WHOQOL-BREF評(píng)分比較 拔管前一天,2組WHOQOL-BREF評(píng)分均較本組術(shù)前降低(P<0.05),但治療組高于對照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組WHOQOL-BREF評(píng)分比較 分,

2.4 2組血清NGAL、Cys-C、β2-MG水平比較 術(shù)后第28天,2組血清NGAL、Cys-C、β2-MG水平均較本組術(shù)后第1天降低(P<0.05),且治療組均低于對照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組血清NGAL、Cys-C、β2-MG水平比較

2.5 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.3%(48/52),對照組總有效率79.3%(46/58),2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組高于對照組。見表5。

表5 2組臨床療效比較 例

3 討論

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是目前治療腎結(jié)石多種方法中創(chuàng)傷小、碎石效果比較好的方法,但是存在術(shù)后殘存小結(jié)石、需繼續(xù)碎石、尿頻、尿急、尿痛等問題[12-13]。留置輸尿管支架管可以預(yù)防術(shù)后輸尿管狹窄,降低感染率,內(nèi)引流腎積水減輕腎損傷,協(xié)助殘石排出等。輸尿管支架相關(guān)癥狀主要是由于支架管尾端刺激膀胱三角區(qū)黏膜而導(dǎo)致的尿頻、尿急、尿痛、間斷血尿、膀胱內(nèi)壓增高,尿液可沿支架管反流導(dǎo)致腎內(nèi)壓升高而腰腹痛[14-15]。對于上述問題,臨床主要以藥物治療為主。有研究表明,激活輸尿管遠(yuǎn)端組織中的β受體,可使輸尿管遠(yuǎn)端擴(kuò)張[16-17]。米拉貝隆作為新型β3腎上腺素受體激動(dòng)劑,既可激活逼尿肌中β受體緩解尿頻、尿急,舒張平滑肌改善膀胱刺激癥狀,又能激活遠(yuǎn)端輸尿管平滑肌β受體使輸尿管擴(kuò)張而促進(jìn)結(jié)石的排出。臨床大量研究表明,腎結(jié)石圍手術(shù)期患者聯(lián)合中藥治療可以促進(jìn)結(jié)石排出,改善血尿,緩解腎絞痛,恢復(fù)腎功能,減輕術(shù)后并發(fā)癥,且可降低結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[18]。

根據(jù)腎結(jié)石的癥狀,可將其歸屬于石淋、血淋、腰痛等范疇,在病因病機(jī)方面,《金匱要略》責(zé)之“熱在下焦”,指出“熱在下焦者則尿血,亦令淋秘不通”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎結(jié)石的形成與腎虛、濕熱、瘀滯等因素有關(guān),其中以濕熱最為常見。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,煎熬尿液,日積月累,尿濁雜質(zhì)結(jié)為砂石。故以清熱利濕、通淋排石、補(bǔ)益腎氣為治則。本研究所用保腎排石膏方中以金錢草為君藥,清熱利濕,通淋排石,同時(shí)通淋排石藥多為寒涼之藥,用之必傷陽氣,而金錢草藥性較平,可作為治療泌尿系結(jié)石的常用藥;萹蓄、車前子、石韋、海金沙、燈心草、敗醬草、雞內(nèi)金為臣藥,助君藥清利下焦?jié)駸嵋酝芘攀?清熱解毒,化堅(jiān)消食;當(dāng)歸、白芍、熟地黃、延胡索為佐藥,補(bǔ)益腎氣,養(yǎng)血活血,解痙止痛;炙甘草調(diào)和諸藥,為使藥。同時(shí)本方為濃縮制劑,相對于湯劑,它免除了煎煮,有效成分含量高,藥力比較和緩,而且容易攜帶,容易保存。本研究顯示,治療組USSQ各維度評(píng)分及輸尿管支架相關(guān)癥狀尿頻、尿急、尿痛、腰痛、膀胱區(qū)疼痛、肉眼血尿發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05),總有效率和WHOQOL-BREF評(píng)分高于對照組(P<0.05)。

血清標(biāo)志物NGAL、Cys-C、β2-MG對腎臟損傷性疾病的診斷具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[19],尤其是NGAL為早期診斷腎損傷的新型生物學(xué)標(biāo)志物,具有早期、快速、特異性高、敏感性高、受其他因素影響少的優(yōu)點(diǎn)[20-21]。術(shù)后留置輸尿管支架管雖可起到內(nèi)引流的作用,但因其異物效應(yīng)可引起腎感染及免疫應(yīng)答,進(jìn)而損傷腎功能。血清NGAL、Cys-C、β2-MG水平高低可評(píng)價(jià)碎石術(shù)留置輸尿管支架管后腎功能損傷情況。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后第28天治療組NGAL、Cys-C、β2-MG水平均低于對照組(P<0.05)。表明保腎排石膏聯(lián)合米拉貝隆可減輕留置輸尿管支架所致的腎損傷?，F(xiàn)代藥理研究顯示,金錢草可通過調(diào)節(jié)炎癥及黏膜相關(guān)通路、尿鈣相關(guān)通路治療泌尿系結(jié)石,保護(hù)腎功能[22]。

綜上可見,保腎排石膏聯(lián)合米拉貝隆可有效加速腎結(jié)石患者輸尿管軟鏡碎石術(shù)后碎石排出,降低術(shù)后輸尿管支架相關(guān)癥狀發(fā)生率,保護(hù)腎功能,改善患者生活質(zhì)量,療效顯著。