孫淑梅 賈 丹 宋清霞 孫鳳丹

（南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院婦科，江蘇 蘇州，215000）

人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）是常見的女性下生殖道感染，在我國HPV 感染率較高，約80%以上的婦女感染過HPV 中一種或多種亞型。HPV 感染可引起人類的一系列疾病，不但可引起良性疾病，還可以誘發(fā)惡性腫瘤[1-2]。宮頸HPV 感染根據(jù)其表現(xiàn)主要見于“帶下量多”等病癥，屬中醫(yī)婦科學 “帶下病”“赤白帶”等范疇，病機主要是脾虛濕蘊化熱，下注損傷任帶二脈，任脈失固，帶脈失約，引起局部帶下量多，常伴有胸悶納呆等脾虛所致的內(nèi)濕癥狀。如果HPV 持續(xù)感染，不加以干預(yù)則易進展為宮頸上皮內(nèi)瘤變，最終導(dǎo)致宮頸癌，即早期失治，濕熱之邪釀濕蘊熱為毒，正虛邪盛，日久結(jié)局不良。這一病變過程中，早期“脾虛濕熱下注”是關(guān)鍵，中醫(yī)藥治療帶下病具有良好的臨床療效，近年來運用中醫(yī)藥方法治療HPV 感染相關(guān)帶下病取得了較好效果[3-5]。本課題組擬在感受濕熱之邪早期健脾化濕、清熱止帶，干預(yù)其進展，旨在探討易黃湯聯(lián)合保婦康栓對宮頸HR-HPV 持續(xù)感染患者中醫(yī)證候及免疫學細胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7 月—2022 年8 月就診于蘇州市中醫(yī)醫(yī)院婦科門診，經(jīng)診治為HR-HPV 持續(xù)感染伴慢性宮頸炎的56 例患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)表法將其分為治療組和對照組，每組28 例。治療組患者平均年齡（33.25±7.59）歲，平均病程（17.82±3.81）個月。對照組患者平均年齡（33.36±6.71）歲，平均病程（18.07±3.39）個月。兩組患者的年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究患者及其家屬均簽署了知情同意書。此次研究獲得蘇州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準[6]

西醫(yī)：參照謝幸等[7]主編的第9 版《婦產(chǎn)科學》中慢性宮頸炎合并HPV 感染的診斷標準：①臨床表現(xiàn)。多無癥狀，一部分患者可有反復(fù)發(fā)作的淡黃色或膿性陰道分泌物，量多，常伴外陰瘙癢或不適，或為同房后出血，月經(jīng)間期少量陰道出血；②婦科檢查?？梢妼m頸息肉或?qū)m頸肥大，宮頸口見黃色膿性分泌物，宮頸糜爛樣改變伴有子宮頸局部充血、水腫，或觸血陽性；③輔助檢查。a.HPV 持續(xù)感染：首次篩查結(jié)果陽性，12 個月后重復(fù)篩查的結(jié)果仍為陽性者；b.陰道鏡病理: 確診為慢性宮頸炎者。

中醫(yī)：參照談勇[8]主編的《中醫(yī)婦科學》脾虛濕熱型帶下病的中醫(yī)證候診斷標準。主癥：帶下量多，色黃或呈膿性，氣味臭穢。兼癥：①外陰瘙癢或陰中灼熱；②小腹作痛；③口干苦而膩；④胸悶納呆；⑤小便黃少；⑥大便黏滯難解。舌苔脈象：舌淡，苔白或黃或膩，脈滑數(shù)。證候診斷應(yīng)具備主癥中的帶下量多，且兼癥需具備兩項及以上，并結(jié)合舌脈。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①年齡在20～45 歲，月經(jīng)周期正常，有性生活史；②符合中、西醫(yī)診斷標準；③未同時參與其他臨床試驗。

排除標準：①陰道鏡下宮頸多點活檢+頸管搔刮后，病理提示為宮頸上皮內(nèi)瘤變及以上級別者；②下生殖道急性炎性反應(yīng)期；③妊娠期及哺乳者，或近期有生育計劃；④有嚴重的心血管、消化系統(tǒng)等疾?。虎轃o法合作的精神疾病，如焦慮、抑郁等患者；⑥對治療過程中需使用的藥物過敏者。

剔除標準：①符合納入標準，但依從性差，治療期間不遵醫(yī)囑；②在治療過程中要求退出臨床研究者；③出現(xiàn)過敏反應(yīng)或嚴重不良事件者；④治療前后臨床病歷資料不完整、無法判定療效及安全性者。

1.4 方法

對照組采用保婦康栓（生產(chǎn)企業(yè)：海南碧凱藥業(yè)，國藥準字Z46020058，規(guī)格：每粒1.74 g×12 粒）治療。用法：塞陰，清洗外陰后，將保婦康栓納入陰道深部。經(jīng)凈后3 d 外用藥物，每晚一粒，使用3 個月經(jīng)周期。經(jīng)期停用。

治療組采用保婦康栓外用的基礎(chǔ)上加易黃湯口服，易黃湯處方：炒芡實30 g，炒山藥30 g，白果10 g，車前子（包煎）9 g，黃柏6 g。服法：1 劑/d（經(jīng)期前14 d 口服，經(jīng)期停用），水煎，早晚分服，每月連續(xù)14 d，共服3 個月。

1 個月為1 個療程，臨床治療3 個療程，觀察中醫(yī)證候積分、陰道微生態(tài)變化、免疫因子表達，停藥3 月后復(fù)查HPV及TCT，治療期間囑患者禁止性生活。

1.5 觀察指標

①中醫(yī)證候積分。比較治療前后兩組患者的中醫(yī)癥候積分，包括主癥及兼癥共八項，每項根據(jù)輕中重程度的不同分別計1、3、5 分，無癥狀計0 分，舌脈各計1 分。②陰道微生態(tài)變化。從陰道內(nèi)清潔度、過氧化氫酶、乳桿菌優(yōu)勢菌群三方面評估。③HR-HPV 轉(zhuǎn)陰情況。采用第2 代基因雜交捕捉技術(shù)檢測，觀察HPV 轉(zhuǎn)陰情況。④免疫因子的表達。取兩組患者的血清，采用ELISA 法檢測其中IFN-γ 和IL-4 的表達水平。⑤安全性指標。監(jiān)測患者治療前后的肝腎功能等指標。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比[n（%）]表示，結(jié)果行χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，結(jié)果行t 檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的中醫(yī)證候積分均低于治療前，且治療組的積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 28 17.89±4.65 3.93±1.05 18.758 <0.001對照組 28 19.07±3.95 10.07±1.78 12.162 <0.001 t 1.022 15.701 P 0.311 <0.001

2.2 兩組陰道微生態(tài)檢測比較

治療后兩組患者陰道微生態(tài)檢測結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05 ），見表2。

表2 兩組陰道微生態(tài)檢測比較 [n（%）]

2.3 兩組HR-HPV 轉(zhuǎn)陰情況比較

治療組宮頸HPV 轉(zhuǎn)陰率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組HR-HPV 轉(zhuǎn)陰情況比較 [n（%）]

2.4 兩組患者治療前后外周血免疫因子水平比較

IFN-γ 水平治療后高于治療前，IL-4 水平治療后低于治療前，兩種免疫因子治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4、表5。

表4 兩組患者治療前后外周血免疫因子IFN-γ 變化 （±s）

表4 兩組患者治療前后外周血免疫因子IFN-γ 變化 （±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 28 81.89±2.82 99.54±3.12 -22.132 <0.001對照組 28 82.18±2.73 93.46±1.97 -15.800 <0.001 t-0.385 8.703 P 0.702 <0.001

表5 兩組患者治療前后外周血免疫因子IL-4 變化 （±s）

表5 兩組患者治療前后外周血免疫因子IL-4 變化 （±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 28 101.50±6.63 74.00±2.42 21.060 <0.001對照組 28 101.04±5.02 81.07±1.61 20.444 <0.001 t 0.295 -12.881 P 0.769 <0.001

2.5 兩組安全性指標比較

兩組患者無出現(xiàn)明顯惡心、腹瀉等不良反應(yīng)，監(jiān)測肝腎功能指標均正常。

3 討論

治療HPV 感染目前仍是難題，尚沒有療效確切的藥物，局部免疫反應(yīng)在清除HPV 及阻斷宮頸病變的進展中起著非常重要的作用[9]。研究表明，在HPV 致慢性宮頸炎階段對其發(fā)病情況進行研究對疾病的進展具有重要意義[10-11]。因此，有必要在早期對HPV 合并宮頸炎的患者進行干預(yù)，本病主要是機體后天脾虛，內(nèi)濕與外濕搏結(jié)，虛實夾雜，致綿延難愈，“清熱祛濕，健脾益氣”為其主要治法，祛邪扶正兼顧，最終達到邪去正安之效。易黃湯為傅青主創(chuàng)制主治帶下癥，其以奇經(jīng)及肝脾腎三臟立論，方中山藥、芡實用量較重，起補脾益腎，固澀止帶之效，共為君藥，白果引藥入任脈，收澀止帶，補益肺腎為臣藥，黃柏清腎中虛火而解任脈之熱，車前子既取其清熱利濕，入肝經(jīng)亦可疏肝，解肝木克脾土之濕，兩者均為佐藥。諸藥合用，達補澀清利之效。保婦康栓的主要成分是莪術(shù)油和冰片等，具有行氣破瘀、生肌止痛的功效，對高危型HPV 感染患者具有良好的抗菌消炎效果，不良反應(yīng)較少，并能有效增強機體免疫力，其現(xiàn)代藥理機制可能是通過抑制HPV16-E6、E7 致癌蛋白表達而抑制腫瘤細胞生長，聯(lián)合保婦康栓局部用藥，同時能增強機體清熱利濕，抗病毒的作用，使得帶下自愈[12]。

本研究對56 例宮頸炎合并HR-HPV 感染患者應(yīng)用了易黃湯及保婦康栓治療，結(jié)果顯示，兩組治療后的帶下量色質(zhì)及外陰瘙癢等臨床癥狀積分較治療前明顯好轉(zhuǎn)，治療組臨床積分改善較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明易黃湯聯(lián)合保婦康栓治療脾虛濕熱宮頸病毒感染患者有較好的臨床療效，且治療過程中未發(fā)生不良反應(yīng)，說明本方案安全可靠。另一方面，治療后兩組患者的陰道微生態(tài)檢測結(jié)果都較治療前改善，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。說明在改善陰道局部環(huán)境方面，隨訪期間單獨使用保婦康栓即可達到療效，外用藥局部攻邪，而易黃湯口服可能更側(cè)重全身狀態(tài)的改變，二者聯(lián)用內(nèi)外兼治，扶正祛邪，以治病求本，從而改善患者全身癥狀，中醫(yī)臨床證候療效顯著。乳酸桿菌以及上皮黏膜屏障的成分為抵御需氧性陰道炎相關(guān)的入侵病原體，如細菌、病毒、真菌等提供了有效的一線防御，BV 與HPV 等獲得性傳播感染的風險增加有關(guān)[13]。細菌學研究表明，陰道微生態(tài)是影響HPV 持續(xù)感染的因素，體內(nèi)的雌激素水平、陰道PH 值、陰道乳酸桿菌在維持陰道平衡中起重要作用[14]。本文的研究結(jié)果表明，陰道局部用藥能夠明顯提高乳酸桿菌的含量，改善清潔度、降低H2Q2陽性率，促進HPV 轉(zhuǎn)陰。在HPV 轉(zhuǎn)陰方面，治療組HPV 轉(zhuǎn)陰25 例，對照組HPV 轉(zhuǎn)陰18 例，治療組的HPV 轉(zhuǎn)陰率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。直接說明了易黃湯聯(lián)合保婦康栓不僅能通過增強機體自身免疫力祛邪，同時又具有抗病毒作用，促進HPV 轉(zhuǎn)陰。

現(xiàn)代實驗研究顯示，易黃湯具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用，但其具體臨床療效及免疫機制尚不明確[15]。本文研究結(jié)果顯示，IFN-γ 水平治療后高于治療前，IL-4 水平治療后低于治療前，兩種免疫因子治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。進一步說明全身免疫失衡是 HR-HPV 持續(xù)感染、宮頸病變進展的危險因素。在機體細胞免疫應(yīng)答過程中，主要通過輔助性T 細胞和調(diào)節(jié)性T 細胞發(fā)揮作用，當人體受到微生物感染、外界創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)時，Th1/Th2 的動態(tài)平衡即被打破，抑炎因子增加[16]。現(xiàn)代研究表明，INF 是抗病毒感染和復(fù)制的重要細胞因子。Th1 細胞產(chǎn)生的TNF-α、IFN-γ等促炎因子參與炎性反應(yīng)以及細胞毒相關(guān)的免疫應(yīng)答[17-18]；IL-4、IL-6 和IL-10 等抑炎因子由Th2 細胞產(chǎn)生，通過刺激B 淋巴細胞增殖分化、產(chǎn)生抗體，從而參與體液免疫應(yīng)答[19]。IFN-γ 及IL-4 對HPV 感染具有較高的診斷價值，且三者之間存在明顯相關(guān)性，可廣泛用于宮頸炎合并HPV 感染患者的早期診斷和篩查[20]。本文研究結(jié)果也進一步證實了IFN-γ和IL-4 可以作為代表因子參與HPV 感染的早期炎性反應(yīng)改變，進一步反映免疫的平衡變化。

綜上所述，易黃湯聯(lián)合保婦康栓治療脾虛濕熱型慢性宮頸炎伴HR-HPV 持續(xù)感染的臨床療效顯著，在改善患者的中醫(yī)證候、調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)、促進HR-HPV 轉(zhuǎn)陰方面具有優(yōu)勢，也說明了易黃湯口服改善機體自身免疫力的同時，能增強保婦康栓局部抗病毒能力，值得臨床推廣。