丁乙洪,陳 圓,李秀華,張文斌

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都611137; 2.重慶市中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 400011)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是氣道和(或)肺泡異常導(dǎo)致持續(xù)性氣流阻塞的一種肺部疾病,以呼吸困難、咳嗽、咳痰等慢性呼吸道癥狀為特征,因其較高的發(fā)病率和死亡率,給社會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),全球40歲以上人群COPD的患病率為9%～10%,且呈逐年上升趨勢(shì)。目前,COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,治療效果欠佳。西醫(yī)使用支氣管舒張劑、祛痰藥和抗感染藥等治療COPD,有一定療效,但也存在副作用較大和細(xì)菌耐藥性等不良反應(yīng)。馮超男等[2]研究表明,與中醫(yī)藥治療COPD相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)量有所增加,中醫(yī)藥防治COPD呈現(xiàn)出良好的發(fā)展前景。對(duì)中醫(yī)藥治療COPD進(jìn)行綜合分析和研究,旨在全面概述其研究進(jìn)展,為進(jìn)一步開發(fā)和利用中醫(yī)藥資源提供理論支撐。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無COPD病名記載,但“肺脹”“咳嗽”“喘病”等證候在某種程度上可以涵蓋COPD的臨床特征?！胺蚊洝币辉~最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·脹論》曰:“肺脹者,虛滿而喘咳?！倍喾N肺系疾病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈致肺氣脹滿、不能斂降,發(fā)為肺脹,臨床以咳嗽咳痰、喘息氣促、胸部膨滿、胸悶如塞等癥狀為主要表現(xiàn),符合COPD的基本特征和典型癥狀。《諸病源候論》中記載肺脹是因“肺虛為微寒所傷,則咳嗽,嗽則氣還于肺間,則肺脹,肺脹則氣逆,而肺本虛,氣為不足,復(fù)為邪所乘,壅痞不能宣暢,故咳逆短氣也”?！兜は姆āた人浴吩?“肺脹而咳,或左或右不得眠,此痰夾瘀血礙氣而病?！贝藦牟±韺W(xué)角度豐富了“痰瘀阻肺”學(xué)說。清朝李用粹提出肺脹應(yīng)分虛實(shí),進(jìn)一步豐富了肺脹辨證論治理論。

現(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)肺脹的病機(jī)為痰、瘀、虛,認(rèn)為肺脹總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。肺脹緩解期通常表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟虧虛,急性發(fā)作期的主要病理因素為痰濁、水飲、瘀血等,治療的總原則為扶正祛邪[3]。

2 辨證論治

從三焦氣化論治。葉文彬等[4]認(rèn)為,三焦氣化失司是導(dǎo)致COPD氣陽虧虛、痰瘀伏肺病機(jī)的根源,論治COPD以通調(diào)三焦、溫陽益氣、祛邪為主。姜云寧等[5]結(jié)合三焦“膜系管道”理論,從三焦有形之論出發(fā),審察三焦管道的入口、通路和出口,發(fā)掘氣機(jī)逆亂的根本原因,從而調(diào)暢三焦氣機(jī),達(dá)到治療COPD的目的。

從血論治。陳聰?shù)萚6]認(rèn)為COPD以肺腎兩虛、痰濁瘀血阻滯為主要病機(jī)。肺主氣,氣與血關(guān)系密切,血的生成、運(yùn)行皆與肺密切相關(guān),故治療當(dāng)從血論治。宋超等[7]綜述了肺病多瘀理論、氣血理論、虛瘀理論和痰瘀理論,總結(jié)了COPD從血論治的中醫(yī)理論基礎(chǔ),為治療COPD尋求新途徑。

從肝論治。鄭佳昆等[8]認(rèn)為,肺虛痰瘀是COPD的主要病機(jī),虛、痰、瘀貫穿疾病發(fā)展的全過程,肝、肺共同調(diào)暢氣血津液,氣郁、氣逆、痰濁、瘀血的產(chǎn)生都與肝、肺密不可分,故治療該病當(dāng)調(diào)肝理肺。寧屹[9]指出,肝、肺協(xié)助心臟調(diào)節(jié)全身機(jī)能,維持人體正常生命活動(dòng),COPD急性發(fā)作期以寒飲、痰熱、痰濕、血瘀等實(shí)證為主,緩解期也兼有痰飲、痰濕等病理因素,可能出現(xiàn)肝失疏泄的情況,故治療COPD應(yīng)從肝論治。

從肺、脾、腎論治。梁炳輝等[10]認(rèn)為,先天不足責(zé)之腎,后天不足責(zé)之脾,先、后天不足皆可引起肺氣虧虛,肺、脾、腎三臟虧虛易致痰濁、瘀血、寒邪、氣火等宿邪產(chǎn)生,宿邪伏匿肺絡(luò)致COPD,故治療應(yīng)從肺、脾、腎虧虛的根本病機(jī)入手。魏朝陽等[11]從陰陽五行、經(jīng)絡(luò)相連、氣機(jī)運(yùn)行等方面論述肺、腎兩臟的關(guān)系,認(rèn)為肺腎兩虛是COPD的基本病機(jī),故從肺、腎論治COPD。

從宗氣論治。蘇健等[12]認(rèn)為,宗氣虛衰貫穿COPD的始終,以氣陽虛為本,痰瘀為標(biāo),COPD的發(fā)生、發(fā)展及其并發(fā)癥產(chǎn)生皆與宗氣不足有關(guān),故可通過健脾益肺來補(bǔ)益宗氣。李玉倩[13]等亦認(rèn)為,COPD穩(wěn)定期的病機(jī)以肺、脾、腎虛衰為主,肺、脾、腎臟腑功能與宗氣的形成密切相關(guān),故COPD穩(wěn)定期的主要治法為調(diào)補(bǔ)宗氣。

臟腑同治法。臟腑同治法包括肺胃同治、肺與大腸同治、肺與三焦同治等多種治療方法。鄧浩然等[14]提倡以臟腑同治法論治COPD,認(rèn)為COPD病程長,病理因素復(fù)雜,而五臟六腑皆可致COPD的發(fā)生,治療要從整體觀念入手,不可只考慮肺臟受損致病。潘外等[15]論述了肺胃生理、病理的關(guān)系,提出治療COPD可從治胃入手,脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐,中焦脾胃健運(yùn),肺氣宣發(fā)、肅降正常,則咳喘自安。

從痰、瘀論治。夏玉文等[16]從痰、瘀、氣3個(gè)角度探討COPD的病機(jī),認(rèn)為該病病機(jī)為氣虛痰瘀、陽虛痰瘀、痰熱血瘀、寒痰血瘀,而痰瘀本質(zhì)同源,痰瘀同治,效果更佳。胡學(xué)軍認(rèn)為,COPD基本病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí),本虛多為肺氣虛,標(biāo)實(shí)多為痰瘀互結(jié),故提倡從痰瘀論治[17]。

從六經(jīng)辨證論治。陳云坤等[18]運(yùn)用《傷寒論》六經(jīng)辨證治療耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌COPD急性加重期,為臨床治療提供新思路。石墻艷[19]總結(jié)了張?jiān)淌谶\(yùn)用六經(jīng)辨證治療COPD急性加重期的臨床經(jīng)驗(yàn)。張教授認(rèn)為,COPD急性加重期常見太陰病、太陽病、陰陽病、少陽病,以太陰病最多見,厥陰和少陰病少見,以合病與并病為主,單經(jīng)病少見。治療常用基礎(chǔ)方為射干麻黃湯、小青龍湯、小柴胡湯、麻杏石甘湯和桂枝厚樸杏子湯。COPD急性加重期常夾瘀夾痰,故可用桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散。張教授運(yùn)用六經(jīng)辨證,不拘泥于經(jīng)方,也常用千金葦莖湯、銀翹散、定喘湯、溫肺煎、甘露消毒丹等。

3 常用治法

3.1 內(nèi)治法

化痰降濁。黎飛彬[20]在西醫(yī)常規(guī)治療COPD急性加重期痰濁阻肺型基礎(chǔ)上加用小青龍湯加減,能有效緩解臨床癥狀,改善供氧能力和肺功能。

溫肺化飲。方翔宇等[21]探究苓甘五味姜辛湯對(duì)老年急性加重期COPD患者肺功能的影響,結(jié)果顯示治療組的臨床治療總有效率(95.35%)優(yōu)于對(duì)照組(79.07%)。張美萃等[22]應(yīng)用小青龍湯與傳統(tǒng)療法相結(jié)合治療COPD外寒內(nèi)飲型,治療總有效率(93.47%)高于單用傳統(tǒng)療法(71.43%)。

補(bǔ)肺健脾。張伶等[23]治療COPD穩(wěn)定期肺脾氣虛型患者,對(duì)照組常規(guī)治療,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上用加補(bǔ)肺湯加減,結(jié)果表明,觀察組的總有效率(93.88%)優(yōu)于對(duì)照組(77.55%)。李偉[24]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上,使用黃芪湯加減治療COPD急性加重期,發(fā)現(xiàn)使用中藥湯劑治療能更快緩解咳嗽等臨床癥狀,有效改善肺功能及血氧飽和度。

固本宣肺。梁桂林等[25]采用固本宣肺湯加減治療COPD穩(wěn)定期,結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組總有效率(91.92%)優(yōu)于對(duì)照組(80.81%)。易偉[26]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合玉屏風(fēng)散合桂枝加厚樸杏子湯治療COPD緩解期,結(jié)果發(fā)現(xiàn),中藥湯劑不僅能提升治療效果,改善肺功能,且安全性更高。

清化痰熱。徐新平[27]采用常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥方法加用加味麻杏石甘湯治療COPD急性加重期,結(jié)果表明,治療組總有效率(98.2%)優(yōu)于采用常規(guī)西醫(yī)方法治療的對(duì)照組(83.6%)。宋竹翠等[28]在給予抗感染、化痰、止咳平喘等對(duì)癥治療基礎(chǔ)上,加用復(fù)方麻杏石甘湯口服,有效改善肺功能和血?dú)庵笜?biāo)。

燥濕化痰。熊俊[29]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用玉屏風(fēng)散合六君子湯治療痰濕阻肺型COPD急性加重期,結(jié)果第1秒用力呼氣容積、用力肺活量、1秒率和氧分壓指標(biāo)升高,二氧化碳分壓、嗜酸性粒細(xì)胞比率、血管內(nèi)皮生長因子和基質(zhì)金屬蛋白酶9降低,表明應(yīng)用玉屏風(fēng)散合六君子湯可有效改善肺功能、減輕氣道炎癥,緩解臨床癥狀。

和解少陽、活血化瘀。陳云坤等[30]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用小柴胡湯合桂枝茯苓丸治療COPD急性加重期少陽證合并血瘀證,結(jié)果中醫(yī)證候積分改善明顯。

3.2 外治法

3.2.1 針刺治療

官錦帥等[31]發(fā)現(xiàn),針刺COPD大鼠足三里穴,能促進(jìn)多巴胺釋放,并下調(diào)炎癥因子水平,且功能殘氣量、肺總?cè)萘?、總氣道阻力等肺功能指?biāo)有所改善。劉楊等[32]使用針刺方法治療COPD大鼠,并進(jìn)行療效評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)針刺在改善氧化應(yīng)激反應(yīng)和肺功能方面起效較早,但后期效果減退,肺泡平均截距、平均肺泡數(shù)和支氣管管壁厚度等肺病理指標(biāo)在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均有改善。

除毫針刺法外,皮內(nèi)針治療也可改善患者臨床癥狀。皮內(nèi)針可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“埋針法”,《針灸甲乙經(jīng)》也記載“半刺者淺內(nèi)而急發(fā)針,無針傷肉,如拔毛狀”。陳云坤等[33]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合皮內(nèi)針與六字訣呼吸操治療COPD,1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比、用力肺活量和1秒用力呼氣容積/用力肺活量等指標(biāo)得到明顯改善,肺功能亦有改善。

3.2.2 穴位貼敷治療

穴位貼敷療法最早的記載可見于《五十二病方》,《張氏醫(yī)通》中也有穴位貼敷組方的記錄?！爸闻K者,治其俞”,故中藥貼敷治療臟腑病時(shí)多選擇肺俞、脾俞、心俞、腎俞等相應(yīng)的背腧穴。這種療法有助于調(diào)整和改善患者的體質(zhì),糾正氣血陰陽的偏盛或偏衰現(xiàn)象,對(duì)COPD有很好的治療效果。劉穎[34]發(fā)現(xiàn),穴位貼敷聯(lián)合八段錦在COPD緩解期患者中的應(yīng)用效果較好,能夠減輕癥狀,改善肺功能。吳彩芳等[35]在肺康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用中藥穴位貼敷,結(jié)果患者咳嗽、喘息、胸悶氣短等肺腎兩虛癥狀評(píng)分降低,肺功能指標(biāo)改善。

3.2.3 推拿治療

推拿又稱“按蹺”“蹺引”,是通過揉、捏、推、按、拿等手法刺激疾病相關(guān)穴位,以調(diào)理臟腑功能。邱小紅[36]運(yùn)用常規(guī)基礎(chǔ)治療結(jié)合調(diào)臟理氣推拿法治療COPD急性加重期,發(fā)現(xiàn)其可調(diào)整臟腑功能,調(diào)暢氣機(jī),從而改善咳嗽、咳痰、氣喘、呼吸困難等臨床癥狀,增強(qiáng)肺功能。李兵等[37]在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用呼吸肌功能訓(xùn)練結(jié)合穴位推拿治療COPD,結(jié)果顯示,患者用力肺活量預(yù)計(jì)值、第1秒用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比和最大自主通氣量等肺功能指標(biāo)提高,說明推拿聯(lián)合呼吸肌訓(xùn)練可在一定程度上改善肺功能。

3.2.4 灸法治療

林曉紅等[38]分析有關(guān)灸法治療COPD的文獻(xiàn),認(rèn)為灸法具有獨(dú)特的療效,可減輕COPD穩(wěn)定期患者呼吸困難等臨床癥狀,提高肺功能,改善生活質(zhì)量。漏佳麗等[39]發(fā)現(xiàn),灸法聯(lián)合常規(guī)治療可降低COPD緩解期急性發(fā)作次數(shù),提高肺功能第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比,同時(shí)可延長6分鐘步行距離。陳永剛[40]發(fā)現(xiàn),溫肺固元臍灸療法能夠改善COPD穩(wěn)定期患者臨床癥狀并增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)耐力。魏智林等[41]發(fā)現(xiàn),桂枝加厚樸杏子湯加減聯(lián)合艾灸治療寒飲停肺型COPD療效確切,可提高患者生活質(zhì)量,且復(fù)發(fā)率低。

3.3 其他外治法

除上述方法外,還有其他如八段錦、太極拳、耳穴壓豆等中醫(yī)特色治療方法。池峰等[42]對(duì)比八段錦和有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)COPD穩(wěn)定期患者肺康復(fù)效果與免疫功能的影響發(fā)現(xiàn),治療的前3個(gè)月,兩種康復(fù)模式對(duì)肺功能指標(biāo)和免疫功能的改善無明顯差異,而治療的后3個(gè)月,八段錦組兩項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于有氧訓(xùn)練組,表明八段錦對(duì)COPD穩(wěn)定期患者的后期治療效果更優(yōu)。沈浩冉等[43]發(fā)現(xiàn),常規(guī)治療輕中度COPD時(shí)輔以太極拳,患者的臨床癥狀緩解,認(rèn)知功能提升。有研究[44]表明,在常規(guī)疾病管理基礎(chǔ)上加用耳穴貼壓聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練可有效緩解COPD穩(wěn)定期患者的咳嗽癥狀,改善肺功能,提高生活質(zhì)量。

4 小 結(jié)

COPD的病理機(jī)制尚未完全闡明,目前考慮氣道炎癥是COPD發(fā)病機(jī)制的核心。中醫(yī)藥治療COPD主要基于內(nèi)治法和外治法兩種途徑,中藥內(nèi)治法以口服中藥湯劑為主,外治法則包含針刺療法、穴位貼敷、推拿和灸法治療等,還包含八段錦、太極拳和耳穴壓豆等中醫(yī)特色治法。相較于西藥治療COPD靶點(diǎn)單一的不足,中醫(yī)學(xué)從疾病整體、病因病機(jī)入手,采取辨病與辨證相結(jié)合、內(nèi)治法與外治法相補(bǔ)充的方法,用藥具有多途徑、多靶點(diǎn)、多臟腑、多層次的特點(diǎn),在COPD的穩(wěn)定期和急性加重期都可發(fā)揮其特色,減輕患者臨床癥狀,改善肺功能,提高運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量[45]。但中醫(yī)藥治療COPD缺乏規(guī)范的辨證指南指導(dǎo),臨床試驗(yàn)檢測樣本量少,臨床實(shí)踐操作規(guī)范、治療療程標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,影響中醫(yī)藥治療的重復(fù)性和再現(xiàn)性。應(yīng)將傳統(tǒng)中醫(yī)療法與現(xiàn)代治療技術(shù)及臨床科研設(shè)計(jì)相結(jié)合,實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥治療COPD的規(guī)范化和科學(xué)化,并為治療的可靠性、安全性以及高效性提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。