王若沖,于清茜,王偉航,趙若彤,梁 垚,羅潤(rùn)招,劉雷蕾

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京 102488)

冠心病是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化病變使管腔狹窄或閉塞,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死的心血管疾病。流行病學(xué)調(diào)查表明,中國(guó)大陸15歲以上人口冠心病的患病率為10.2‰,且呈不斷上升趨勢(shì),病死率也呈整體上升態(tài)勢(shì)[1]。該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,西醫(yī)治療存在一定局限性。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“冠心病”這一病名記載,但《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等經(jīng)典古籍中已有對(duì)該病癥狀特點(diǎn)、病因病機(jī)及處方用藥等的認(rèn)識(shí)。隨著對(duì)冠心病研究的不斷深入,中醫(yī)藥在冠心病診療方面取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。筆者分別從古代醫(yī)家和現(xiàn)代名老中醫(yī)對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)、冠心病的辨證分型及中醫(yī)治療角度論述,以更好地發(fā)揮中醫(yī)藥對(duì)冠心病的診療作用。

1 古代醫(yī)家對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)

1.1 病名的認(rèn)識(shí)

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“厥病”“真心痛”范疇,其別稱有胸痹心痛、真心痛、心痛、積心痛、血心痛、卒心痛、心胃痛、心疝、心中寒、厥心痛等,而厥心痛又分為肺心痛、脾心痛、肝心痛、腎心痛[2-4]。盡管中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作中無(wú)“冠心病”稱謂,但其典型臨床癥狀早有記載。長(zhǎng)沙馬王堆漢墓出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》中就有“心痛”的記載?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中多篇涉及心痛、胸痹?！鹅`樞·本臟》云:“肺小則少飲,不病喘喝,肺大則多飲,善病胸痹。”這里的“痹”即指痰飲水濕閉阻于胸的一種疾病?！端貑?wèn)·五臟生成篇》云:“赤,脈之至也,喘而堅(jiān),診曰有積氣在中,時(shí)害于食,名曰心痹,得之外疾,思慮而心虛,故邪從之?！薄端貑?wèn)·痹論篇》又云:“脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘,嗌干善噫,厥氣上則恐?！币陨衔墨I(xiàn)記載了“心痹”,并指出該病會(huì)出現(xiàn)心煩、喘、咽干等癥狀,“脈不通”與西醫(yī)學(xué)中的冠心病病機(jī)非常相似。

漢代張仲景在《金匱要略》[5]中設(shè)專篇論述胸痹。胸痹臨床表現(xiàn)與西醫(yī)學(xué)中的心絞痛類似?！靶乇孕耐础币辉~最早見(jiàn)于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》,其云:“陽(yáng)微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也?！北砻餍乇圆∫虿C(jī)為胸陽(yáng)不振、氣血閉阻胸脈,心痛表明該病病位在心,癥狀為痛。巢元方對(duì)心痹、心痛和胸痹進(jìn)行了明確區(qū)分,認(rèn)為:心痛分心之正經(jīng)所傷之真心痛和心之別絡(luò)為風(fēng)邪冷熱所乘之久心痛。心痹為思慮煩多使心虛而邪乘,和飲食不節(jié)相關(guān)。對(duì)胸痹的論述更為詳細(xì),如《諸病源候論》[6]載有“寒氣客于五臟六腑,因虛而發(fā),上沖胸間,則胸痹。胸痹之候,胸中如滿,噎塞不利,習(xí)習(xí)如癢,喉里澀,唾燥。甚者,心里強(qiáng)痞急痛,肌肉苦痹,絞急如刺,不得俯仰,胸前皮皆痛,手不能犯,胸滿短氣,咳唾引痛,煩癖,自汗出,或徹背膂。其脈浮而微者是也。不治,數(shù)日殺人”。明確指出胸痹的發(fā)病多由正氣虛弱、寒邪侵犯、氣血逆亂上沖心胸所致,癥狀表現(xiàn)為胸悶、喉中干澀、心疼痛如絞、氣短、咳嗽時(shí)疼痛加劇、煩躁、汗出,脈浮微。

縱觀古代醫(yī)家論述,心痹、心痛、胸痹雖都與冠心病相似,然心痛僅包含病位與癥狀,在文獻(xiàn)記載中多次出現(xiàn),涵義甚為廣泛,可能包含冠心病所致心痛。心痹主要癥狀為心煩、喘、心中滿而痛、咽干、噯氣、善恐等,常會(huì)影響飲食和情志,病機(jī)為“積氣在中”,因思慮過(guò)度致心中虛,又感受外邪而發(fā)作。如果心痹是指心脈不通,則和冠心病的病機(jī)相似[7]。描述雖精確,但從其癥狀而言,與陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛或者憋悶的感覺(jué)、可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)等冠心病主要臨床表現(xiàn)不甚相似,故不能認(rèn)為心痹即是冠心病。而無(wú)論胸痹的病機(jī)還是癥狀,都與西醫(yī)學(xué)中冠心病的定義和疾病分類相似,故更具代表性。后世醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上提出了許多與心痛相關(guān)的病名。王守富等[8]將中醫(yī)學(xué)中的心痛與不同類型冠心病對(duì)應(yīng),認(rèn)為心絞痛與中醫(yī)學(xué)胸痹心痛相似,勞力性心絞痛與中醫(yī)學(xué)肺心痛相似,初發(fā)勞力性心絞痛與中醫(yī)學(xué)卒心痛相似,血運(yùn)重建后心絞痛或頑固性心絞痛與中醫(yī)學(xué)久心痛相似。

1.2 病位的認(rèn)識(shí)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多條條文對(duì)心痛病位做出論述?！端貑?wèn)·標(biāo)本病傳論篇》云:“心病先心痛。”《靈樞·五邪》云:“邪在心,則病心痛喜悲,時(shí)眩仆?！北砻餍耐吹牟∥辉谛?。但也有如《靈樞·本臟》中“肺大則多飲,善病胸痹”的說(shuō)法,指出心痛的病位與肺有關(guān)。中醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為,與心相關(guān)并以邪為主要矛盾的疾病,其病位在心包絡(luò),如《脈經(jīng)》[9]云:“諸邪之在于心者,皆在心之包絡(luò)?！薄峨y經(jīng)》提出以“五臟病”為因的是厥心痛,而病位在心的是真心痛?！督饏T要略》提出心痛的病位為“今陽(yáng)虛知在上焦”?！吨T病源候論》中“寒氣客于五臟六腑”將心痛的病位擴(kuò)展到更廣泛的層次,分為心之正經(jīng)和心之別絡(luò)?！夺t(yī)學(xué)正傳》[10]指出除真心痛外的心胸疼痛皆為胃痛,認(rèn)為心痛病位在胃。

1.3 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“心痹者,脈不通”“邪在心,則病心痛”“心熱病者,先不樂(lè),數(shù)日乃熱,熱爭(zhēng)則卒心痛”“邪客于足少陰之絡(luò),令人卒心痛暴脹”等論述皆提到心痛,認(rèn)為其病因多以外邪致病為主,強(qiáng)調(diào)不通則痛,而風(fēng)、寒、濕、燥、火邪均可導(dǎo)致心痛?！督饏T要略》中胸痹的病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”,上焦陽(yáng)氣不足,下焦陰寒盛而上乘,本虛標(biāo)實(shí),陽(yáng)虛陰乘。后世醫(yī)家也多贊同此說(shuō)法。清代喻嘉言《醫(yī)門法律》[11]云:“胸痹心痛,然總因陽(yáng)虛,故陰得乘之?！绷峙迩佟额愖C治裁》云:“胸痹,胸中陽(yáng)微不運(yùn),久則陰乘陽(yáng)位,而為痹結(jié)也?！苯Y(jié)合后世醫(yī)家研究,筆者將冠心病病因病機(jī)歸類為以下幾個(gè)方面。

1.3.1 寒凝心脈,閉阻胸陽(yáng)

寒主收引,郁遏陽(yáng)氣,故寒邪直中可使胸陽(yáng)閉阻,不通則痛;又或本就胸陽(yáng)不足、虛寒內(nèi)生,同氣相求,則陰寒更易乘其陽(yáng)微之處,寒凝心脈、血脈不通則痛。對(duì)于寒邪引起的脈不通,《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云:“寒氣積于胸中而不瀉,不瀉則溫氣去,寒獨(dú)留,則血凝泣,凝則脈不通?！薄吨T病源候論》云:“心痛者,風(fēng)冷邪氣乘與心也?！庇衷?“心有支別之絡(luò)脈,其為風(fēng)冷所乘,不傷于正經(jīng)者,亦令心痛?！本U述了風(fēng)冷邪氣可導(dǎo)致心痛?！夺t(yī)學(xué)正傳》[10]云:“有真心痛者,大寒觸犯心君?！蓖瑯颖砻餍耐从申幒俺?、寒邪閉阻胸陽(yáng)所致。

1.3.2 飲食不節(jié),痰濁內(nèi)阻

過(guò)食肥甘或嗜好煙酒易損傷脾胃,致脾胃運(yùn)化失常,聚濕生痰,痰性黏滯,阻于脈絡(luò)則氣為之滯、血為之瘀,胸中若為濁邪盤踞,胸陽(yáng)不得展布,則成胸痹?！栋Y因脈治》云:“或過(guò)飲辛熱,傷其上焦,則血積于內(nèi),而閉悶胸痛矣?！薄秹凼辣Ｔ穂12]云:“酒性大熱有毒,大能助火……酒性喜升,氣必隨之,痰郁于上,溺澀于下。肺受賊邪,不生腎水,水不能制心火,諸病生焉……或心脾痛?！本黾帮嬀七^(guò)度可生痰生熱致胸痹心痛?！夺t(yī)燈續(xù)焰·心腹痛脈證》[13]云:“痰飲留中,清陽(yáng)淆濁,故痛?！标U述了痰濁之陰邪阻滯,發(fā)為心痛。

1.3.3 情志內(nèi)傷,氣機(jī)郁滯

情志與臟腑功能活動(dòng)關(guān)系密切,情志內(nèi)傷致氣血運(yùn)行障礙,心氣郁結(jié)、心血瘀阻而胸痹心痛。正如《雜病源流犀燭》[14]云:“七情之由作心痛……曷言乎心痛由七情也?經(jīng)曰:喜則氣散,怒則氣上,憂則氣沉,思則氣結(jié),悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,除喜之氣能散外,余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也?！薄秹凼辣Ｔ穂12]認(rèn)為,思慮傷神,神傷心虛,故“邪客而痛”。李用粹《證治匯補(bǔ)·心痛》[15]云:“肺郁痰火,憂恚則發(fā),心膈大痛,攻走胸背?！奔此赜刑祷?又遇情志不遂,易使胸中氣滯痰阻而發(fā)胸痹心痛。

1.3.4 年老體虛,心脈失養(yǎng)

年老體衰,腎精虧虛,不能化生氣血,氣血不足,運(yùn)行失常,不能滋養(yǎng)五臟之陰,引起心陰虧虛,心脈失于濡養(yǎng),從而引發(fā)心痛。倘若腎陽(yáng)虛衰,無(wú)力鼓動(dòng)心陽(yáng),致心陽(yáng)不振,則氣血運(yùn)行滯緩、瘀血內(nèi)阻,脾運(yùn)無(wú)力則痰濁內(nèi)生、痰郁互結(jié),致胸陽(yáng)不展,出現(xiàn)胸悶、疼痛等癥狀?！督饏T要略》中明確提出了胸痹病因?yàn)椤瓣?yáng)虛知在上焦”?！夺t(yī)林改錯(cuò)》[16]云:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必得留而瘀。”即元?dú)獠蛔?氣虛無(wú)力行血致血瘀,瘀血停滯致心痛,治以大補(bǔ)元?dú)?以行氣血。

1.3.5 勞逸失度,氣虛生痰

若勞力過(guò)度、勞神過(guò)度或房勞過(guò)度而耗氣,損傷臟腑精氣,導(dǎo)致臟氣虛少,功能減退,氣血生化失常,心脈失于濡養(yǎng),則發(fā)為心痛。若安逸少動(dòng),氣機(jī)失于暢達(dá),導(dǎo)致脾胃功能減弱,久則進(jìn)一步影響血液運(yùn)行和津液代謝,氣滯血瘀,水濕痰飲內(nèi)生,正如《儒門事親》[17]云:“膏粱之人,起居閉逸,奉養(yǎng)過(guò)度,酒食所傷,以致中脘留飲,脹悶,痞膈醋心。”故胸痹心痛不獨(dú)由心病而發(fā),可由其他臟腑病變相傳而來(lái),原病之臟為本,被傳之臟為標(biāo)。治病必求其本,故以治本為主,治標(biāo)為次,標(biāo)本先后,又有輕重緩急之分,需臨證權(quán)衡。

1.4 治療用藥的認(rèn)識(shí)

張仲景提出陽(yáng)微陰弦為胸痹心痛的病機(jī),并論述了胸痹心痛的治療,以通陽(yáng)散結(jié)、行氣祛痰、下氣散結(jié)、養(yǎng)心益氣等為法創(chuàng)瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、人參湯等多首方劑,至今仍被廣泛應(yīng)用。晉代方書中也載有許多與胸痹心痛相關(guān)的方劑,且往往在張仲景之法基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮。葛洪《肘后備急方》[18]所載治療心痛之內(nèi)服方共43首,針對(duì)不同的病因病機(jī),治以通陽(yáng)、祛痰、清熱、逐瘀等。唐代《備急千金要方·胸痹》[19]中記載內(nèi)服方通氣湯、細(xì)辛散、蜀椒散等,以通陽(yáng)散結(jié)行氣之法來(lái)治療胸痹?！锻馀_(tái)秘要》記載茱萸丸、溫中當(dāng)歸湯、當(dāng)歸湯、麝香散等方劑治療心痛,拓展了溫中行氣法治療心痛的用藥范圍?！短绞セ莘健酚涊d,在治療胸痹心痛的方劑中加入牛膝、三棱、桃仁、赤芍、川芎、當(dāng)歸、莪術(shù)、沒(méi)藥等,充分體現(xiàn)了活血化瘀的思想。明清時(shí)期,許多醫(yī)家也提出了胸痛的治療方法。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》云:“傷水飲聚涎,心痛如刺者,溫膽湯加白術(shù)。”清代喻嘉言《醫(yī)門法律》[11]云:“心痛者脈必伏,以心主脈,不勝其痛,脈自伏也……蓋邪得溫藥則散,加泥藥即不散,不可不慎之也。溫散之后,可陰陽(yáng)平補(bǔ)之?！斌w現(xiàn)先溫散后平補(bǔ)的治療思想。清代王清任創(chuàng)制血府逐瘀湯治療胸痛。

2 現(xiàn)代名老中醫(yī)對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)

通過(guò)文獻(xiàn)研究法,檢索現(xiàn)代名老中醫(yī)治療冠心病的經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)名老中醫(yī)大多認(rèn)為胸痹根本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛在于氣虛、陰虛,標(biāo)實(shí)在于血瘀,用益氣養(yǎng)陰活血方治之有良好療效。劉燕池教授認(rèn)為冠心病病機(jī)本質(zhì)是陰虛為本,兼氣虛痰瘀熱互結(jié),治療應(yīng)重用滋陰法,兼顧其他治法[20]。全國(guó)名中醫(yī)張靜生指出,氣陰兩傷為冠心病的基礎(chǔ),痰氣交阻為致病因素,治療應(yīng)攻補(bǔ)兼施,謹(jǐn)守病機(jī)[21]。王保和教授也認(rèn)為冠心病以氣虛為本,痰瘀為標(biāo),治療應(yīng)遵守虛則補(bǔ)之、瘀則化之的原則,達(dá)到益氣活血、行氣止痛的目的,并強(qiáng)調(diào)分期論治[22]?，F(xiàn)代名老中醫(yī)對(duì)冠心病病因病機(jī)、治療用藥認(rèn)識(shí)并未統(tǒng)一,現(xiàn)整理概括相關(guān)論述如下。

2.1 從心腎論治

國(guó)醫(yī)大師張琪教授認(rèn)為冠心病病機(jī)為心腎虧虛,瘀血阻滯。中年以后腎氣逐漸衰弱,不能溫煦心陽(yáng),導(dǎo)致心腎不交,故腎氣不足與冠心病發(fā)病尤為相關(guān),治療應(yīng)補(bǔ)腎活血、益氣養(yǎng)心,選方多以六味地黃丸、生脈飲加減[23]。遼寧省名中醫(yī)張艷教授同樣重視腎在冠心病中的重要地位,認(rèn)為腎虛會(huì)導(dǎo)致瘀、痰、寒等陰邪上乘,繼而發(fā)展為胸痹,治療應(yīng)補(bǔ)腎固本,配合散寒、化痰、行氣、活血之品[24]。陜西省名老中醫(yī)張素清認(rèn)為,冠心病心律失常病機(jī)為心火不能潛降下濟(jì)腎水、腎水不能上濟(jì)心火,或心陽(yáng)不得腎陽(yáng)之溫煦,故強(qiáng)調(diào)將補(bǔ)腎活血之法貫穿于該病治療始終[25]。

2.2 從心脾論治

鄧鐵濤教授認(rèn)為,冠心病病位雖在心,但脾胃為氣血生化之源,故脾胃與冠心病密切相關(guān),同時(shí)提出心陰心陽(yáng)虧損為冠心病的根本病機(jī),痰、瘀為其繼發(fā)因素,治療冠心病應(yīng)抓住虛實(shí)兩端,運(yùn)用補(bǔ)法與通法,調(diào)脾護(hù)心,益氣除痰。劉中勇教授也認(rèn)為脾胃功能失常是冠心病發(fā)展的重要原因,飲食不慎、勞倦內(nèi)傷通過(guò)影響脾胃的運(yùn)化功能而影響心脈之通暢,治療應(yīng)調(diào)治脾胃,補(bǔ)脾祛邪,故常用補(bǔ)中益氣湯、自擬調(diào)中健脾降脂方等治療冠心病[26]。

2.3 從宗氣論治

徐宗佩教授用宗氣理論指導(dǎo)冠心病的治療,認(rèn)為冠心病胸痛、胸悶、氣短、心悸等癥狀均與宗氣不足或宗氣郁滯有關(guān),治療重在調(diào)暢氣機(jī)。宗氣虛時(shí)應(yīng)補(bǔ)宗氣,以自擬益宗湯補(bǔ)益宗氣;宗氣郁滯時(shí)應(yīng)調(diào)理宗氣,用自擬理宗湯治療[27]。唐瑜之等[28]認(rèn)為,冠心病的發(fā)作原因在于宗氣不足致氣血運(yùn)行無(wú)力,氣血瘀滯,血脈不暢;又因宗氣不足無(wú)以行呼吸而“喘息咳唾,短氣”;故治療冠心病需補(bǔ)益脾氣、開(kāi)宣肺氣而升補(bǔ)宗氣。

2.4 從痰瘀論治

陳可冀院士認(rèn)為,瘀血貫穿于冠心病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程,但不能忽略痰濁濕阻,治療應(yīng)祛痰濁、利水濕與活血化瘀并重,此法在其自擬方愈梗通瘀湯中得以體現(xiàn)[29]。仝小林院士認(rèn)為痰瘀阻結(jié)脈絡(luò)是冠心病發(fā)生的主要病機(jī),脈絡(luò)瘀阻,不通則痛,應(yīng)“疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá)”[30]。

2.5 注重溫通

王清海教授認(rèn)為,非溫不能通脈止痛,針對(duì)冠心病胸陽(yáng)不足、寒邪侵襲的病機(jī),治療首要是溫心陽(yáng),其次才通脈?；钛龇▽?duì)于急性胸痛有效,但對(duì)慢性胸痛則效果欠佳,其根本原因在于活血化瘀只是治標(biāo),而非治本。王清海教授常以瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、桂枝甘草湯為基礎(chǔ)方的自擬通陽(yáng)宣痹湯治療,以溫陽(yáng)固本為主,效果顯著[31]。董燕平教授認(rèn)為該病多由陽(yáng)虛感寒、胸陽(yáng)不振而作,陽(yáng)虛是胸痹的主要病因之一,故臨證以芳香溫通法為主,常用細(xì)辛、附子搜風(fēng)袪寒,桂枝、薤白溫通心陽(yáng),柴胡、郁金理氣解郁,香附、地龍通經(jīng)活絡(luò)[32]。

3 冠心病的辨證分型研究

《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》[33]根據(jù)證候特點(diǎn)、治療原則將冠心病分為心血瘀阻證、氣滯血瘀證、痰濁閉阻證、寒凝心脈證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽(yáng)虛證8種證型。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[34]將胸痹心痛分為心脈瘀阻證、氣滯心胸證、痰濁閉阻證、寒凝心脈證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽(yáng)虛證,對(duì)比《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》減少了氣虛血瘀證這一證型。

3.1 證型分布

有研究[35]梳理了1990—2020年我國(guó)冠心病中醫(yī)證型的流行病學(xué)調(diào)查,納入19 990例冠心病患者,發(fā)現(xiàn)頻數(shù)排名前4位的單個(gè)證候?yàn)檠鲎C、氣虛證、痰濁證、陰虛證。梅瓊等[36]通過(guò)研究976例冠心病患者發(fā)現(xiàn),單個(gè)證候中血瘀證占主導(dǎo)地位,兩個(gè)證候的組合中血瘀絡(luò)阻、痰瘀互結(jié)、痰熱互結(jié)證占比最大。故血瘀證是冠心病中常見(jiàn)的證型,在治療時(shí)應(yīng)重視瘀血的影響。

3.2 相關(guān)指標(biāo)

有研究[37]通過(guò)觀察分析冠心病患者血常規(guī)及生化相關(guān)指標(biāo)與中醫(yī)血瘀證的關(guān)系,證實(shí)了紅細(xì)胞分布寬度-中心值、紅細(xì)胞分布寬度-標(biāo)準(zhǔn)差、血小板分布寬度、平均血小板體積、血小板計(jì)數(shù)、血小板與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值、總膽固醇、載脂蛋白B等均可成為冠心病血瘀證中醫(yī)辨證分型的客觀指標(biāo)。付雪等[38]進(jìn)行了冠心病氣虛血瘀證與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性研究,結(jié)果表明,冠心病氣虛血瘀證與低密度脂蛋白膽固醇等呈正相關(guān)性,與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 機(jī)制研究

有學(xué)者[39-40]基于“心受氣于脾”理論, 對(duì)“益氣健脾、祛痰化瘀”法防治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制做了大量研究,證實(shí)脾虛痰濁證大鼠調(diào)控膽固醇運(yùn)輸途徑及代謝途徑基因信使核糖核酸表達(dá)異常,運(yùn)用香砂六君子丸治療后小腸組織環(huán)腺苷酸治性改善, 并調(diào)節(jié)了脾虛痰濁證大鼠心肌內(nèi)皮素受體及血管緊張素受體。有研究[41]從代謝組學(xué)的角度論述了冠心病痰瘀互結(jié)證的發(fā)病機(jī)制,結(jié)果表明,纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸及甘油磷脂代謝紊亂可以反映冠心病痰瘀互結(jié)證病機(jī)的本質(zhì)。

3.4 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)對(duì)證型的影響

陳浩等[42]研究發(fā)現(xiàn):PCI術(shù)前冠心病的中醫(yī)證型以痰濁閉阻、心血閉阻為主;證型以痰濁閉阻、氣陰兩虛、心腎陽(yáng)虛為主,虛證較實(shí)證增多。李楊等[43]探究PCI術(shù)后的中醫(yī)證型演變規(guī)律,發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后多以氣虛血瘀、心陽(yáng)不足、氣滯血瘀、痰濁瘀結(jié)等證型為主。從中醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識(shí)PCI與證型的關(guān)系能更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。鄧鐵濤認(rèn)為介入術(shù)可歸屬于“祛邪”范疇,有破血逐瘀的作用,但也易耗傷正氣,致虛證加重。程曉昱教授認(rèn)為,PCI術(shù)后患者再發(fā)心絞痛,多為氣虛血瘀,也可發(fā)展為氣滯血瘀或兩者夾雜,患者傷精耗氣,心氣無(wú)力行血,故瘀血閉阻而發(fā)為胸痹,應(yīng)補(bǔ)氣理氣、活血化瘀[44]。

4 冠心病的中醫(yī)治療

近年來(lái),中醫(yī)學(xué)者不僅深化了對(duì)冠心病病因病機(jī)的理論認(rèn)識(shí),還以辨證論治為基礎(chǔ)開(kāi)展基礎(chǔ)與臨床研究。大量臨床實(shí)踐證實(shí),中醫(yī)藥在治療冠心病方面療效確切,與西藥聯(lián)用可降低化學(xué)藥物毒副作用,提高療效。

4.1 中藥治療

有研究[45]對(duì)中醫(yī)經(jīng)典古方數(shù)據(jù)庫(kù)中治療冠心病的高頻中藥和高頻癥狀進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,發(fā)現(xiàn)治療冠心病古方以補(bǔ)益藥和溫里藥為主,重在補(bǔ)氣養(yǎng)血、溫陽(yáng)散寒。近年來(lái),中醫(yī)藥治療冠心病的隨機(jī)對(duì)照研究不斷增加,李星星等[46]研究益氣涼血生肌方對(duì)冠心病PCI術(shù)后的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)和超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)的影響,和對(duì)照組相比,治療組VGEF升高,hs-CRP水平降低,且臨床癥狀也有所改善。

4.2 針灸治療

針灸可調(diào)氣血,通經(jīng)絡(luò),治療冠心病有明顯優(yōu)勢(shì)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有針刺治療心痛的論述,并提出臨床治療應(yīng)診察病機(jī),辨證選穴,補(bǔ)其不足,瀉其有余,注重手厥陰心包經(jīng),輔以任脈和心經(jīng)。臨床常用的穴位有足三里、膈俞、內(nèi)關(guān)、神門、心俞等,可采用傳統(tǒng)針刺、電針、溫針灸等多種方法,經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便且療效顯著[47]。周俊鵬[48]對(duì)針灸治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),結(jié)果表明,針灸治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的療效確切。然而,近年來(lái)單獨(dú)研究針刺治療冠心病的高質(zhì)量文獻(xiàn)數(shù)量較少,大多為針?biāo)幝?lián)合,無(wú)法單獨(dú)評(píng)價(jià)針刺治療冠心病的療效,故有待更多多中心、大樣本、質(zhì)量佳的針灸治療冠心病隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

4.3 其他療法

耳穴壓豆療法、穴位貼敷療法、穴位注射療法、足浴療法等也廣泛應(yīng)用于中醫(yī)臨床。多項(xiàng)臨床研究表明,外治法可提高冠心病療效[49]。有學(xué)者[50]研究氣功治療冠狀動(dòng)脈疾病,對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)心臟病治療,治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行氣功康復(fù)訓(xùn)練,結(jié)果顯示,治療3個(gè)月治療組的無(wú)氧閾等指標(biāo)明顯高于對(duì)照組(P<0.05),表明氣功對(duì)冠脈疾病有一定療效。

5 小 結(jié)

西醫(yī)療法和PCI在冠心病的治療方面仍處于核心地位,但其局限性與副作用也值得注意?？v觀多年的臨床實(shí)踐,中醫(yī)藥治療冠心病療效確切,且中西醫(yī)結(jié)合也體現(xiàn)了減毒增效的優(yōu)勢(shì),對(duì)PCI術(shù)后的恢復(fù)具有促進(jìn)作用[51]。采用嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確的科研設(shè)計(jì),開(kāi)展多中心協(xié)作,系統(tǒng)客觀地評(píng)價(jià)療效與遠(yuǎn)期療效,更有利于中醫(yī)學(xué)治療冠心病研究的發(fā)展。同時(shí)也要關(guān)注臨床實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn),注重科研成果在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用,以臨床促科研,以科研促臨床,制定中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的治療方案。