徐文燈,沈 懿,張小峰

(清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 清華大學臨床醫(yī)學院,北京 102218)

缺血性腦卒中是我國成人致死致殘的主要原因[1-2]。 缺血性腦卒中的二級預防治療是改善腦卒中預后的主要治療策略之一。然而,在規(guī)范的二級預防策略下,目前仍有10%～17%的患者在1年內(nèi)出現(xiàn)缺血性腦卒中的復發(fā)[3-4]。因此,尋找合適的復發(fā)的預測因子是當前研究的熱點。

心電圖非特異性ST-T段異常(Non-specific ST-T abnormalities, NSSTTAs) 既往被認為是非特異性心電圖表現(xiàn),常被忽視。然而,目前研究表明心電圖NSSTTAs可能與血壓控制不達標[5]及心臟冠脈事件相關(guān)[6-7];除此之外,部分研究表明NSSTTAs與包括缺血性腦卒中[8-9]腦出血[10]、癲癇[11]等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)。因此,本研究旨在探索急性缺血性腦卒中患者NSSTTAS對于缺血性腦卒中復發(fā)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1病例選擇 回顧性收集北京清華長庚醫(yī)院2016年12月-2017年8月急診入院及2019年8月-2020年4月收入病房的急性缺血性腦卒中患者,入組標準:(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[12]中腦卒中的診斷標準,發(fā)病2周內(nèi)的急性腦梗死;(2)頭顱磁共振顯示新發(fā)的腦梗死病灶; (3)具有入院后24小時內(nèi)12導聯(lián)心電圖檢查結(jié)果。 排除標準:(1)具有心肌梗死、心肌肥厚、心肌炎等影響心電圖ST-T段的心臟器質(zhì)性疾病的患者;(2)既往存在腦梗死或反復復發(fā)者;(3)多器官功能衰竭;(4)病歷資料不完善。

1.2方法

1.2.1資料收集 記錄所有患者性別、年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、慢性腎功能不全、高同型半胱氨酸血癥、抽煙、飲酒、心房顫動(房顫)、腦血管病家族史等腦血管病危險因素。

1.2.2非特異性ST-T改變判斷標準[8]即超過正常范圍但不能作為病因診斷標準的ST-T改變,并且排除器質(zhì)性與特征性的ST-T改變。

1.2.3隨訪 所有患者進行電話/門診隨訪,隨訪指標為缺血腦卒中復發(fā):頭顱核磁出現(xiàn)新發(fā)的腦梗死病灶(頭顱 CT 或頭顱 MRI有腦梗死病灶, 并有相對應的臨床表現(xiàn)[13])。

1.2.4分組 根據(jù)是否在1年內(nèi)復發(fā),分為復發(fā)組及非復發(fā)組。根據(jù)是否存在NSSTTAs,將入組患者分成NSSTTAs組及非NSSTTAs組。

2 結(jié) 果

本研究共納入197例患者,平均年齡(66.4±11.4)歲。女性54例(27.4%),入院心電圖提示NSSTTAS 78例(39.5%), 1年內(nèi)出現(xiàn)缺血性腦卒中復發(fā)22例(11.2%)。根據(jù)是否在1年內(nèi)復發(fā),分為復發(fā)組及非復發(fā)組;復發(fā)組吸煙比例大于非復發(fā)組(72.7% vs 50.3%,P=0.047),見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2缺血性腦卒中患者復發(fā)的多變量邏輯回歸分析 矯正糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、吸煙史等因素后, NSSTTAs是急性缺血性腦卒中1年內(nèi)復發(fā)的獨立危險因素(OR=2.847,95%CI:1.110～7.305,P=0.030),見表2。

表2 缺血性腦卒中患者復發(fā)的多變量邏輯回歸分析

2.3NSSTTAs的相關(guān)性因素分析 根據(jù)是否存在NSSTTAs,將入組患者分成NSSTTAs組及非NSSTTAs組,兩組在年齡、性別、高血壓、高脂血癥、糖尿病、腎功能不全、腦血管病家族史、高同型半胱氨酸血癥、房顫、吸煙史、飲酒史方面無明顯差異,見表3。

表3 NSSTTAs的相關(guān)性因素分析

3 討 論

NSSTTAs存在于部分健康人群中,而在急性缺血性腦卒中人群中比例更高,NSSTTAs可能是急性缺血性腦卒中患者復發(fā)的預測因子。本研究發(fā)現(xiàn)39.5%的患者入院心電圖提示NSSTTAS,約11.2%的患者1年內(nèi)出現(xiàn)缺血性腦卒中的復發(fā)。經(jīng)統(tǒng)計學分析,經(jīng)矯正吸煙、高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥后,NSSTTAS為缺血性腦卒中患者復發(fā)的獨立危險因素。同時,本研究嘗試對NSSTTAs的相關(guān)性危險因素進行分析,發(fā)現(xiàn)年齡、性別及心腦血管病常見危險因素與腦梗死患者NSSTTAs無明顯相關(guān)性。

本組急性缺血性腦卒中患者中NSSTTAs的比例約為39.5%。Zheng等[14]研究在急性缺血性腦卒中患者中NSSTTAs比例約為30.1%,與本研究結(jié)果類似。在無癥狀人群中NSSTTAs比例為3.6%～10.3%[15]。急性缺血性腦卒中人群NSSTTAs比例明顯高于無癥狀人群。Ishikawa等[16]對具有NSSTTAs的日本健康體檢人群進行前瞻性研究提示NSSTTAs與急性缺血性腦卒中相關(guān)。Sawano等[8]前瞻性研究結(jié)果表明:具有NSSTTAs患者缺血性腦卒中風險增加27%。因此,NSSTTAs可能為識別缺血性腦卒中高危人群的危險因素之一。

NSSTTAs與多種心腦血管危險因素相關(guān)。國內(nèi)外學者研究均發(fā)現(xiàn)NSSTTAs是成年人血壓控制不佳的獨立危險因素[5,17]。Schillaci等[18]在無并發(fā)癥的高血壓人群中研究結(jié)果提示NSSTTAs是心血管事件的獨立危險因素。除此之外,在糖尿病患者中同樣容易出現(xiàn)NSSTTAs[19-20]。本研究中對急性缺血性腦卒中人群NSSTTAs相關(guān)危險因素進行分析發(fā)現(xiàn)兩組間在心腦血管危險因素方面無明顯差異,提示NSSTTAs可能具有獨立于常規(guī)心腦血管危險因素的潛在臨床意義。

本研究結(jié)果表明NSSTTAs為急性缺血性腦卒中1年內(nèi)復發(fā)的獨立危險因素。NSSTTAs影響缺血性腦卒中復發(fā)的機制不清。NSSTTAs可能與非動脈粥樣硬化相關(guān)因素,包括心肌病、內(nèi)分泌因素及代謝綜合征相關(guān)[21],同時NSSTTAs與未來發(fā)生房顫相關(guān)[22]。 Kang等[23]研究發(fā)現(xiàn):NSSTTAs與左室舒張功能相關(guān),可能為左室舒張功能受損的早期標志之一。既往研究表明缺血性腦卒中與左室舒張功能呈負相關(guān)[14]。因此,NSSTTAs可能通過影響左室舒張功能影響缺血性腦卒中復發(fā)。

本研究具有一些局限性,首先本研究為單中心研究,患者選擇方面可能存在部分偏倚;其次,本研究樣本量不大,其結(jié)論仍需要大樣本數(shù)據(jù)證實;最后,本研究為回顧性研究,其結(jié)果需要前瞻性隊列研究的進一步驗證。

綜上, 本研究提示在急性缺血性腦卒中人群中部分患者存在NSSTTAs,NSSTTAs是缺血性腦卒中復發(fā)的獨立危險因素。NSSTTAs在急性缺血性腦卒中人群中發(fā)生率及NSSTTAs影響缺血性腦卒中復發(fā)的機制仍需要進一步研究。