萬(wàn)冰蕊 任夢(mèng)凡 史文科

中國(guó)已經(jīng)成為“癌癥大國(guó)”。其中，結(jié)直腸癌的新發(fā)病例達(dá)到29 萬(wàn)，其中近50%為直腸癌患者［1］。一項(xiàng)針對(duì)高齡結(jié)直腸癌患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者約占12.6%［2］。同時(shí)，老年患者與中年患者相比，進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的疾病特異性5 年生存期（DSS）相當(dāng)［3］。老年患者對(duì)疾病認(rèn)知程度及記憶理解能力不足，增加患者手術(shù)延期、術(shù)后康復(fù)效果不佳風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前預(yù)康復(fù)曾在《中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021 版）》［4］中多次強(qiáng)調(diào)，是對(duì)擇期手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行的一系列旨在改善生理與心理狀態(tài)的護(hù)理措施。為此，本院以腹腔鏡直腸癌根治術(shù)為目標(biāo)，擬將以營(yíng)養(yǎng)、認(rèn)知功能、心理多個(gè)維度進(jìn)行術(shù)前預(yù)康復(fù)護(hù)理，旨在促進(jìn)術(shù)后康復(fù)效果的提升，為臨床護(hù)理干預(yù)提供新的思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料便利抽樣法選取2021 年2 月～2022 年3 月本院接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的老年患者98 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)直腸鏡、直腸腔內(nèi)超聲等影像學(xué)檢查、病理活檢等確診為直腸癌患者；②病灶距離肛門(mén)5 cm 以下；③年齡60-80 歲；④表達(dá)、理解能力正常；⑤擇期進(jìn)行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移或伴有其他部位腫瘤者；②凝血功能異常；③合并嚴(yán)重貧血、免疫功能異常等嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)的疾病患者；④麻醉藥物過(guò)敏者；⑤伴發(fā)完全腸梗阻患者；⑥術(shù)前干預(yù)時(shí)間＜7 d 者。利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組、多維組，各49 例。本研究?jī)H本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并同意開(kāi)展本項(xiàng)研究，納入患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。常規(guī)組男31 例、女18 例，年齡65-76 歲，平均（72.73±8.42）歲，TNM分期分別為I 期7 例、II 期28 例、III 期14 例；多維組男28例、女21 例，年齡65-77 歲，平均（71.64±8.13）歲，TNM 分期分別為I 期10 例、II 期24 例、III 期15 例；兩組患者性別、年齡、TNM 分期比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并通過(guò)（HB20201224A）。

1.2 方法兩組患者均采用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)中采用全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)、經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡下局部切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行飲食指導(dǎo)，造瘺口感染預(yù)防、定期復(fù)查等。（1）常規(guī)組：采用常規(guī)術(shù)前干預(yù)。患者入院后對(duì)直腸癌病因、術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后康復(fù)效果等相關(guān)知識(shí)加以介紹。并進(jìn)行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、常規(guī)認(rèn)知功能評(píng)估及常規(guī)心理評(píng)估與心理疏導(dǎo)。（2）多維組：采用術(shù)前多維度預(yù)康復(fù)護(hù)理模式：①營(yíng)養(yǎng)維度：入院第1天，發(fā)放營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)手冊(cè)，由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)需求，設(shè)定蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物比例，并將一日三餐改為一日五餐。鼻飼患者采用配置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液方式進(jìn)行干預(yù)，采用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉配置，干預(yù)時(shí)間至術(shù)前3 天；術(shù)前3天，給予患者少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 天進(jìn)行流質(zhì)飲食。手術(shù)當(dāng)日，不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前10 h飲用12.5%碳水化合物飲品800 ml，術(shù)后6 h 禁食，術(shù)前2 h 飲水≤400 ml。②認(rèn)知維度：患者入院第1、2 天，分別采用MMSE 和MoCA 進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，共測(cè)試2 次，基于術(shù)后認(rèn)知功能障礙以記憶損害、記憶缺失、判斷及語(yǔ)言概括能力異常為主，本研究?jī)H對(duì)與此相關(guān)的兩個(gè)量表的維度加以干預(yù)。入院第3 天開(kāi)始，為患者發(fā)放記憶筆記本，指導(dǎo)患者記錄在院的日常內(nèi)容，每日的健康宣教內(nèi)容，每日飲食種類(lèi)、營(yíng)養(yǎng)支持方式、用藥時(shí)間，直腸癌手術(shù)注意事項(xiàng)等，在床頭柜上張貼“請(qǐng)拿起筆記本并記錄”，訓(xùn)練患者拿起并隨身攜帶筆記本。

1.3 觀察指標(biāo)（1）腸道功能。通過(guò)調(diào)取兩組患者護(hù)理記錄，收集患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間。（2）認(rèn)知功能。于入院時(shí)、術(shù)后3 天進(jìn)行MMSE量表及MoCA 量表評(píng)價(jià)。其中，MMSE 量表包含語(yǔ)言、定向力、計(jì)算、記憶等多個(gè)方面?？偡?-30 分，當(dāng)MMSE 評(píng)分≥24 分時(shí)無(wú)認(rèn)知障礙。MoCA 量表由視覺(jué)空間、執(zhí)行能力等9 個(gè)維度構(gòu)成，總分0-30 分，當(dāng)評(píng)分≥26 分視為無(wú)認(rèn)知障礙，兩個(gè)量表評(píng)分均結(jié)合患者的文化程度進(jìn)行偏差糾正。（3）術(shù)后并發(fā)癥情況。采集兩組患者術(shù)后3 天內(nèi)發(fā)生譫妄、術(shù)后認(rèn)知功能障礙、應(yīng)激性潰瘍及切口感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS26.0 軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（x ± s）表示，組間對(duì)比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)比進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間對(duì)比行χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腸道功能比較見(jiàn)表1。

表1 兩組腸道功能比較（h，±s）

表1 兩組腸道功能比較（h，±s）

注：與常規(guī)組比較，*P＜0.05。

組別常規(guī)組多維組首次排便時(shí)間49.72±3.78 43.79±3.62*例數(shù)49 49腸鳴音恢復(fù)時(shí)間39.73±2.42 31.64±2.13*首次排氣時(shí)間45.94±3.59 37.76±2.82*

2.2 兩組護(hù)理前后認(rèn)知功能比較見(jiàn)表2。

表2 兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)組相同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別常規(guī)組多維組例數(shù)49 49 MMSE 量表MoCA 量表術(shù)后3 天25.57±2.52*26.86±2.18*#入院時(shí)25.47±2.74 25.63±2.86術(shù)后3 天23.65±1.49*24.39±1.27*#入院時(shí)28.21±2.79 28.16±2.65

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況［例（%）］

3 討 論

目前，術(shù)前預(yù)康復(fù)既往主要以營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)及心理干預(yù)為主［5］。調(diào)查顯示，老年腫瘤術(shù)后后3 天發(fā)生認(rèn)知障礙比例為15.4%～42.3%［6］。術(shù)后認(rèn)知功能障礙不僅會(huì)對(duì)老年患者產(chǎn)生影響，也會(huì)造成社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，甚至降低患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)的執(zhí)行性。當(dāng)術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生后，會(huì)對(duì)部分老年患者產(chǎn)生持續(xù)性的認(rèn)知損傷，需要進(jìn)行認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練［7］。本研究在現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理干預(yù)基礎(chǔ)上建立了更為規(guī)范的術(shù)前多維度預(yù)康復(fù)護(hù)理模式，并將認(rèn)知功能預(yù)康復(fù)引入其中，為老年腹腔鏡直腸癌患者術(shù)后康復(fù)提供新的方向。

本研究結(jié)果顯示，多維組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均較常規(guī)組有所縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，增加詳細(xì)的飲食指導(dǎo)，將烏梅、楊梅等食材作為膳食指導(dǎo)方案，能夠?qū)ξ改c道產(chǎn)生保護(hù)作用，增強(qiáng)食欲及消化能力。為經(jīng)口、鼻飼及靜脈營(yíng)養(yǎng)患者提供更具個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，為縮短術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間奠定基礎(chǔ)。多維組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)組（P＜0.05）。研究顯示，圍術(shù)期多模式康復(fù)計(jì)劃有助于促使舒適度提升，且不會(huì)增加并發(fā)癥［8］?？梢?jiàn)，通過(guò)術(shù)前多維度預(yù)康復(fù)有助于降低腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，術(shù)前多維度預(yù)康復(fù)用于老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者，能夠促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、避免術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后情緒異常程度，減少術(shù)后譫妄及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)，基于術(shù)前認(rèn)知預(yù)康復(fù)尚未形成理論規(guī)范，仍需進(jìn)一步研究。