寧曉紅，閆 靜，王友培

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1老年醫(yī)學(xué)科 2緩和醫(yī)學(xué)中心，北京 100730 3南寧市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，南寧 530022 4青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，山東青島 266109

緩和醫(yī)療面對(duì)的是因嚴(yán)重疾患而遭受痛苦的患者及其家屬，尤其是接近生命末期的患者，不僅應(yīng)關(guān)注其癥狀的控制需求，也應(yīng)關(guān)注其心理、靈性和社會(huì)層面的需求[1-2]。緩和醫(yī)療的實(shí)施途徑包括門診服務(wù)、病房服務(wù)、會(huì)診服務(wù)和社區(qū)服務(wù)[3-4]。北京協(xié)和醫(yī)院從2012年開始推廣緩和醫(yī)療的理念并進(jìn)行實(shí)踐。門診服務(wù)始于老年醫(yī)學(xué)科門診，2016至2019年共接診2500多例次有緩和醫(yī)療需求的患者。病房服務(wù)主要在老年醫(yī)學(xué)科、腫瘤內(nèi)科、國際醫(yī)療部內(nèi)科、婦產(chǎn)科等緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)核心成員所在的科室，運(yùn)用緩和醫(yī)療的理念處理和服務(wù)重病和末期的患者及其家屬。院內(nèi)會(huì)診始于2014年，在與患者的溝通中，協(xié)助患方解決困難并作出決策，包括難治癥狀的控制，患者心理、靈性照顧等。同時(shí)通過教學(xué)、講座、培訓(xùn)、宣傳等，不斷將緩和醫(yī)療的理念輻射影響到全院醫(yī)務(wù)人員、院外醫(yī)務(wù)人員及社會(huì)大眾[5]。研究表明緩和醫(yī)療不僅能夠改善終末期患者的痛苦癥狀，提高其生存質(zhì)量，而且能夠提高患者及家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理的滿意度，降低終末期患者的醫(yī)療費(fèi)用[6-9]。本研究希望通過對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院實(shí)施緩和醫(yī)療前后死亡情況的比較，觀察在我國綜合醫(yī)院實(shí)施緩和醫(yī)療實(shí)踐帶來的改變。

資料和方法

資料來源本研究為回顧性研究，資料來源于北京協(xié)和醫(yī)院2013年(384例)及2019年(244例)全年住院死亡病例。

數(shù)據(jù)收集通過北京協(xié)和醫(yī)院電子病案系統(tǒng)收集患者的性別、年齡、民族、入院科別、死亡科別、死亡診斷等一般臨床資料，通過在院期間醫(yī)囑單、病程記錄、會(huì)診記錄、與患方溝通談話記錄及護(hù)理記錄單等收集患者臨終前48 h內(nèi)診治細(xì)節(jié)，包括：是否使用血管活性藥物、接受心肺復(fù)蘇、氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣、侵入性操作等有創(chuàng)搶救措施。同時(shí)，收集患者在住院期間是否接觸到緩和醫(yī)療及人文關(guān)懷照顧等。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(倫理審查編號(hào)：K22C2689)，所有患者均豁免知情同意。

醫(yī)療服務(wù)描述根據(jù)患者所接受診療的內(nèi)容，依次對(duì)血管活性藥物的使用、侵入性干預(yù)、有創(chuàng)搶救措施、提及或?qū)嵤┚徍歪t(yī)療的臨床科室進(jìn)行定義，同時(shí)，詳細(xì)描述如何識(shí)別患者接觸到緩和醫(yī)療或者得到人文關(guān)懷照顧，以便在文中概括描述醫(yī)療服務(wù)。

血管活性藥物的使用：患者死亡前48 h內(nèi)至少使用到以下藥物的1種：鹽酸多巴胺注射液、重酒石酸去甲腎上腺素注射液、鹽酸腎上腺素注射液、鹽酸異丙腎上腺素注射液、酚妥拉明注射液和鹽酸多巴酚丁胺注射液。

侵入性干預(yù)：患者死亡前48 h內(nèi)接受手術(shù)、心臟導(dǎo)管、內(nèi)鏡、胃管、尿管、深靜脈穿刺置管。

有創(chuàng)搶救措施：死亡前48 h內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇、氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣的實(shí)施。

提及或?qū)嵤┚徍歪t(yī)療的臨床科室：接觸到緩和醫(yī)療患者所在科室。

識(shí)別患者接觸到緩和醫(yī)療或者得到人文關(guān)懷照顧的方式：詳細(xì)閱讀患者的病程記錄及會(huì)診記錄，當(dāng)病程中出現(xiàn)“姑息治療、安寧療護(hù)、緩和醫(yī)療”或外請(qǐng)緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)診，則視為患者接觸到了緩和醫(yī)療，同樣，當(dāng)病程中出現(xiàn)“人文關(guān)懷”，則該例視為患者得到了人文關(guān)懷照顧，具體實(shí)施方式及內(nèi)容尚未進(jìn)行描述。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS l6.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)判斷資料是否為正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料2013年住院總死亡384例，其中，男228例、女156例，男女比例1.46∶1，年齡67.0(53.3，77.0)歲，住院時(shí)間15.5(6.0，34.0)d，腫瘤性疾病死亡174例(45.3%)。2019年住院總死亡244例，其中，男135例、女109例，男女比例1.24∶1，年齡67.0(58.0，78.0)歲，住院時(shí)間15.0(6.0，28.0)d，腫瘤性疾病死亡112例(45.9%)。2013和2019年死亡患者性別、年齡、住院時(shí)間、死亡診斷等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與2013年相比，2019年死亡患者中少數(shù)民族患者顯著增多(P=0.025)。

科室分布情況2013年死亡病例占比最高的4個(gè)科室分別是重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、呼吸內(nèi)科和國際醫(yī)療部，累積構(gòu)成比67.7%；2019年死亡病例占比最高的4個(gè)科室分別是重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、國際醫(yī)療部和急診科，累積構(gòu)成比62.7%。2013年重癥醫(yī)學(xué)科的死亡人數(shù)顯著多于2019年(P<0.001)，而國際醫(yī)療部及老年醫(yī)學(xué)科死亡人數(shù)較2019年顯著下降(P=0.027，P=0.012)。(表1)。

表1 2013與2019年死亡患者科室分布情況比較[n(%)]

患者死亡前接觸到緩和醫(yī)療情況2019年死亡患者接觸到緩和醫(yī)療和得到人文關(guān)懷的比例分別為25.0%(61/244)和15.2%(37/244)，均明顯高于2013年的3.4%(13/384)(χ2=67.055，P<0.001)和2.1%(8/384)(χ2=38.376，P<0.001)；2013年全院32個(gè)科室中，有7個(gè)(21.9%)提及或開展緩和醫(yī)療，2019年上升至14個(gè)科室(43.8%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.473，P=0.062)(表2)。

表2 2013與2019年患者死亡前接觸到緩和醫(yī)療的科室分布情況[n(%)]

臨終前診療細(xì)節(jié)與2013年相比，2019年死亡患者離世前使用血管活性藥物(P=0.006)、實(shí)施心肺復(fù)蘇(P=0.002)、接受氣管插管(P=0.002)、有創(chuàng)機(jī)械通氣(P<0.001)和侵入性操作(P<0.001)的患者比例明顯減少(表3)。

表3 2013與2019年死亡患者臨終前診療細(xì)節(jié)的比較[n(%)]

討 論

近年來，以追求善終、實(shí)現(xiàn)生死兩相安為目的的緩和醫(yī)療理念在社會(huì)上逐漸得到認(rèn)可和推廣，越來越多的人傾向于接受有尊嚴(yán)的離世，而不是毫無意義地延長患者的生命和痛苦。2021年發(fā)布的《2021年全球死亡質(zhì)量專家評(píng)估的跨國比較》報(bào)告中，我國死亡質(zhì)量排名雖然從2015年的第71位提升到第53位，但我國的緩和醫(yī)療與世界先進(jìn)水平相比仍存在較大差距[10]。北京協(xié)和醫(yī)院自2012年末開始逐步推廣緩和的理念并進(jìn)行臨床實(shí)踐，本研究分析了北京協(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)療開展以來對(duì)全院住院末期患者死亡狀況的影響。

本研究2013和2019年住院死亡患者中男性比例高于女性，分別為1.46∶1和1.24∶1，與石寶星[11]和肖旋[12]的報(bào)道一致。2013和2019年死亡患者的死亡原因中非腫瘤性疾病所占比例高于腫瘤性疾病，分別為1.21∶1和1.18∶1，與國內(nèi)以往報(bào)道[11-13]類似。

本研究顯示2013及2019年前4位高死亡病例科室一致，分別是重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、呼吸內(nèi)科和國際醫(yī)療部，累積構(gòu)成比分別為67.7%和62.7%。國內(nèi)肖旋[12]對(duì)1912例住院死亡患者的研究顯示，前5位高死亡病例的科室分別是重癥醫(yī)學(xué)科、心血管外科、呼吸內(nèi)科、腫瘤科和急診科，累積構(gòu)成比是64.3%，與本研究稍有不同，推測(cè)其原因除地域差異外可能與不同醫(yī)院科室設(shè)置及收治患者情況不盡相同有關(guān)。重癥醫(yī)學(xué)科作為醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)與救治危重癥患者的重要場(chǎng)所，其死亡構(gòu)成比和死亡率都遠(yuǎn)高于普通病房[12，14]。本研究急診科是急診病房和急診ICU的統(tǒng)稱。急診ICU就診患者多為多器官衰竭、呼吸系統(tǒng)疾病、膿毒癥以及慢性疾病急性發(fā)作者，病情危重且變化快，較其他科室患者病死率高[15]。韓旭等[16]對(duì)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診ICU 2017年全年收治患者的分析顯示，入院3 d死亡病例占23.3%。Aslaner等[15]研究顯示，相比于其他重癥監(jiān)護(hù)室，急診ICU收治的患者年齡較大，且因慢性疾病恢復(fù)的可能性更低，因此，急診ICU往往成為緩和醫(yī)療服務(wù)的主要場(chǎng)所，提示改善死亡品質(zhì)需要從重癥醫(yī)學(xué)科和急診科入手。

本研究與2013年相比，2019年主動(dòng)提及或開展緩和醫(yī)療的科室由7個(gè)增長至14個(gè)，從科室分布看，緩和醫(yī)療的開展由內(nèi)科擴(kuò)展到了外科。2013和2019年，在臨終前接觸到緩和醫(yī)療的病例比例分別是3.4%(13/384)和25.0%(61/244)，得到人文關(guān)懷的比例分別是2.1%(8/384)和15.2%(37/244)，均有顯著增長。一方面是因?yàn)楸本﹨f(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)病房及門診的服務(wù)模式逐步得到完善，并于2014年開始全院會(huì)診服務(wù)模式，同時(shí)通過系統(tǒng)、專業(yè)的教學(xué)、講座、培訓(xùn)、宣傳等方式不斷影響著全院醫(yī)務(wù)人員[5]；另一方面，人們關(guān)于死亡的觀念也在逐漸轉(zhuǎn)變。2022年深圳市七屆人大常委會(huì)第十次會(huì)議表決通過了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》修訂稿，在臨終決定權(quán)上做出了重大突破：明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者生前預(yù)囑的要求，收到患者或者其近親屬提供具備規(guī)定條件的生前預(yù)囑后，在患者不可治愈的傷病末期或者臨終時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療救治措施應(yīng)當(dāng)尊重患者生前預(yù)囑的意思，這是一個(gè)在有較好民意基礎(chǔ)上的立法。

此外，本研究顯示與2013年相比，2019年住院死亡患者在臨終前選擇使用血管活性藥物、實(shí)施心肺復(fù)蘇、接受氣管插管、接受機(jī)械通氣和接受侵入性干預(yù)措施的比例均顯著下降。這種改變主要考慮與以下因素相關(guān)：(1)緩和醫(yī)療理念推廣和臨床實(shí)踐的開展：北京協(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)療的發(fā)展是從教育入手，從2014年開始，北京協(xié)和醫(yī)院針對(duì)研究生開設(shè)了舒緩醫(yī)學(xué)選修課程，2019年，該課程成為臨床?？拼T士的必修課。針對(duì)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員，北京協(xié)和醫(yī)院搭建了不同的學(xué)習(xí)平臺(tái)，包括中英聯(lián)合培訓(xùn)、院內(nèi)自主學(xué)習(xí)平臺(tái)、青年踐行者計(jì)劃和緩和醫(yī)療會(huì)診群等，不斷提升他們的緩和醫(yī)療理念，并促進(jìn)緩和醫(yī)療的臨床實(shí)踐[5]。在這樣教育培訓(xùn)的影響下，與2013年相比，2019年有更多的瀕死患者接觸到了緩和醫(yī)療。巴西的一項(xiàng)研究認(rèn)為，心肺復(fù)蘇是重癥監(jiān)護(hù)病房最常見的高級(jí)生命支持限制，其次是血管活性藥物和透析[17]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，無論在普通病房還是在重癥監(jiān)護(hù)病房，無論是針對(duì)腫瘤末期患者還是非腫瘤末期患者，緩和醫(yī)療的介入使得更多的患者選擇了不施行心肺復(fù)蘇術(shù)，非重癥監(jiān)護(hù)室的患者更多選擇不轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室[18-24]。這也意味著更多的終末期患者不選擇氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣。Golob等[25]對(duì)新型冠狀病毒感染所致死亡患者緩和醫(yī)療會(huì)診的流行率及其與臨終關(guān)懷的關(guān)系研究顯示，在約50%接受緩和醫(yī)療會(huì)診服務(wù)患者中，不僅接受生命維持治療的可能性更小，接受侵入性操作的可能性也更小。(2)緩和醫(yī)療會(huì)診的開展：北京協(xié)和醫(yī)院從2012年起開始在院內(nèi)推廣緩和醫(yī)療的理念并逐步探索實(shí)踐。其中緩和醫(yī)療的院內(nèi)會(huì)診服務(wù)不僅幫助到患者及其家屬，也幫助本院的醫(yī)護(hù)人員更好地理解和實(shí)踐緩和醫(yī)療[26]。張雨等[6]的研究顯示，北京協(xié)和醫(yī)院院內(nèi)緩和醫(yī)療會(huì)診對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生了積極影響，不僅給予醫(yī)護(hù)人員技術(shù)支持，幫助患者緩解痛苦癥狀，而且彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)療缺乏的人文關(guān)懷以及重拾被忽視的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的作用。(3)患者及家屬對(duì)緩和醫(yī)療認(rèn)知的提升：2017年2月國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)站發(fā)布《關(guān)于安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)管理規(guī)范和安寧療護(hù)實(shí)踐指南的解讀》，這標(biāo)志著我國安寧專業(yè)建設(shè)有了國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。2019年12月國家《基本醫(yī)療與健康促進(jìn)法》規(guī)定：各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分工合作，為公民提供預(yù)防、保健、治療、護(hù)理、康復(fù)、安寧療護(hù)等全方位和全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這些都標(biāo)志國家已將安寧療護(hù)納入法律。隨著國家對(duì)安寧療護(hù)推動(dòng)力度的不斷增大，安寧緩和醫(yī)療理念在全社會(huì)不斷普及，越來越多的人接受善終的概念，學(xué)術(shù)上關(guān)于安寧療護(hù)話題的探索也在迅速增加。Jin等[27]對(duì)中國緩和醫(yī)療相關(guān)論文的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究(2010至2021年)顯示，我國安寧療護(hù)緩和醫(yī)療相關(guān)的文獻(xiàn)在發(fā)表數(shù)量、質(zhì)量和影響力方面都出現(xiàn)了相當(dāng)大的增長，而且北京市是近12年發(fā)表緩和醫(yī)療相關(guān)論文最多的地區(qū)，這從側(cè)面反映出醫(yī)護(hù)層面緩和醫(yī)療的理念得到越來越多人的重視。(4)其他影響生命支持限制的因素：包括年齡、患者意愿、居住地、是否手術(shù)、搶救次數(shù)、醫(yī)療付款方式、疾病種類、住院時(shí)間及過去和未來的生活質(zhì)量等[12，28-29]。本研究對(duì)比分析2013及2019年死亡患者的年齡、疾病種類及住院時(shí)間，結(jié)果顯示兩年度上述因素的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；關(guān)于患者意愿、居住地、是否手術(shù)、搶救次數(shù)、醫(yī)療支付方式等因素筆者將在后續(xù)研究中進(jìn)一步探討。

本研究不足之處：作為單一機(jī)構(gòu)進(jìn)行的小樣本回顧性研究，本研究需要有完整準(zhǔn)確的臨床記錄，但在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)生可能提供了一些措施，但并沒有完整全面的記錄。后續(xù)將聯(lián)合其他醫(yī)療單位共同開展多中心研究，進(jìn)一步探討廣泛意義的緩和醫(yī)療及不同的實(shí)踐模式對(duì)院內(nèi)患者死亡狀況的影響。