門奕年 黃 珍 于明直 許心奕 雷超芳 劉玥蕓 陳家旭

(北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,北京,100029)

抑郁癥與慢性疲勞綜合征至今發(fā)病機制不明,尚無公認的根治方法,臨床數(shù)據(jù)研究表明:疲勞和軀體癥狀是抑郁癥患者常見的伴發(fā)癥狀[1],而抑郁樣情緒是慢性疲勞綜合征的特征性表現(xiàn)之一[2]。有研究指出,抑郁癥與慢性疲勞綜合征患者,均表現(xiàn)出相似的軀體及心理變化,如疲勞、情緒低落、失眠、注意力不集中、記憶和認知能力下降等,同時存在“郁”與“?！钡奶攸c,有纏綿反復、久病難愈的共性,在臨床癥狀上存在“相互重疊”的現(xiàn)象[3-4]。中醫(yī)素有“怪病多痰”的認識,從“痰”論治疑難雜癥每獲奇效。以上2種疾病牽涉系統(tǒng)之復雜、軀體及精神癥狀之奇特、病證遷延難除之頑固,正合“頑痰怪證”之說[5-6]。因此,從“痰”探討抑郁癥與慢性疲勞綜合征發(fā)病機制的相關(guān)性,或可為基礎(chǔ)研究和臨床診療提供理論依據(jù)與異病同治的新思路。

1 “怪病多痰”概說

1.1 簡析痰形,淺釋痰意 中醫(yī)學言痰,既包括咳吐可見的有形之痰,與現(xiàn)代醫(yī)學對痰的定義相差無幾;也包括停積或流竄于臟腑組織間的無形之痰,它變化多端,不可見、不易察,但可從證認知。如《類證治裁·痰飲》所載:“痰隨氣升降,遍身皆到,在肺為咳,在胃為嘔,在心則悸,在頭則眩,在背則冷,在胸則痞,在脅則脹,在腸則瀉,在經(jīng)絡則腫,在四肢則為痹,變幻百端?！笨梢娞敌爸虏〉膹V泛性和復雜性。

1.2 痰本津液,蓄積為患 《醫(yī)學正傳》云:“津液稠黏,為痰為飲?！标U明“痰”的本質(zhì)為“津”“液”,津液流行滋濡,而痰濁則凝聚滯礙。吳煥林教授等認為,“痰”的內(nèi)涵是津、液因氣化功能失常在人體內(nèi)逐漸積聚形成的產(chǎn)物[7]。因此,不論外觀形態(tài)有無,“痰”都是物質(zhì)性的存在。當代學者已通過形態(tài)解剖、生化檢測等手段,從客觀、微觀角度為闡明無形之痰的實質(zhì)做了大量探索[8]。王士雄認為“痰之為病,最頑且幻”,說明痰之為患,病情纏綿,癥狀奇詭,難以治療[9]。痰源于津液,本于水濕,蘊阻不化而困遏清陽,傷陽耗氣,為陰邪。再者,痰為實邪,阻塞經(jīng)脈,擾動氣機,若郁而化火,則可進一步耗氣傷陰,因?qū)嵵绿摗９势渥C往往虛實夾雜,久則陰陽俱損,以致怪癥頻見,其病膠結(jié)難解。正是由于痰的特性,國醫(yī)大師熊繼柏將疑難雜癥的特點總結(jié)為:癥狀奇特、診斷不明、久治不效,并認為“怪病多痰”[10]。

2 “痰氣交阻”是抑郁癥與慢性疲勞綜合征的病機核心

2.1 兩病相似,皆因于痰 抑郁癥是一種精神障礙性疾病,以情緒低落、興趣減退、快感低下、思維遲緩、主動性降低為主要表現(xiàn),亦可表現(xiàn)出多種功能性軀體障礙。疲勞是抑郁癥的低動力癥狀,超過90%的抑郁癥患者有疲勞的困擾,且疲勞可使抑郁等負性情緒加深[11-13]。慢性疲勞綜合征通常被視為一種病因不明的軀體障礙性疾病,以長期而嚴重的疲勞感,充分休息仍不能緩解為主要表現(xiàn),并伴隨與認知、免疫、內(nèi)分泌、自主神經(jīng)功能下降有關(guān)的各種癥狀[14]。長期慢性疲勞癥狀及其導致的生命質(zhì)量嚴重下降也會導致抑郁癥狀頻繁發(fā)生,進而影響身心健康的恢復[15-16]。我們認為,罹患抑郁癥或慢性疲勞綜合征的患者,久病遷延反復發(fā)作,正合痰濁為患的質(zhì)性黏膩,留伏遏阻,滯澀不去之象。從“怪病多痰”的視角審視,二者相似的癥狀和體征,如眩、暈、困、重、脹、悶、痞、結(jié)、痛、酸、冷、麻、顫等,皆可歸因于痰[17]。痰可引起神志異常,心主神明,腦舍元神,心腦共掌人之神識,若痰隨氣上行,蒙蔽清竅擾亂心神,則致頭腦昏蒙、思維遲緩、淡漠健忘、郁郁寡歡。痰可造成乏力倦怠,《雜病源流犀燭·痰飲源流》云:“濕痰,身重而軟,倦怠困弱?！彼疂耜幠?遏傷陽氣,阻滯中焦,則脹悶不舒,脘腹痞滿,食欲下降,周身困乏,疲軟怠惰。痰可造成酸麻冷痛,氣血周流循其經(jīng)脈,若為陰痰實邪痹阻,氣血不能通達肌肉筋骨,則局部或周身酸麻冷痛。痰可郁久化熱,壅遏成毒,致連綿低熱,或時發(fā)潮熱,易于咽喉腫痛。痰可干擾晝夜節(jié)律,影響陰陽經(jīng)氣周流接續(xù),導致晝不精而夜不寐。因此,抑郁癥患者在情緒心理及認知功能異常的基礎(chǔ)上,亦會出現(xiàn)乏力疲憊、胸悶氣短、食欲下降、頭痛頭暈等軀體化癥狀[1];慢性疲勞綜合征患者承受著軀體疲勞,其精神也難以振奮,表現(xiàn)出情緒低落、恍惚萎靡、意志渙散、思維遲緩、記憶力差等神志上的癥狀[15]。由此可見,二者在眾多癥狀上交叉重疊,存在明顯的相似性。有學者指出,二者是在一定程度上存在因果關(guān)系的異質(zhì)性疾病,并非“共病”,應被視為“共同相關(guān)疾病”,是共同病理途徑的臨床表現(xiàn)[3,18-19]。研究表明,抑郁癥與慢性疲勞綜合征有著相同的候選生物標志物,同時也具有各自獨特的代謝產(chǎn)物[20]。這說明2種疾病存在潛在關(guān)聯(lián),發(fā)病機制有共性,也有各自的差異。

2.2 痰氣交阻,頑證難除 抑郁癥與慢性疲勞綜合征的病機固然可歸因于痰,但痰亦是機體功能紊亂的病理產(chǎn)物。在人體這一結(jié)構(gòu)關(guān)聯(lián)龐雜的巨系統(tǒng)中,精血津液等構(gòu)成機體并維系生命的基本物質(zhì)屬陰,它們的貯藏和輸布,需要陽氣的固攝和溫運,方能氣化周流,溉養(yǎng)周身,發(fā)揮功用。氣的運行,在調(diào)控新陳代謝,維持生命活動中發(fā)揮著重要作用。氣機以通為常,氣機的調(diào)勻反映臟腑的功能,決定機體的健康,正所謂氣聚則生、氣壯則康、氣衰則弱、氣散則亡。若臟腑功能失調(diào),氣機不利,精血津液亦失其生理功能,化為濕痰死血,痰氣交阻為患,以致怪癥叢生,頑證難除。抑郁癥與慢性疲勞綜合征氣機不利而生痰致病的原因:過激氣郁、過勞氣耗、過逸氣滯。以上2種疾病的發(fā)病率逐年上升,且青壯年高發(fā),與現(xiàn)代人們工作任務繁重、社交關(guān)系繁瑣、生活壓力增高,導致精神長期應激、軀體長期疲勞密切相關(guān)。情志不遂,易導致肝氣不舒,或乘于脾,則中州升降停滯,氣機郁結(jié)不通;過度房勞、勞力、勞心損耗人體精、氣、血,致元氣虧耗;過度安逸少動也可導致機體功能衰退,以致筋骨柔脆,體弱神倦,氣機遲滯。氣機郁結(jié)、虧耗、遲滯,均使氣血運行不暢而水津不布,聚化痰濁。觀今人之病,抑郁癥和慢性疲勞綜合征均表現(xiàn)“郁”與“?！钡奶攸c,這種機體的病理狀態(tài)勢必導致痰濁內(nèi)生,而痰濁為患亦可加重病理狀態(tài)。故新痰因氣病而生,氣機因宿痰而困,氣機不利對以上2種疾病發(fā)生、發(fā)展、加重、遷延的影響貫穿始終,不可忽視。因此,痰氣交阻是抑郁癥與慢性疲勞綜合征的病機核心,以致臟腑功能難復,患者長期處于“抑郁”或“疲勞”的疾病狀態(tài)。郁者不通,津液因氣機閉塞而郁濁困滯;疲者無力,津液因氣機薄弱而行緩滯澀。前者可郁久化火,灼津成痰,耗氣傷陰,因?qū)嵵绿?后者可疲久積滯,釀痰阻氣,郁氣傷陽,因虛致實。因此,抑郁癥與慢性疲勞綜合征皆為痰氣交阻以致虛實夾雜,久則寒熱錯雜,陰陽俱損之證。

3 論治發(fā)微

3.1 縱觀病情,溯源求本 抑郁癥和慢性疲勞綜合征重疊關(guān)聯(lián)而又各有差異的癥狀與體征,體現(xiàn)了痰邪致病涉及病種廣泛、病情復雜的特點,氣機不利是內(nèi)生痰濁的中心環(huán)節(jié)。正如《醫(yī)碥》所述:“痰本吾身之津液,隨氣流行。氣若和平,津流液布,百骸受其潤澤,何致成痰為病?”方永奇等[21]也認為痰證病機為氣機不暢致水濕停聚,并提出了痰證病理生理學本質(zhì)假說:痰并非單純的某一種物質(zhì),而是由涉及多器官、多系統(tǒng)的復雜病理生理過程導致的代謝產(chǎn)物堆積、內(nèi)環(huán)境紊亂,其中最根本的是神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)導致全身各系統(tǒng)、器官功能障礙?！端氖バ脑础份d:“痰飲者,肺腎之病也,而根原于土濕。肺腎為痰飲之標,脾胃乃痰飲之本?！鄙w因肺、腎、脾胃與氣的運行及水液代謝密切相關(guān)。肺金主氣,職司宣肅,通調(diào)水道,為水之上源,津液向上向外滋養(yǎng)皮毛、向下向內(nèi)濡養(yǎng)臟腑,濁者歸于膀胱,皆需肺氣的參與;腎水納氣,乃氣之根,氣化之本,職司開闔,為水之下源,津液的化生、代謝皆有腎陰腎陽的調(diào)節(jié);中土脾胃,乃生氣之源,滋養(yǎng)元氣之本,運化水谷,敷布精微,溉養(yǎng)四旁,《景岳全書》言:“津液生于脾胃,水谷所成?！币嘌?“若元氣日衰,則水谷津液,無非痰耳。”可見津液的生化、布散與脾胃的納運升清直接相關(guān)。此外,痰多挾血瘀、伴氣郁,心氣的推動和肝氣的疏通對津液的流行暢達也很重要。因此,追溯氣機不利,內(nèi)生痰濁的根源,乃疏于養(yǎng)生保全,因外感淫邪、內(nèi)傷七情、飲食偏嗜、過勞氣耗、過逸氣滯,使臟腑功能失調(diào),失于疏泄、溫運、運化、宣肅、氣化,影響氣機升降出入,上下相召,導致氣阻津停而生痰致病。這與現(xiàn)代醫(yī)學對抑郁癥和慢性疲勞綜合征由多因素共同致病,多系統(tǒng)功能紊亂所致的認識相通。由于痰濁既是病理產(chǎn)物,又是致病因素,且與氣機存在“因、緣、果”的內(nèi)在聯(lián)系,一旦化生,不免擾動氣機,持續(xù)加重病情,耗損陰陽,繼而更傷臟腑。

3.2 欲醫(yī)頑疾,效看中醫(yī) 抑郁癥與慢性疲勞綜合征的發(fā)病機制復雜,研究人員從遺傳、社會心理、神經(jīng)生理、免疫炎癥、能量代謝等角度做出大量假設和探索,并獲得了一定的組織細胞結(jié)構(gòu)及功能、生物大分子及其通路異常的證據(jù)。近些年,隨著微生物組學和代謝組學的發(fā)展,從腸道菌群、腸菌-宿主代謝物及其通路來研究以上2種疾病也取得了一定進展。但至今仍未有特效的藥物或心理療法出現(xiàn)。目前,中醫(yī)對抑郁癥與慢性疲勞綜合征的病因病機及治療尚未形成統(tǒng)一標準,但其作為現(xiàn)代社會愈發(fā)常見的慢性疑難性疾病,對臨床診療提出新的挑戰(zhàn)。“頑痰怪癥”“怪病多責之于痰”,是杏林先賢在長期臨床觀察和理論傳承中總結(jié)出的寶貴經(jīng)驗。在以上2種疾病的臨證中,應把握痰氣交阻這一核心病機,理清臟腑功能失調(diào)-氣機不利-化生痰濁-阻滯氣機-傷及臟腑這一發(fā)病過程,充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀念、統(tǒng)御全局的優(yōu)勢?！兜は姆ā吩?“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！睆闹委煹慕嵌冗M一步說明氣機與痰的關(guān)聯(lián),欲運其痰,必調(diào)其氣。黃瑤等[22]以溫振助運、補氣解郁法擬方,治療慢性疲勞綜合征取得顯著療效。但病情遷延頑固者,乃痰濁蘊阻日久,欲順其氣,必祛其痰。周紹華認為抑郁癥發(fā)病根源為臟腑不和,但氣機不暢必生痰,久病怪病多兼痰,故治療時擅用理氣化痰之溫膽湯化裁,屢次獲效[5]。此外,痰邪可單獨致病,又常兼夾他邪合而傷人,使它邪難去,病情更加復雜[17],故王孟英在治療怪病時指出:“欲清氣道之邪,必先去邪所依附之痰?！盵9]臟腑失和是諸病之源,亦為諸疾之果,恢復臟腑功能對穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境和疾病的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。而欲復其臟,必理其氣;欲壯其氣,必調(diào)其臟。如針刺作為通達經(jīng)絡,調(diào)理臟腑,振奮氣機的傳統(tǒng)方法,在治療抑郁癥與慢性疲勞綜合征中取得了一定療效且廣泛應用于臨床[23-24]。

4 總結(jié)

綜上所述,抑郁癥與慢性疲勞綜合征是具有共同候選生物標志物和各自獨特差異代謝物的異質(zhì)性疾病,在發(fā)病機制上有潛在關(guān)聯(lián)。以上2種疾病共同涉及的情緒心理變化和復雜軀體癥狀,是共同病理途徑的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)以其獨有的對藏象、經(jīng)絡、氣機的認識,能夠整體、動態(tài)地把握機體的物質(zhì)變化與功能影響,對慢性疑難性疾病的防治和研究提供了重要支持。從中醫(yī)“怪病多痰”的視角看,2種疾病諸多相似的癥狀體征皆可歸因于痰,痰氣交阻是二者相關(guān)的病機核心。痰濁為患的來龍去脈,其初化始生和持續(xù)加重,均繞不開氣機不利。氣機不利的根本在于諸臟腑功能失調(diào),這與現(xiàn)代醫(yī)學研究認識到的二者由多因素共同致病,多系統(tǒng)功能紊亂所致相符。故臟腑功能失調(diào)-氣機不利-化生痰濁-阻滯氣機-傷及臟腑是二者的共同發(fā)病過程。而欲復其臟,必理其氣;欲順其氣,必祛其痰;欲運其痰,必強其氣;欲壯其氣,必調(diào)其臟。因此,在抑郁癥與慢性疲勞綜合征的基礎(chǔ)研究和臨證過程中,應重點關(guān)注“痰”與“氣”的互作關(guān)系,深入探究無形之痰與氣的本質(zhì)。針對痰濁困遏氣機而加重病情,首當祛舊痰以助順氣;針對氣機郁結(jié)、虧耗、遲滯的生痰致病根源,當調(diào)理臟腑施攻補之法,使新痰不生,可收全效,以期攻克頑癥怪病。