顏桂林,郭耀榮,李桂紅,晏喻婷

(1.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院脾胃科,重慶 400700; 2.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,重慶 401334)

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見的危重疾病,發(fā)病率逐年升高。急性胰腺炎根據(jù)病情嚴重程度分為輕癥、中度重癥、重癥[1]。胃腸動力障礙是急性胰腺炎常見合并癥之一。研究[2-3]指出,急性胰腺炎胃腸動力障礙發(fā)生率為50%～74.7%,主要表現(xiàn)為腹脹明顯、肛門排氣排便減少或停止、腹腔內(nèi)壓力增高、腸鳴音減弱或消失等。胃腸動力障礙可導(dǎo)致腸道微生態(tài)紊亂、胃腸黏膜屏障損傷、免疫功能受損等,進一步加重炎癥反應(yīng),導(dǎo)致多器官功能障礙等[4],對急性胰腺炎的病程及預(yù)后有重大影響,是判定急性胰腺炎預(yù)后的重要指標之一。因此,盡早改善胃腸動力功能對急性胰腺炎的治療尤為關(guān)鍵[5]。急性胰腺炎的治療包括早期充分液體復(fù)蘇、禁食、抑制胰腺外分泌、維護腸道功能等[1];在出現(xiàn)腸道麻痹癥狀后,西醫(yī)多采用禁食和胃腸減壓,通過緩瀉劑、直腸栓劑治療,但療效往往差強人意[6]。中藥可抑制炎癥因子釋放,改善微循環(huán),清除氧自由基,抑制胰酶分泌[7]。急性胰腺炎患者常出現(xiàn)惡心嘔吐、胃潴留、十二指腸遲緩、腸麻痹等胃腸動力障礙現(xiàn)象,灌腸給藥成為首選治療措施。有效的中藥灌腸可促進腸蠕動,減少腹脹,清除腸源性內(nèi)毒素,進而保護腸屏障,抑制腸道細菌移位[8],且避免了口服給藥對胃黏膜的刺激,減少了胰液的分泌,療效可靠,簡單易行。子午流注理論是以“天人合一”整體觀念為理論基礎(chǔ),將時間、空間與生物規(guī)律性結(jié)合起來,是中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)的代表。現(xiàn)代時間生物學(xué)也從科學(xué)的角度為中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)的客觀性提供了有力佐證[9],表明人體經(jīng)絡(luò)盛衰與十二時辰變化密切相關(guān),人體在不同時間對同樣強度刺激的反應(yīng)也不相同。筆者立足于中醫(yī)學(xué)理論,因時制宜,在子午流注理論指導(dǎo)下根據(jù)十二經(jīng)脈氣血流注旺衰創(chuàng)立治療方案,以期為中醫(yī)治療急性胰腺炎提供新的思路。2020年12月—2021年12月,筆者觀察六君子湯合大承氣湯加減擇時保留灌腸對30例急性胰腺炎患者胃腸動力恢復(fù)的影響,總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院脾胃科住院治療的急性胰腺炎患者60例,采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組30例,其中男14例,女16例;年齡38～49歲,平均(43.28±2.31)歲;病程2～24 h,平均(11.8±6.64) h。對照組30例,其中男15例,女15例;年齡36～51 歲,平均(45.38±1.51)歲;病程2～22 h,平均(11.2±6.39) h。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次研究經(jīng)過重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院倫理委員會審批(倫理學(xué)審批號bbzyyec-2021-0211)。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

急性胰腺炎的診斷按照《中國急性胰腺炎診治指南(2019年,沈陽)》[1]相關(guān)標準。①急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛,可向背部放射;②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;③增強電子計算機斷層掃描/磁共振成像呈急性胰腺炎典型影像學(xué)改變(胰腺水腫或胰周滲出積液)。符合上述3項中的2項,即可診斷。

胃腸動力障礙的診斷按照《多臟器功能失常綜合征(MODS)病情分期診斷及嚴重程度評分標準(經(jīng)廬山’95全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會討論通過)》[10]。輕度:腹部脹氣和(或)腸鳴音減弱。中度:高度腹部脹氣和(或)腸鳴音近于消失。重度:麻痹性腸梗阻和(或)因急性潰瘍出血。

2.2 中醫(yī)診斷標準

按照參考文獻[11]中危重病腹脹的相關(guān)診斷及評分標準。正常:腹軟平坦,計0分。輕度:腹膨隆,按之軟,計2分。中度:腹膨隆,按之如鼓,質(zhì)若鼻尖,計4分。重度:腹膨隆脹滿,皮膚緊繃,叩之鼓音,計6分。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述中、西醫(yī)診斷標準者;②腹脹評分>2分者;③非手術(shù)保守治療者;④本人或家屬知情同意并接受本次研究者。

3.2 排除病例標準

①入院時已接受外科手術(shù)治療,或已使用中藥治療者;②存在胰腺出血及壞死等外科治療指征者;③胰腺癌或有明顯的膽總管阻塞患者;④妊娠與哺乳期婦女;⑤存在認知障礙、意識障礙,不能配合檢查者;⑥不能全程配合治療,或中斷治療者。

4 治療方法

兩組均給予禁食、胃腸減壓、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、抑制胰腺外分泌、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、止痛等西醫(yī)基礎(chǔ)治療。

對照組采用常規(guī)時間中藥保留灌腸,時間選擇10:00和20:00。灌腸中藥方選擇六君子湯合大承氣湯加減,藥物組成:黨參25 g,茯苓15 g,炒白術(shù)12 g,陳皮10 g,法半夏8 g,生甘草10 g,生大黃10 g,芒硝10 g,厚樸10 g,枳實10 g。以上藥物由重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院藥房統(tǒng)一代煎后包裝為100 mL/袋,制備完成后置于冰箱保存。灌腸前囑患者排空小便,取中藥200 mL加熱至39～41 ℃,倒入一次性無菌灌腸器(由江蘇康久安醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))。囑患者取左側(cè)臥位,膝蓋緊貼胸部,于患者臀下放置一次性治療巾;囑患者深呼吸以減輕腹內(nèi)壓,將無菌灌腸器導(dǎo)管慢慢旋轉(zhuǎn)插入肛門15～20 cm,簡單固定,打開灌腸器開關(guān),將中藥藥汁以100滴/min的速度滴入結(jié)腸內(nèi),灌腸完畢盡量保持2 h以上。

治療組基于子午流注理論擇時灌腸,時間選擇辰時(08:00)和亥時(22:00)。灌腸中藥方和方法同對照組。

兩組均治療7 d判定療效。

5 觀測指標及方法

①觀察兩組患者首次排氣時間、首次排便時間、住院天數(shù)。②觀察兩組患者腸鳴音恢復(fù)正常的時間。每日09:00和15:00于腹部固定部位(臍上)聽診3次,每次1 min以上,間隔2 min再進行下一次聽診,記錄每分鐘腸鳴音次數(shù),取3次平均值。腸鳴音正常值為4～5次/min。③采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測兩組患者治療前后的血清胃動素水平、血管活性腸肽水平。④觀察兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,并于治療前后行血常規(guī)、肝功能、腎功能檢查。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組首次排氣、排便時間和腸鳴音恢復(fù)正常時間對比

治療組首次排氣時間、首次排便時間和腸鳴音恢復(fù)正常時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組急性胰腺炎患者首次排氣、排便時間和腸鳴音恢復(fù)正常時間對比

7.2 兩組住院時間對比

治療組住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組急性胰腺炎患者住院時間對比

7.3 兩組治療前后血清胃動素、血管活性腸肽水平對比

與同組治療前對比,兩組胃動素水平均升高,血管活性腸肽水平均降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比,治療組胃動素水平升高,血管活性腸肽水平降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組急性胰腺炎患者血清胃動素、血管活性腸肽水平對比

7.4 兩組安全性對比

兩組治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。治療后血常規(guī)、肝功能、腎功能檢查結(jié)果均無異常。

8 討 論

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认俳M織內(nèi)自我消化,引起胰腺組織水腫、壞死等炎癥反應(yīng)的疾病,臨床表現(xiàn)為持續(xù)性中上腹疼痛、惡心、嘔吐及胰淀粉酶升高。該病具有起病急、進展快、病情重、并發(fā)癥多、易復(fù)發(fā)等特點,其發(fā)病率隨著人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的變化不斷上升,嚴重威脅人們的健康。急性胰腺炎患者常并發(fā)胃腸動力障礙,主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹及停止排便、排氣。胃腸動力障礙可引起胃腸黏膜低灌注,導(dǎo)致黏膜缺血、水腫,胃腸屏障被破壞,腸道菌群失調(diào),腸道細菌及內(nèi)毒素移位,出現(xiàn)膿毒血癥,增加病死率[12-13]。此外,胃腸動力障礙導(dǎo)致食物殘渣無法及時排出,腸道菌群繁殖,大量氣體產(chǎn)生使腹腔壓力升高,影響患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定,并發(fā)胃腸功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征,甚至引起腹腔內(nèi)高壓、腹腔間隔室綜合征,進而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。西醫(yī)治療主要采用液體復(fù)蘇、禁食、抑制胰腺外分泌、維護腸道功能等。中醫(yī)治療注重整體觀念、辨證論治,在改善胃腸功能方面有獨特優(yōu)勢,有中藥內(nèi)服、中藥灌腸、穴位貼敷、針灸等諸多方法?；谝认傺准毙云谔幱诮碃顟B(tài),灌腸給藥成為首選方法。多項研究[14-16]表明,中藥灌腸在通腑瀉濁方面有獨特優(yōu)勢,具有排毒、利膽、松弛奧狄括約肌、防治腸道衰竭、減少腸道菌群移位、降低繼發(fā)感染等作用,有助于控制病情,改善預(yù)后。

中醫(yī)學(xué)認為,急性胰腺炎屬“腹痛”“脾心痛”“胰癉”等范疇,病因多為膽石、蟲積、素體肥胖、暴飲暴食、飲酒、嗜食肥甘厚膩,基本病機為腑氣不通,治療應(yīng)將通里攻下貫穿始終。胃氣盛衰在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和治療中有重要作用,故治療急性胰腺炎應(yīng)注重顧護脾胃之氣。筆者認為脾氣虧虛、腑氣不通為急性胰腺炎的核心病機,故治宜健脾益氣,通腑瀉濁,將健脾通腑貫穿于治療始終。六君子湯合大承氣湯加減方中生大黃、厚樸、枳實、芒硝共用可通腑瀉濁,其中生大黃后下以增強瀉濁之效。益氣和胃方選四君子湯(人參、白術(shù)、茯苓、甘草),健脾益氣,不具偏性,中正平和,補虛而不戀邪;將方中人參易為黨參,因需健運脾胃之氣。脾胃功能失調(diào),水谷津液運化失司,水濕不化,故佐以陳皮、法半夏健脾燥濕,與四君子共用而成六君子湯,以防治其變。全方攻補兼施,以攻為主,以補為輔,以治標為主,以扶正為輔,攻邪而不傷正,補虛而不斂邪,共奏健脾益氣、通腑瀉濁之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,大黃能抑制結(jié)腸血管活性腸肽的釋放,升高血清胃動素、生長抑素、P物質(zhì)等,增加腸蠕動,促進排便,有抗感染、利膽、健胃作用[17-18];芒硝能使腸內(nèi)保持較高的滲透壓,進而通過阻止腸內(nèi)水分的吸收使腸內(nèi)容積增大,引起機械刺激促進腸蠕動[19-20];厚樸能使胃動素和胃泌素血清水平升高,具有促進胃排空、腸推進的作用,達到改善胃腸運動障礙的目的[21];枳實有效成分可減少胃排空時間,增強小腸推動能力,并能促進胃泌素的分泌,調(diào)節(jié)胃腸平滑肌,緩解腸痙攣,使胃腸收縮節(jié)律增加[22-23];黨參有增強機體免疫功能、抗應(yīng)激、調(diào)整胃腸運動功能、抗炎抗菌等作用[24];茯苓具有利尿、鎮(zhèn)靜、增強免疫、抗炎的作用,并能降低胃液分泌,改善腸屏障功能[25-26];白術(shù)對胃腸功能具有雙向調(diào)節(jié)作用,其成分白術(shù)多糖能調(diào)節(jié)部分腸道黏膜修復(fù)因子從而促進腸道黏膜修復(fù),并能促進小腸蛋白質(zhì)的合成而提高細胞免疫功能[27-28];陳皮能清除氧自由基和抗脂質(zhì)過氧化,抑制腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6的表達,松弛奧狄括約肌,降低膽囊壓力[29];法半夏有抑制胃液分泌作用,可抑制胃蛋白酶活性,促進胃腸蠕動[30-31];甘草具有抑制胃酸分泌、緩解胃腸痙攣、鎮(zhèn)痛作用,還具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗過敏等作用[32-33]。現(xiàn)代研究[34]表明,大承氣湯灌腸可抑制急性胰腺炎大鼠炎癥反應(yīng),促進胰腺腺泡細胞凋亡。研究[35-36]發(fā)現(xiàn),大承氣湯可能通過減少促炎因子、增加抑炎因子來減輕炎癥反應(yīng),從而達到治療目的。有學(xué)者[37-38]認為,大承氣湯能促進胃腸蠕動,恢復(fù)胃腸功能,加速胃腸排空,降低腹內(nèi)壓,減輕腹脹。

子午流注理論以“人與天地相參也,與日月相應(yīng)也”思想為指導(dǎo),認為人體功能活動、病理變化受自然界氣候變化、時、日等影響呈現(xiàn)一定規(guī)律,按照一定的循行次序如潮水般規(guī)律漲落,出現(xiàn)周期性的盛衰變化,寅時流注肺經(jīng),繼而卯時流注大腸經(jīng)、辰時流注胃鏡、巳時流注脾經(jīng)、午時流注心經(jīng)、未時流注小腸經(jīng)、申時流注膀胱經(jīng)、酉時流注腎經(jīng)、戌時流注心包經(jīng)、亥時流注三焦經(jīng)、子時流注膽經(jīng)、丑時流注肝經(jīng),然后再次回到肺經(jīng)開始新的一輪循行[39]?，F(xiàn)代學(xué)者從自然環(huán)境、人體血液循環(huán)、疾病的發(fā)生發(fā)展和進化、現(xiàn)代實驗結(jié)果4個方面闡述了子午流注的機制[40],并通過對五臟的研究指出五臟的生理功能具有明顯的晝夜節(jié)律特征,此特征與經(jīng)向節(jié)律完全一致,因此將經(jīng)向節(jié)律稱為“中國生物鐘”[41]。隨著研究的深入,子午流注法在臨床實踐中得到了廣泛的運用。程霞等[42]對小白鼠的胃腸運動功能進行觀察,發(fā)現(xiàn)明顯的晝夜變化規(guī)律,在亥時小鼠胃腸運動功能旺盛。趙玉哲等[43]對1 040例咳嗽患者進行觀察,調(diào)查分析一日之內(nèi)咳嗽發(fā)作或加重的時間。于秀梅[44]采用子午流注納支法治療失眠,取得良好療效。卜思媛[45]基于子午流注理論灌腸治療大腸濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎,取得較好療效。裴青[46]發(fā)現(xiàn),子午流注擇時中藥熱奄包外敷可促進外科腹腔鏡術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。閆海金[47]基于子午流注針法采用電溫針治療結(jié)腸慢傳輸型便秘,取得良好療效。林琳等[48]采用子午流注針法配合穴位貼敷治療腹瀉型腸易激綜合征,取得較好療效。以上研究結(jié)果均表明,在正確的時間給藥對疾病的診治有更好療效,通過真實可信的客觀化數(shù)據(jù)為子午流注理論提供了良好的數(shù)據(jù)支撐。

本研究結(jié)果表明,基于子午流注理論采用六君子湯合大承氣湯加減擇時保留灌腸可促進急性胰腺炎胃腸動力恢復(fù),加快腸道蠕動,減輕腹脹,縮短住院時間,安全性高,適合臨床推廣運用。