吳 桐 許衛(wèi)華 姚樹(shù)坤

(中日友好醫(yī)院,北京,100029)

胃潰瘍是最常見(jiàn)的胃病之一,病變可累及延伸到胃腸壁的肌黏膜,少數(shù)病例可累及賁門(mén)的食管下部,以胃脘部疼痛為主要特征,嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致胃癱、穿孔、出血、腹膜炎,如果不緊急治療會(huì)導(dǎo)致死亡[1]。胃潰瘍是一種多病因的良性病變,與胃保護(hù)因子與黏膜上皮侵襲性物理、化學(xué)或心理因素的失衡有關(guān),病因包括神經(jīng)精神因素、大量吸煙、乙醇或咖啡因、某些類(lèi)型的藥物,特別是非甾體抗炎藥和幽門(mén)螺桿菌感染[2-8]。胃潰瘍的治療包括抗幽門(mén)螺桿菌、質(zhì)子泵抑制劑、抗膽堿藥、組胺H2受體拮抗劑和抗酸劑等[9-11],療效明確,但易耐藥,停藥后易復(fù)發(fā),且長(zhǎng)期應(yīng)用這些藥物,會(huì)引起較多的不良反應(yīng),包括頭痛、眩暈、心律失常、代謝紊亂、腎炎、骨損傷、惡性腫瘤等[12-13]。近年來(lái),應(yīng)用中醫(yī)藥治療胃潰瘍?nèi)〉昧肆己玫寞熜?見(jiàn)效快,復(fù)發(fā)低,不良反應(yīng)少。姚樹(shù)坤教授是中日友好醫(yī)院主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,從事臨床、科研、教學(xué)工作30余年,在脾胃疾病診療方面療效獨(dú)樹(shù)一幟。尤其對(duì)胃潰瘍的診治,師古而不泥古,經(jīng)驗(yàn)豐富,見(jiàn)解獨(dú)特,療效頗佳。我們有幸跟師學(xué)習(xí)3年,親歷眾多病例,現(xiàn)將姚樹(shù)坤教授用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中無(wú)明確“胃潰瘍”病名,據(jù)胃脘痛、胃脘痞滿、反酸等臨床表現(xiàn),屬中醫(yī)學(xué)中“胃脘痛”“胃痞”“反酸”“嘈雜”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)·邪氣臟腑病形》曰:“胃病者,腹月真脹,胃脘當(dāng)心而痛?！币?shù)坤教授指出,胃潰瘍病位在胃,與肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)。其具體病因病機(jī)如下:1)飲食因素。俗語(yǔ)云“病從口入”,而胃承擔(dān)著受納、腐熟水谷功能,飲食情況直接影響著胃腑?，F(xiàn)代社會(huì),人民生活水平提高,飲食種類(lèi)豐富,多數(shù)人嗜好肥甘厚膩、辛辣刺激食物,喜好飲酒,“酒客里濕素盛”,“肥甘厚膩生濕熱”,“辛辣易化火”,濕熱內(nèi)蘊(yùn)胃腑,胃失和降,脾胃同屬中焦,互相影響,胃病及脾,脾失運(yùn)化,津液停聚,為濕為痰,濕熱痰互相裹結(jié),化火蘊(yùn)毒,進(jìn)一步影響脾胃,致氣機(jī)阻滯,血行不暢,胃絡(luò)損傷形成潰瘍。正如《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》中所言:“初致病之由,多因縱恣口腹,喜好辛酸,恣飲熱酒煎爝,復(fù)餐寒涼生冷,朝傷暮損,日積月深……故胃脘疼痛?！?)情志因素。肝主疏泄,調(diào)暢情志活動(dòng),且調(diào)暢脾胃收納、運(yùn)化功能?，F(xiàn)代社會(huì),由于生活、學(xué)習(xí)、工作節(jié)奏快,生存壓力較大,常易出現(xiàn)惱怒、抑郁等失常情緒,使肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,肝郁化火,克犯脾胃,脾胃升降失司,濕熱內(nèi)生,肝火胃熱脾濕相合,潰瘍形成。正如《諸病源候論》曰:“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也……”3)脾胃虛弱。飲食、情志等因素影響脾胃,脾胃功能失調(diào),初起邪盛,濕熱內(nèi)蘊(yùn),化火蘊(yùn)毒,“壯火食氣”“熱盛傷陰”“陰損及陽(yáng)”,日久脾胃虛弱,中陽(yáng)不足,且“久病入絡(luò)”“日久傷腎”,后期脾病及腎,脾腎陽(yáng)虛,中焦虛寒更甚,胃絡(luò)失于溫養(yǎng),痰濕阻滯,氣不運(yùn)血,潰瘍長(zhǎng)期不愈合。誠(chéng)如《太平圣惠方·治脾臟冷氣攻心腹疼痛諸方》曰:“夫臟腑氣虛,脾胃虛弱,陽(yáng)氣不足,陰氣有余,邪冷之氣,內(nèi)搏于足太陰之經(jīng)……正氣與邪氣交爭(zhēng),上下相擊,故令心腹疼痛也?！惫饰笣兓顒?dòng)期常由飲食失節(jié)、情志失調(diào)等因素引起,脾胃升降失司,濕熱痰火內(nèi)蘊(yùn),氣滯血瘀肉腐,后期脾胃虛弱,脾病及腎,脾腎陽(yáng)虛,中焦虛寒,兼夾濕阻、痰凝、氣滯、血瘀。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 清熱祛濕為本 因飲食肥甘厚膩、辛辣刺激、嗜酒等因素導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié),首犯脾胃,氣機(jī)升降失調(diào),濕聚熱蘊(yùn)更甚,致胃絡(luò)損傷肉腐,潰瘍形成,臨證可見(jiàn)胃脘疼痛,灼熱,進(jìn)食加重,可伴反酸,燒心,噯氣,嘔逆,大便黏膩,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)等特點(diǎn)。邢海倫等[14]醫(yī)家研究表明脾胃濕熱證型在胃潰瘍中最為多見(jiàn),且臨床癥狀明顯,與姚師意見(jiàn)一致,故姚師指出清熱祛濕是治療胃潰瘍的基本法則,常選用黃連、吳茱萸、黃芩、蒲公英等藥物。黃連、吳茱萸兩藥來(lái)自于“左金丸”,可清熱祛濕,和胃降逆,其中黃連性味苦寒,可清熱燥濕,泄火解毒,藥理研究表明黃連及提取物黃連素具有抗幽門(mén)螺桿菌、增強(qiáng)胃黏膜保護(hù)功能;吳茱萸性味辛、苦、熱,不但可以和胃降逆止嘔,還可制黃連等苦寒之弊,使藥物久服不傷胃[15-16],藥理研究提示吳茱萸具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗菌的藥理作用,可以通過(guò)抗幽門(mén)螺桿菌的作用抗?jié)?而且低劑量吳茱萸的抗?jié)冏饔酶@著[17-18]。黃芩性味苦寒,長(zhǎng)于清熱燥濕,泄火解毒,與黃連配伍可增強(qiáng)清熱祛濕之力。蒲公英性味苦、甘、寒,可清熱解毒,消腫散結(jié),諸藥合用具有良好的清熱祛濕解毒之效。姚師指出胃潰瘍初起活動(dòng)期應(yīng)用上述藥物可快速改善癥狀,控制病情,如潰瘍遷延日久,脾胃不足,中焦陽(yáng)虛,治以溫陽(yáng)健運(yùn),原則上應(yīng)避免苦寒藥物,但臨證中于黃芩、黃連、蒲公英中選擇一、二味,少量加入,常能收獲良效,一是由于雖然病情遷延日久,仍有濕熱殘存;二是陽(yáng)虛濕盛亦可蘊(yùn)久化熱;第三可起反佐之作用。

2.2 疏肝活血化痰為標(biāo) 肝在五行屬木,主疏泄,可調(diào)暢脾胃氣機(jī),使之升降有序,從而促進(jìn)脾胃正常的收納、腐熟、運(yùn)化等功能,故《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“土得木而達(dá)”。情志不暢,憂思惱怒,肝氣郁結(jié),久之則木旺克土,橫逆犯胃,致胃失和降,引起胃脘疼痛、嘔吐等不適?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論篇》曰:“木郁之發(fā),民病胃脘當(dāng)心而痛”,氣滯日久則入血。葉桂提出:“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)?！蔽父}絡(luò)血行不暢日久則瘀血內(nèi)生,氣滯血瘀日久,又因熱邪煉津化痰,可致痰瘀互結(jié),《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中云:“胃痛久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀?！迸R證中可見(jiàn)胃脘脹痛,伴脅肋部脹滿,口苦,吐酸,嘈雜,上述癥狀可隨情緒波動(dòng)而加重,并有舌暗紅或有瘀點(diǎn),脈弦滑等特點(diǎn)。故姚樹(shù)坤教授指出臨證中應(yīng)重視疏肝活血化痰,常選用柴胡、枳殼、白及、赤芍、浙貝母等藥物。柴胡性味苦、寒,具有疏肝解郁、升陽(yáng)舉陷、和解表里等功效,枳殼可理氣寬中,行滯消脹,柴胡、枳殼配伍,既可入肝升散疏散,又可和胃降逆消導(dǎo)。白及性味苦、甘、微寒,具有收斂止血,消腫生肌之效,用于胃潰瘍,初起者能消散癰腫,已潰者,有收斂止血,去腐生肌之功。赤芍性味苦、微寒,具有清熱涼血,散瘀止痛之效。白及、赤芍配伍可增強(qiáng)涼血活血止血之效。浙貝母性味苦、寒,可清熱化痰,解毒消癰,方中加強(qiáng)化痰活血消癰之效。諸藥合用具有良好的理氣活血,化痰消癰之效,尤適于胃潰瘍有肝氣犯胃之證者。姚師指出臨證應(yīng)用時(shí)上述癥狀、舌脈不必悉具,但見(jiàn)一、二即可選用,在清熱祛濕的基礎(chǔ)上結(jié)合疏肝活血化痰,可加速潰瘍面的愈合,減輕脹痛等不適。

2.3 健脾溫陽(yáng)為輔 脾胃同屬中焦,相輔相成,“胃主納谷,脾主運(yùn)化,一臟一腑,升降交錯(cuò),潤(rùn)燥相濟(jì),化納相助,以協(xié)同完成轉(zhuǎn)輸生化氣血之功”,病理狀態(tài)下脾胃互相影響,尤其病情日久,損傷脾陽(yáng),久病入腎,脾腎陽(yáng)虛,陽(yáng)虛寒凝,日久胃絡(luò)失于溫養(yǎng),胃絡(luò)腐敗,潰瘍難以愈合,誠(chéng)如《太平圣惠方·治脾臟冷氣攻心腹疼痛諸方》記載:“夫臟腑氣虛,脾胃虛弱,陽(yáng)氣不足,陰氣有余,邪冷之氣,內(nèi)搏于足太陰之經(jīng)……正氣與邪氣交爭(zhēng),上下相擊,故令心腹疼痛也?！迸R證中可見(jiàn)胃脘隱痛,遇寒加重,脘腹痞悶,納呆無(wú)權(quán),大便溏薄,形寒怯冷,舌淡苔白,脈沉遲等特點(diǎn)。故姚樹(shù)坤教授指出病程日久脾腎陽(yáng)虛時(shí),減少苦寒藥物,加用益氣扶陽(yáng),溫養(yǎng)中焦為治,常用藥物包括黃芪、桂枝、淫羊藿等。黃芪性味甘、溫,具有補(bǔ)氣固表,托毒排膿,生肌之效,胃潰瘍后期應(yīng)用可托毒生肌,加速潰瘍愈合。桂枝性味辛、甘、溫,具有發(fā)汗解表、散寒止痛、通陽(yáng)化氣功效。淫羊藿性味辛、溫,具有溫腎陽(yáng),強(qiáng)筋骨之效。諸藥相合具有良好益氣溫陽(yáng),健固中焦之效,該法適用于胃潰瘍?nèi)站貌挥?脾胃虛弱,陽(yáng)虛不足之證。姚師指出臨證時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨證,亦有病患得病之初即表現(xiàn)為中焦陽(yáng)虛之證,治療時(shí)應(yīng)隨證治之,不可膠柱鼓瑟。上述藥物的選用寓有黃芪建中湯之意,藥選甘溫為主,益氣溫陽(yáng)的同時(shí)可避免剛燥傷陰之弊。

2.4 收斂潰瘍面為助 姚樹(shù)坤教授指出,治療胃潰瘍,除了準(zhǔn)確辨證外,還需應(yīng)用對(duì)癥藥物促進(jìn)潰瘍面愈合以縮短病程,可以適量運(yùn)用收斂的藥物,使?jié)兠婵s小、整潔,促其愈合,常用藥物有瓦楞子、海螵蛸等。研究表明貝類(lèi)藥物含有碳酸鈣,能有效地中和胃酸,在潰瘍表面形成一層保護(hù)膜,阻止攻擊因子對(duì)潰瘍面的進(jìn)一步破壞,促進(jìn)潰瘍愈合。如海螵蛸性味咸、澀、溫,長(zhǎng)于制酸止痛,收斂止血,具有中和胃酸,保護(hù)黏膜,抗?jié)?、止血等藥理作用[19];瓦楞子性味平、咸,具有消痰化瘀,制酸止痛之效,具有抗菌、抗氧化、保護(hù)黏膜、抗?jié)兊人幚碜饔肹20]。該類(lèi)藥物可隨證選用于胃潰瘍治療全程。

2.5 靈活加減 姚樹(shù)坤教授指出,胃潰瘍的治療除了以上用藥特點(diǎn)外,還應(yīng)根據(jù)兼證的不同靈活加減,合理用藥,才能取得良好療效。如火熱毒盛,口干、口苦、心煩明顯,甚至大便干結(jié)不通,加用金銀花、野菊花、炒梔子、淡豆豉、大黃等以清熱解毒通便;如濕邪偏盛,噯氣、惡心、胸悶等明顯,加用藿香、佩蘭、半夏、陳皮、茯苓等祛濕和胃降逆;如氣機(jī)郁滯明顯,胸脅、胃脘脹滿顯著,可加用木香、香附、烏藥等理氣疏肝;如血瘀明顯,胃脘部疼痛顯著,加用延胡索、桃仁、紅花、丹參等加強(qiáng)活血;如熱盛傷陰,口干欲飲水,舌紅,脈細(xì),加用石斛、北沙參、天門(mén)冬、麥門(mén)冬等養(yǎng)陰清熱;如胃口不開(kāi),出現(xiàn)納呆、食少等,可加用砂仁、蔻仁、炒山楂、炒麥芽等消食開(kāi)胃;如胃氣上逆,惡心、嘔吐明顯,加用旋覆花、代赭石降逆和胃。

3 輔助調(diào)理

姚樹(shù)坤教授指出在胃潰瘍治療時(shí),想要取得快速、持久的療效,在藥物治療的基礎(chǔ)上,須重視飲食、生活調(diào)理。1)清淡飲食。肥甘厚膩、辛辣刺激等飲食助濕生熱,是形成胃潰瘍的主要病因,故改善飲食結(jié)構(gòu)非常重要,應(yīng)少食,甚至不食肥甘厚膩、辛辣刺激等食物,清淡飲食為主。2)戒酒。各種酒類(lèi)亦是濕熱之來(lái)源,飲多飲少,均會(huì)加重或引起胃潰瘍,故應(yīng)完全戒酒。3)調(diào)暢情志。情志失調(diào)亦是引起胃潰瘍的重要病因,應(yīng)學(xué)會(huì)調(diào)暢情志,舒緩心情,輕裝上陣。

4 病案舉例

某,男,46歲,2015年4月15日初診。主訴:胃脘部脹滿、疼痛6個(gè)月余?；颊甙肽陙?lái)時(shí)常出現(xiàn)胃脘部脹滿,疼痛,偶有反酸、燒心,4個(gè)月前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡提示胃竇潰瘍(A2期),幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性。經(jīng)四聯(lián)抗幽門(mén)螺桿菌及抑酸護(hù)胃等治療(具體藥物患者表述不清),癥狀一度好轉(zhuǎn),1個(gè)月前上述癥狀再次出現(xiàn),2周前復(fù)查胃鏡仍提示胃潰瘍,幽門(mén)螺桿菌陰性。平素喜飲酒,性情急躁易怒?？滔掳Y:胃脘部脹滿為主,偶有疼痛,伴反酸、燒心,嚴(yán)重時(shí)惡心、欲吐,食欲不振,口苦,口干,心煩,大小便正常。舌紅苔黃膩,脈弦滑。中醫(yī)辨證:濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁犯胃。治法:清熱祛濕,疏肝理氣,和胃降逆。方藥:炒梔子12 g、淡豆豉9 g、黃連6 g、吳茱萸3 g、黃芩12 g、蒲公英15 g、柴胡12 g、炒香附12 g、木香12 g、枳殼12 g、赤芍12 g、白及12 g、浙貝母12 g、旋覆花15 g(包煎)、代赭石15 g(先下)、海螵蛸15 g、炙甘草6 g。14劑,水煎服,每日1劑。囑嚴(yán)格戒酒,清淡飲食為主,學(xué)會(huì)控制情緒。2015年5月5日二診,訴胃脘部脹滿及反酸、燒心均明顯好轉(zhuǎn),口干、口苦、心煩改善,舌紅苔黃,脈弦滑。藥已生效,效不更方,原發(fā)繼服14劑,囑嚴(yán)格戒酒、清淡飲食等。2015年5月20日三診,目前尚余食欲不振,其余癥狀均明顯好轉(zhuǎn),舌紅苔黃,脈弦細(xì)。減去炒梔子、淡豆豉、炒香附、木香、旋覆花、代赭石,加用砂仁6 g(后下)、炒麥芽15 g、炒山楂15 g消食開(kāi)胃,14劑。半年后患者因他患再次就診,訴胃潰瘍?cè)缫延?未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ):患者平素喜好飲酒,且急躁易怒,導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃,肝氣郁滯犯胃,引起胃脘脹滿、疼痛,反酸、燒心、惡心等不適,結(jié)合舌紅苔黃膩,脈弦滑,辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁犯胃,因肝郁氣滯明顯,故脹滿較甚,火熱毒邪亦盛,故口干、口苦、心煩,治以清熱祛濕,疏肝理氣,和胃降逆。方中黃連、黃芩、蒲公英清熱祛濕,炒梔子、淡豆豉加強(qiáng)清熱透散;柴胡、炒香附、木香、枳殼疏肝理氣,赤芍、白及涼血活血,浙貝母化痰消癰散結(jié);旋覆花、代赭石和胃降逆;海螵蛸收斂瘍面;吳茱萸既可疏肝降胃,又防寒藥傷胃;甘草調(diào)和諸藥。該患者雖病程半年,但四診合參,仍以實(shí)證為主,脾胃虛損尚不明顯,故治療以祛邪為主,方證相合,療效頗佳,且囑患者嚴(yán)格戒酒、清淡飲食、調(diào)暢情志等,經(jīng)三診即治愈患者。

5 結(jié)語(yǔ)

姚樹(shù)坤教授從飲食、情志等因素入手分析胃潰瘍病因,病變涉及胃、脾、肝、腎等臟腑,病機(jī)以濕熱蘊(yùn)胃為主,兼肝氣犯胃,痰凝血瘀,脾腎不足等,治療以清熱祛濕為主,輔以疏肝活血化痰、收斂瘍面、健脾溫陽(yáng)等,且囑患者注意飲食、情志調(diào)理,臨床療效顯著。

利益沖突聲明:無(wú)。