肖 賢 王曉群 左金輝 王超然 孫彬栩 賈英杰

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津,300381)

賈英杰教授,第二屆全國名中醫(yī),第六、七批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。中國抗癌協(xié)會腫瘤傳統(tǒng)醫(yī)學專業(yè)委員會主任委員,中華中醫(yī)藥學會腫瘤專業(yè)委員會副主任委員,天津市抗癌協(xié)會第六屆理事會副理事長。臨床擅長腫瘤的中醫(yī)藥治療,并基于濁邪致病提出“癌濁”理念及“黜濁培本”治癌法則。

素有“癌中之王”之稱的胰腺癌是一種惡性程度極高的消化道腫瘤,多分為胰頭癌和胰體尾部癌兩類,其發(fā)病隱匿,進展迅速,是最常見和最具侵襲性的惡性腫瘤之一。根據(jù)GLOBOCAN 2020統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,2020年全球有495 773例胰腺癌新病例和466 003人死亡[1]。由于起病隱匿,解剖位置特殊,切除率低,復發(fā)率高,患者5年生存率<8%[2]。中醫(yī)學古籍并無胰腺癌一詞的記載,然而類似胰腺癌的臨床表現(xiàn)散見于歷代文獻“伏梁”“積聚”“癥瘕”“黃疸”等篇章之中?！稘健份d:“伏梁之狀起于臍下,其大如臂,上至心下,甚則吐血,令人食少肌瘦?！薄端貑枴じ怪姓撈份d:“病有少腹盛,上下左右皆有根,……病名伏梁……裹大膿血,居胃腸之外,不可治。”均應屬于胰腺癌?？v覽古今,歷代醫(yī)家對胰腺癌認識各有不同,賈英杰教授結合臨證經(jīng)驗及時代特征,創(chuàng)新性提出癌濁致瘤學說,認為本虛濁蘊、木郁土壅是胰腺癌核心病機,其病位在胰,涉及肝脾,當以黜濁培本、運土達木之法為基本法則。驗于臨床,屢獲佳效,因此立法論述,詳盡于此,以饗讀者。

1 “黜濁培本”理論論治胰腺癌的時代背景

1.1 “黜濁培本”理論的提出 《醫(yī)學啟源》云:“運氣不濟,古今異軌,古方新病不相能也。”賈英杰教授師古不泥,指出時代更替,生活方式轉變,人之體質亦發(fā)生變化。今肥人居多,臨證多見“污穢”“渾濁”之證,其多“廣肩腋、項肉薄、厚皮而黑色、唇臨臨然;其血黑以濁,其氣澀以遲”(《靈樞·逆肥順瘦篇》),亦或“貪而不仁,下齊湛湛,好內而惡出,……緩筋而厚皮”(《靈樞·通天》),其當屬太陰之人,更易氣澀血濁。同時,隨著蛋白組學和代謝組學的進一步發(fā)展,腫瘤細胞代謝重編程、腫瘤相關脂肪微環(huán)境、脂質代謝與腫瘤轉移等機制逐步明晰,腫瘤是一種代謝性疾病的理論受到公認[3]。賈英杰教授中西匯通,詳采諸書,參以己意,以既往“正氣內虛,毒瘀并存”理論為基石[4],糾謬繩愆,守正創(chuàng)新,集各家之所述,合當今之特點,首創(chuàng)“癌濁致瘤”學說,以補前賢之未備,并救今世之所弊。

賈英杰教授認為在正氣先虛的基礎上,加之致癌因素的長期刺激,臟腑功能失衡,三焦氣化失司,濁邪內生,濁滯血脈而為瘀、濁蘊日久而化毒,濁、瘀、毒三者相互膠結,合為一體,久羈為患,變生“癌濁”;癌濁作為內生病理產(chǎn)物,久蘊不解,膠結難化,克伐臟腑經(jīng)絡,阻礙氣機升降,影響氣血運行,癌濁壅塞局部,終致癌瘤內生[5]。癌濁之邪,其性伏藏,發(fā)病隱匿;其性乖戾,易于流竄;其性黏滯,易于膠結;其性惡耗,易竭氣血[6]。故癌濁為患,難以根除,欲除癌濁,當以罷黜為要,祛其囂張氣焰,培植本元抗邪,留存一分生機[7]。

1.2 胰腺癌符合代謝病特征 慢性胰腺炎、肥胖、酗酒、2型糖尿病已成為胰腺癌公認致癌因素[8]。在致癌因素的誘導下,腫瘤細胞抑癌基因的缺失和癌基因的表達導致細胞癌變并產(chǎn)生與正常細胞不同的代謝特征[9]。胰腺癌代謝異常主要集中于氨基酸、脂質、能量及微生物代謝4個方面[10]。在致癌基因KRAS及MYC基因的調控下“谷氨酰胺上癮”現(xiàn)象已在胰腺癌代謝中得到證實,谷氨酰胺作為主要生物能量來源,可有效促進癌細胞代謝重編程[11]。同時,與正常組比較,血清膽汁酸、?；悄懰崴矫黠@升高,二酰甘油、三酰甘油水平明顯升高,這為胰腺癌的早期篩查、早期診斷提供了可能[12-13]。瓦爾堡效應自20實際以來一直成為腫瘤能量代謝研究焦點,腫瘤細胞特有的瓦爾堡效應可以利用糖酵解的中間產(chǎn)物合成糖、脂肪、蛋白質,滿足了腫瘤細胞擴增的需求,為腫瘤細胞的浸潤及轉移提供了可能。胰腺癌組織中所發(fā)現(xiàn)的過表達的丙酮酸激酶M2、轉化生長因子-β信號通路的下調可能成為胰腺癌瓦爾堡效應發(fā)生機制之一[14-15]。口腔微生物菌群及腸道微生物菌群目前是微生物代謝研究重點,KITA等[16]研究發(fā)現(xiàn)益生菌所介導的鐵蛋白對胰腺癌細胞具有顯著抑瘤作用,并且有可能成為難治性或5-氟尿嘧啶耐藥胰腺癌的潛在治療藥物。

2 “黜濁培本”理論下胰腺癌病因病機

2.1 癌濁彌漫,氣郁血澀 《難經(jīng)正義》載:“胰,附脾之物……,所生之汁,能消化食物,其質味甜,或名之甜肉云?！盵17]胰腑之官,藏瀉有度,亦臟亦腑,其似奇恒之腑,化生精汁,傳入小腸,助脾化食,散膏化脂,滌去油垢,以通為用。胰腑生郁,氣機難舒,精汁不暢,膏脂難解,油垢不祛,濁邪內生。濁邪屬陰,其性黏膩,阻滯三焦,氣機郁滯,津失輸布,助濁內生,阻滯脈管,血行緩澀,漸而成瘀,瘀血內停,日久入營,化熱煉陰,煎熬成毒,三者相合,癌濁乃生。癌濁為患,彌漫三焦,形成氣愈郁、血愈澀、毒愈劇之惡性循環(huán),搏結胰腑,積成癌瘤。臨證多見面色污穢、胸脅竄痛、口苦口干、舌色紫暗、苔質腐膩。

2.2 肝旺乘脾,木滯土壅 黃元御曰:“土氣不升,固賴木氣以升之,而木氣不達,實賴土氣以達焉。”葉桂曰:“肝為起病之源,胃為傳病之所。”肝木脾土,生理之中,制中有生,土得木達,木得土榮;病理之上,相互關聯(lián),木旺乘土,木滯土壅[18]。胰腑生積,志慮不伸,肝郁氣滯,將軍之官,性急易動,蒸煉肝陰,易從火化,木旺克土,中州失運,脾土壅滯,諸癥叢生?！端貑枴び駲C真藏論篇》載:“肝傳之脾,病名為脾風,發(fā)癉,腹中熱,煩心出黃?！惫逝R證多見急躁易怒、午后低熱,夜間尤甚、腹部脹滿、腹痛泄瀉、食欲減退、泛酸嘔吐、甚則黃疸。

2.3 中土失運,氣血乏源 《淮南子》曰:“土制四方而不主時,木火金水四行各主一季?！薄洞呵锓甭丁份d:“五行莫貴于土,土之于四時,無所命者,不與火分功名?！薄爸型廖逍小崩碚?源于春秋,延續(xù)至今[19]。脾為陰土,以升為順,胃為陽土,以降為用,氣血化生,中土為根,盤踞中焦,乃生萬物,長養(yǎng)四臟,充養(yǎng)全身。積聚胰腑,上乘中土,中土受伐,陰土不升,陽土不降,氣機逆亂,則生脹滿,氣血乏源,四肢百骸,失于潤養(yǎng),危象叢生。臨證多見腹脹腹痛、惡心嘔吐、乏力不寐、頭暈目眩、納呆消瘦。

3 “黜濁培本”理論下論治胰腺癌用藥經(jīng)驗

3.1 罷黜癌濁,優(yōu)化氣血 癌濁之邪,久羈乃成,毒根深藏,絕非善類,不易根除,故當罷黜。癌濁彌漫,氣澀紅細胞沉降率,癌濁若消,氣血通利,胰腑得通,諸癥自散。罷黜癌濁,當遵五法,是謂:芳香化濁、解毒清濁、化瘀散濁、通腑泄?jié)?、淡滲利濁。若伴見肢體困倦、少食欲嘔、小便不利、舌苔白膩、口不甚渴者,此為濕濁中阻,困遏脾陽,升降失調之象。臨證常用佩蘭、砂仁、廣藿香、蒼術、厚樸等芬芳之物,辛香溫燥,化濕滌濁,使得氣機調暢,升降相因,五谷得納,氣血得化。若伴癌腫增大、自覺發(fā)熱、舌紅苔黃膩、脈洪大者,此為濁毒猖獗、駐留氣分之象,多以五味消毒飲為用,清毒化濁,酌加赤芍、牡丹皮等游走血分之品,安撫營血,以截斷濁毒入營之勢;若伴見皮下出血、神智躁狂、小便短赤、形體日瘦、黃疸便溏者,此為鴟張營血,走注奪精之象,多以清營湯、青蒿鱉甲湯為用,透熱轉氣,清透虛熱,酌加水牛角、知母、丹參、桃仁等涼血散血。若伴見面色晦暗、刺痛劇烈、肌膚甲錯、舌體瘀斑、絡脈曲張者,此為癌濁客絡,瘀血內停之象,多以血府逐瘀湯、桃紅四物湯為用,化瘀散濁,酌加當歸、白芍、熟地黃等養(yǎng)血和陰,優(yōu)化氣血。若伴大便燥結、里急后重、腹痛黃疸、心中痞硬者,此為陽明腑實,膽腑壅塞之象,多以大柴胡湯為用,疏利少陽、通腑利黃,酌加杏仁、桔梗、玄參、生地黃、白蔻仁、薏苡仁,提壺揭蓋,增液利濕,給濁出路。若伴見惡性腹水、四肢水腫、小便渾濁者,此為腎失開闔,清濁不分,水泛周身之象,多以五皮飲為用,利水育陰,淡滲利濁,酌加桂枝、烏藥、川芎、茯苓等,調血行氣,以助治濁。

3.2 胰脾同源,重顧中州 中醫(yī)古籍,鮮論胰腑,多與脾臟歸為一類。如《難經(jīng)》載:“脾重二斤三兩……有散膏半斤?！薄镀⑽刚摗份d:“其脾長一尺,掩太倉,太倉者,胃之上口也?！薄夺樉拇蟪伞の迮K六腑》亦載:“脾……掩乎太倉,附著于脊之第十一椎?！逼渲小吧⒏唷薄捌㈤L一尺”實指胰腑[20],胰脾兩藏,解剖相近,功能相似,古之醫(yī)學,胰脾同源。倉廩之官,后天之本,氣血之源,五味出焉,主司運化,津血精液,得化得行,灌及四旁,四肢百骸,濡潤滋養(yǎng);胰腺之腑,主司消化,調節(jié)血糖,分膏降脂,助脾運化,得通則行,壅瘀則病。胰腑為患,精汁不排,橫逆膽腑,膽汁不暢,脾運受阻,中陽不振,故臨證當重顧中土,重振中州,健運同行,以使陽升陰降,六氣調和,氣血有源。若伴面色萎黃、少氣懶言、大便稀溏者,此為氣血虧虛,機體失養(yǎng)之象,多用香砂六君子以健脾益氣,酌佐柴胡、芍藥、郁金之品,斂陰柔肝,以防乘克。若伴胸脘痞塞,頭身困重,口重黏膩者,此為癌濁中阻,遏郁清陽之象,多用陳皮、雞內金、焦神曲、砂仁、生姜以運為先,酌加平胃散清化濕濁,運中除脾。若伴渴喜熱飲、四肢不溫、胃脘冷痛者,此為中陽不振,脾胃虛寒之象,多用理中湯以溫中散寒,酌加黃芪、木香、藿香、砂仁、吳茱萸醒脾升陽,振奮中州。

3.3 清金達木,通調代補 《格致余論》曰:“金行清化,木邪有制,脾土清健而營運,精液乃能入胃,則腸潤而通矣?！薄端氖バ脑础庋驹础吩?“肝藏血,肺藏氣,而氣本于胃,血本于脾。蓋脾土之左旋,生發(fā)之令暢,故溫暖而生乙木、胃土右轉,收斂之政行,故清涼而化辛金?！备紊谧?肺藏于右,肝木主升,脾氣同升,肺金主降,胃氣同降,四維復圓,則中土不郁,活化其樞。胰腑之患,動引肝火,木火刑金,金不制木,則升降失調。證常伴見急躁易怒、甚至打人毀物、腹痛欲瀉、瀉后痛減、胸脅喘滿、嘔吐反胃等氣機逆亂之象,常以柴胡疏肝散與蘇子降氣湯相合為用,旨在清金達木,回轉氣機,一掃怫郁,可酌加枳殼、厚樸、旋覆花、代代花、佛手花等沉降之品通降胃氣,同時萊菔子一藥尤擅通理三焦之氣,既能降氣化痰、止咳平喘,亦可行氣除滿、寬腸助便,多與理氣藥,以通三焦之氣滯。

4 驗案

某,女,68歲,2021年11月1日初診。主訴:惡心嘔吐1個月余,加重1周。2021年9月無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部脹痛,未予重視,自行口服蘭索拉唑1周后緩解。1個月前患者無明顯誘因癥狀出現(xiàn)惡心,食入即吐。查上腹部彩超示:1)胰腺尾部體積增大(考慮占位性病變,建議進一步檢查);2)肝左葉多發(fā)低回聲區(qū)(較大約1.8 cm×1.1 cm,占位待排?)。11月15日查上腹部增強CT示:1)胰腺體尾部乏血供占位(邊界不清,周圍脂肪間隙模糊,病變與腹腔干、脾動脈分界不清,脾靜脈未見顯影),考慮胰腺癌;2)肝內多發(fā)結節(jié),腹腔內及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結,考慮轉移。行腫瘤組織穿刺取病理示:(胰腺腫瘤)導管腺癌,高-中分化,可見包繞、侵犯神經(jīng)?；颊呔芙^行手術及放化療等抗腫瘤治療。近1周惡心嘔吐癥狀加重,遂來就診。刻下癥:神清,精神弱,性情急躁,消瘦,目睛黃染,口干,氣短,時有胸悶憋氣,周身乏力,惡心嘔吐,納少,食欲欠佳,胃脘部脹痛,視覺模擬評分2分,寐欠安,入睡困難,藥物助眠,大便少,質干,小便黃,舌暗紅苔黃厚,脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷:積聚病,胰腺癌;辨證分型:癌濁中阻,肝郁氣逆證;治法:黜濁安中,疏肝降逆。處方:柴胡10 g、香附10 g、陳皮10 g、川芎30 g、枳殼30 g、郁金10 g、姜黃10 g、青蒿10 g、黃芩10 g、茵陳15 g、佩蘭15 g、砂仁6 g(后下)、大黃6 g、白花蛇舌草30 g、石見穿15 g、車前草15 g、茯苓15 g、白術15 g、雞內金10 g、生姜6 g、半夏10 g、生黃芪30 g。14劑,每日1劑,水煎分早、晚2次口服,未行其他藥物治療。

2021年11月15日二診:惡心嘔吐好轉,納食轉馨,雙目黃染漸輕,膩苔已祛大半,大便轉調,1行/d,周身乏力未見明顯緩解,寐欠安。前方減砂仁、雞內金,黃芪改為60 g,加當歸15 g、黨參10 g、白芍15 g。28劑,煎服法同前。

2021年12月13日三診:雙目無黃染,無惡心嘔吐,苔轉薄白,膩苔俱消,乏力漸緩解,寐轉安,二便調。前方去大黃、枳殼、陳皮、香附,加熟地黃20 g、生地黃20 g。28劑,煎服法同前。2022年1月10日電話隨訪,患者精神、納食俱佳,無周身乏力,寐安,二便調。

按語:本案患者年近古稀,胰腑為患,橫逆肝膽,膽汁外溢,肝失疏泄,化燥傷陰,陰虛生熱,蒸騰營陰,營熱鴟張,久結生毒,故見性情急躁、目睛黃染、口苦口干;木旺乘土,土壅木滯,中土失運,氣血發(fā)運,津失輸布,癌濁內生,故見消瘦乏力、心悸失眠、舌紅苔厚;木火刑金,升降失調,氣機逆亂,則見胸悶氣短、脘腹脹痛;氣不行血,濁滯脈中,氣郁血澀,則見疼痛不移;癌濁下注,煎熬陰液,兼夾熱毒,水涸舟停,則見大便干結,脈弦數(shù)。首方投以柴胡疏肝散為基,意在達木榮肝,理氣運中。方中配以佩蘭、砂仁芳香化濁;黃芩、白花蛇舌草、石見穿解毒清濁;大黃以通腑泄?jié)?車前草、茯苓以淡滲利濁;青蒿、茵陳以清透虛熱、利膽退黃;黃芪、生姜、半夏、雞內金醒脾運脾、和胃安中。全方共奏黜濁培本、榮木運土之功。二診,諸癥好轉,提示癌濁囂張氣焰,已得遏制,故加當歸、黨參、白芍以安撫營血,益氣固中。三診癌濁漸祛,正氣尚虛,去理氣通腑之品,以防傷陰之弊,加熟地黃、生地黃,二黃同用,補血生津,養(yǎng)血潤燥,全方漸成圣愈湯以培本調中,扶正祛邪。如此五行圓容,六氣調和,收效甚佳。

利益沖突聲明:無。