劉 健，謝尚宏，席雪華，張 波

中日友好醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100029

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的有效方法并廣泛用于臨床實踐[1]。Bethesda分類系統(tǒng)為甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)診斷提供了標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語和分類指導(dǎo)原則[2]。其中Bethesda Ⅲ類為意義不明確的細(xì)胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變，該分類甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)有爭議，給臨床處置造成了極大的困惑。如果避免細(xì)針穿刺出現(xiàn)此類細(xì)胞學(xué)結(jié)果，可以有效避免過度診療對患者造成二次損傷。研究表明穿刺針型號、縱橫比>1、橋本氏甲狀腺炎、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化、囊性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)位置較深及老年患者等因素與穿刺標(biāo)本不滿意、無法診斷相關(guān)[3-5]。目前，關(guān)于Bethesda Ⅲ類結(jié)果的影響因素研究報道較少。本研究通過回顧性分析臨床及超聲影像資料，探究Bethesda Ⅲ類結(jié)果的影響因素，從而為超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢臨床實踐提供指導(dǎo)。

資料和方法

資料來源選取2021年12月1日至2022年4月7日在中日友好醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科行超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺活檢的1489個甲狀腺結(jié)節(jié)，其中Bethesda Ⅱ～Ⅵ類結(jié)節(jié)1312個，以Bethesda 分類結(jié)果為分層因素，采用分層隨機抽取樣本的方法隨機抽取其中的300個結(jié)節(jié)，其中Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)100個，Bethesda Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ類結(jié)節(jié)各50個進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢；(2)有完整的超聲影像資料及甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda分類資料，且為Bethesda Ⅱ～Ⅵ類結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲影像資料不完整或圖像質(zhì)量不滿意；(2)未行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢或甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞病理學(xué)分類為Bethesda Ⅰ類。本研究獲得中日友好醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(倫理審查編號：2019-103-K71-1)，因回顧性調(diào)閱患者的臨床及影像資料，豁免了知情同意書。

方法所有受試者在行細(xì)針穿刺活檢前2周內(nèi)進(jìn)行超聲檢查?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸前部甲狀腺區(qū)域。常規(guī)超聲使用Mindray Resona 7，探頭頻率5～12 MHz，從上至下，從左至右全面掃查甲狀腺雙側(cè)葉及峽部，發(fā)現(xiàn)可疑甲狀腺結(jié)節(jié)，進(jìn)行多切面仔細(xì)掃查，記錄結(jié)節(jié)位置，測量結(jié)節(jié)大小，充分顯示甲狀腺結(jié)節(jié)灰階超聲及彩色多普勒超聲特征。對可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲造影檢查，使用Semiens ACUSON Sequoia，探頭頻率5～12 MHz，涂抹足量的耦合劑，探頭垂直放置并保持固定。調(diào)節(jié)儀器至造影模式，采用實時雙幅成像。從造影劑注入開始計時，掃查完整動脈期及靜脈期，并存儲動態(tài)圖像至少90 s供后續(xù)分析。造影劑使用Sono Vue(Bracco，Milan，Italy)，5 ml生理鹽水稀釋后，從外周靜脈團注1 ml，隨即用5 ml生理鹽水沖管。對可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，使用Phillip EPIQ 7，探頭頻率5～12 MHz?；颊哐雠P位，頸部后仰充分暴露甲狀腺，局部消毒后，使用23G細(xì)針刺入靶目標(biāo)結(jié)節(jié)內(nèi)，拔出針芯，反復(fù)提插穿刺針取材，涂片后用95%酒精固定送檢。穿刺活檢由不同級別的醫(yī)生操作，其中主任醫(yī)生1人、主治醫(yī)生2人、住院醫(yī)生5人。

圖像分析 超聲圖像由兩名醫(yī)生獨立進(jìn)行閱片，兩名醫(yī)生對甲狀腺結(jié)節(jié)的病理結(jié)果不知情，若結(jié)果存在爭議，則由另一名高年資醫(yī)生進(jìn)行閱片、討論后以達(dá)成一致意見為準(zhǔn)。詳細(xì)記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的部位(左葉、右葉、峽部)，大小(≤0.9 cm、>0.9 cm)，是否鄰近被膜(是、否)，成分(實性、囊實性、囊性)，回聲(高回聲、中等回聲、低回聲、極低回聲、無回聲)，邊緣(邊界清、模糊、不規(guī)則或小分葉、腺體外侵犯)，縱橫比(>1、≤1)，鈣化(無鈣化或大彗星尾征、粗大鈣化、周邊鈣化、點狀強回聲)，有無血流(有、無)，超聲造影增強水平(高增強、等增強、低增強、無增強)，造影劑分布是否均勻(是、否)，是否有充盈缺損(是、否)，是否有環(huán)狀增強(是、否)。鄰近被膜定義為甲狀腺結(jié)節(jié)距離腺體邊緣<0.2 cm，且結(jié)節(jié)穿刺點距離腺體邊緣<1.0 cm。病理涂片由兩名病理醫(yī)生(主治醫(yī)師，具有5年以上甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞病理學(xué)診斷經(jīng)驗)進(jìn)行獨立核對，按照甲狀腺細(xì)胞學(xué)Bethesda分類系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)節(jié)進(jìn)行分類[2]。若Bethesda分類結(jié)果有差異，則由另1名高年資病理醫(yī)生閱片后決定最終結(jié)果。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(四分位間距)表示。計數(shù)資料使用頻數(shù)或百分位數(shù)表示。計量資料組間比較采用t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。多因素分析采用Logistic回歸分析，多因素納入變量的標(biāo)準(zhǔn)：專業(yè)提示有意義或者單因素分析顯示有意義。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

基本情況行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢檢查的265例患者共300個甲狀腺結(jié)節(jié)納入本研究?；颊吣挲g(44±12)歲(10～76歲)，男63例、女202例。結(jié)節(jié)最大徑(1.19±0.98)cm。Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)100個，Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ類結(jié)節(jié)各50個。按照細(xì)胞學(xué)病理結(jié)果將患者分為Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)組和Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ類結(jié)節(jié)組。Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)組與Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ類結(jié)節(jié)組患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.214，P=0.295)。Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)在不同穿刺經(jīng)驗醫(yī)生中的比例為初級醫(yī)師43.2%、中級醫(yī)師37.1%、高級醫(yī)師28.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.113)(表1)。

表1 Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)與Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ類結(jié)節(jié)臨床及超聲特征分析[n(%)]

超聲特征Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)組和Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ 類結(jié)節(jié)組在結(jié)節(jié)的位置分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.175)。Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)組結(jié)節(jié)最大徑[(1.03±0.78)cm]小于Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ類結(jié)節(jié)組[(1.27±1.06)cm]，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.042)。Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)組結(jié)節(jié)最大徑≤0.9 cm的比例67.0%，高于Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ類結(jié)節(jié)組54.5%，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.038)。Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)和Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ類結(jié)節(jié)的成分、回聲、邊緣、形狀、鈣化、增強后造影劑分布是否均勻、有無充盈缺損、有無環(huán)狀增強等征象差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)多鄰近被膜，Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ類結(jié)節(jié)多遠(yuǎn)離被膜，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)彩色多普勒無血流占比多于Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ類結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011)。Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)更多見于增強后乏血供結(jié)節(jié)，Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ類結(jié)節(jié)更多見于增強后富血供結(jié)節(jié)，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.033)(表1)。

Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)臨床及超聲特征多因素分析結(jié)果多因素分析顯示，鄰近被膜(OR=5.110，95%CI=2.153～12.130，P<0.001)及彩色多普勒無血流信號(OR=3.015，95%CI=1.094～8.311，P=0.033)是甲狀腺結(jié)節(jié)Bethesda Ⅲ類結(jié)果的獨立影響因素?；貧w方程為Y=-2.417+1.631X1(鄰近被膜)+1.104X2(彩色多普勒無血流信號)。

討 論

Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)是甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)診斷意義不明確的一類結(jié)節(jié)，給臨床處置造成一定的困惑。因此，探討B(tài)ethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)診斷的影響因素并指導(dǎo)臨床細(xì)針穿刺活檢過程中采取適當(dāng)?shù)拇胧┮?guī)避該因素、減少該類診斷具有重要的臨床價值。本研究通過回顧性分析臨床及超聲影像資料表明，甲狀腺結(jié)節(jié)鄰近被膜、彩色多普勒無血流信號是Bethesda Ⅲ類結(jié)果的獨立危險因素。

本研究納入甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)共1489個，其中Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)153個，占10.3%，高于美國甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)推薦的比例[2]，其中的原因可能與操作者穿刺經(jīng)驗、結(jié)節(jié)位置、大小、血供、穿刺難易程度等不同有關(guān)。劉軍等[6]研究表明，Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)診斷的主要原因包括結(jié)節(jié)小，穿刺細(xì)胞量少，缺乏乳頭狀結(jié)構(gòu)及細(xì)胞核特征不典型，次要原因包括結(jié)節(jié)纖維化或鈣化，涂片、固定、染色不佳及細(xì)胞學(xué)診斷經(jīng)驗不足等。從超聲影像角度探討B(tài)ethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)診斷的影響因素報道較少。

鄰近腺體邊緣，靠近內(nèi)側(cè)、外側(cè)及后方被膜的甲狀腺結(jié)節(jié)增加了穿刺的難度，容易造成取材不足，從而給細(xì)胞病理學(xué)診斷帶來困難。甲狀腺解剖位置特殊，外側(cè)毗鄰頸動脈，內(nèi)側(cè)毗鄰氣管，后內(nèi)側(cè)毗鄰喉返神經(jīng)，因此，鄰近上述重要結(jié)構(gòu)的甲狀腺結(jié)節(jié)也是危險區(qū)域、穿刺的難點。尤其對于鄰近頸動脈的甲狀腺小結(jié)節(jié)，為防止損傷頸動脈壁，操作者穿刺過程中會高度警惕，使穿刺提插的幅度下降，造成有效取材成功率下降。對于氣管旁或危險三角區(qū)域的結(jié)節(jié)，峽部進(jìn)針穿刺角度較大，增加了操作者的難度，一定程度上會影響針尖的顯示，容易造成脫靶和提插幅度不足，使取材滿意度下降。即便采用外側(cè)進(jìn)針，因擔(dān)心損傷氣管、食管或喉返神經(jīng)，穿刺針提插幅度往往不充分，容易造成取材不足。對于后方被膜下的結(jié)節(jié)，進(jìn)針的深度增加，深度增加會顯著影響針尖的顯示，尤其對于肥胖的患者和被膜下的小結(jié)節(jié)，使穿刺的準(zhǔn)確度和取材的滿意度受到影響。李偉偉等[7]對680例甲狀腺微小結(jié)節(jié)穿刺，結(jié)果顯示58.5% Bethesda Ⅰ類結(jié)節(jié)鄰近頸動脈、氣管及后方被膜等危險位置，增加了穿刺的難度。本研究59% Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)毗鄰頸部大血管、氣管及神經(jīng)等危險位置，說明穿刺不滿意結(jié)果和意義不明確結(jié)果的出現(xiàn)均與結(jié)節(jié)位置造成的操作技術(shù)難度增加有關(guān)。有研究表明，液體隔離帶法能夠增加甲狀腺結(jié)節(jié)與喉返神經(jīng)間距從而避免熱消融對喉返神經(jīng)造成損傷[8]，液體隔離帶法能夠提高Ⅳ區(qū)頸動脈鞘旁淋巴結(jié)穿刺成功率并減少并發(fā)癥發(fā)生[9]，鑒于此，對于鄰近被膜的甲狀腺結(jié)節(jié)也可以采取液體隔離的技術(shù)增大其與周圍重要結(jié)構(gòu)的安全穿刺距離，降低穿刺難度，從而減少Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)的診斷率。

彩色多普勒無血流信號的甲狀腺結(jié)節(jié)更多見于發(fā)生纖維化、壞死、粗大鈣化等的結(jié)節(jié)。這類結(jié)節(jié)因有效細(xì)胞成分少，容易造成取材不滿意或取材量不足[10]。邢艷等[11]研究顯示，病理證實的31個木乃伊結(jié)節(jié)中，74.19%的結(jié)節(jié)在彩色多普勒上無血流，病理檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，呈現(xiàn)富于膠質(zhì)的背景下合并纖維化和鈣化。對于此類彩色多普勒超聲無血流、含鈣化的結(jié)節(jié)，王丹等[12]研究表明，可以采用負(fù)壓抽吸的細(xì)針穿刺方法，能夠提高確定意義的細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果。也可以采用超聲造影的方法區(qū)分二維超聲可疑惡性的木乃伊結(jié)節(jié)與甲狀腺癌，超聲造影一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)整體無增強，則為木乃伊結(jié)節(jié)的典型表現(xiàn)，可以避免穿刺活檢[13]。本研究Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)中彩色多普勒無血流達(dá)31.0%，遠(yuǎn)大于Bethesda Ⅱ及Ⅳ～Ⅵ類結(jié)節(jié)中無血流比例18.0%，Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)中超聲造影呈低增強達(dá)70.4%，遠(yuǎn)大于Bethesda Ⅱ及Ⅳ～Ⅵ類結(jié)節(jié)中低增強的比例51.5%，因此，對于彩色多普勒無血流或超聲造影呈低增強的結(jié)節(jié)，也可以考慮用負(fù)壓抽吸的方法提高細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確率。

本研究存在的局限性：納入研究的病例有限，具有一定的抽樣誤差；未探討細(xì)胞學(xué)不滿意結(jié)果的影響因素，僅關(guān)注了難以確定性質(zhì)的細(xì)胞學(xué)結(jié)果的一小部分；本研究結(jié)果還需要在今后的研究中進(jìn)一步完善和驗證；本研究未針對Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)的主要影響因素應(yīng)當(dāng)采取的規(guī)避措施是否有效進(jìn)行對比研究分析，需要后續(xù)完善相關(guān)研究進(jìn)一步探討。

綜上，甲狀腺結(jié)節(jié)危險位置造成的穿刺技術(shù)難度增加及結(jié)節(jié)彩色多普勒無血流造成的取材困難是Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)的主要影響因素，穿刺過程中應(yīng)采取適當(dāng)?shù)拇胧┮?guī)避上述危險因素以提高甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。