李 磊

（單縣中心醫(yī)院胃腸外科，山東 菏澤，274300）

胃癌為臨床常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病早期癥狀缺乏特異性，與胃炎、胃潰瘍等相近，患者常出現(xiàn)消化不良、腹部不適等癥狀，隨著疾病進(jìn)展易出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞胃體浸潤、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，增加治療難度。因此，對早期胃癌患者需盡早手術(shù)治療以控制疾病發(fā)展。在早期胃癌手術(shù)治療中，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)為常見治療方案，其主要優(yōu)勢為操作簡單，但對患者胃體損傷較大，可能會(huì)影響其殘余胃部功能，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。胃節(jié)段切除術(shù)為一種保留幽門、賁門的胃全周性切除術(shù)，在早期胃癌患者手術(shù)治療中，胃體切除范圍相應(yīng)減少，可減輕手術(shù)后患者胃腸道激素分泌異常情況，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷小，可縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間。但此種術(shù)式可能會(huì)影響淋巴結(jié)清掃范圍，出現(xiàn)淋巴結(jié)清掃數(shù)量下降情況，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。但與遠(yuǎn)端胃切除術(shù)相比，胃節(jié)段切除術(shù)是否可提升治療安全性仍有待研究。為此，本研究選取2021 年1 月—2022 年10 月單縣中心醫(yī)院收治的96 例早期胃癌手術(shù)患者作為研究對象，探究對其手術(shù)治療中應(yīng)用上述兩種術(shù)式對其術(shù)后胃腸激素及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年10 月單縣中心醫(yī)院收治的96 例早期胃癌手術(shù)患者作為研究對象，以隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組和研究組，每組48 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究患者及其家屬均簽署了知情同意書。本研究獲得單縣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者的一般資料比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 男/女（例） 年齡（歲） 身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）腫瘤直徑（cm） 浸潤深度T1a/T1b 病理類型乳頭狀癌 管狀腺癌 其他對照組 48 29/19 58.46±6.40 23.35±2.40 1.51±0.23 21/27 21（43.75） 15（31.25） 12（25.00）研究組 48 31/17 59.71±5.88 24.07±2.77 1.58±0.37 19/29 23（47.92） 11（22.92） 14（29.17）t/χ2 0.178 0.996 1.361 1.113 0.171 0.860 P 0.673 0.322 0.177 0.268 0.679 0.650

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均經(jīng)CT、MRI、病理等檢查確認(rèn)為胃癌；②經(jīng)胃鏡檢查、術(shù)后病理分期確認(rèn)為胃中部cT1N0早期胃癌，上緣距離賁門≥4 cm，下緣距離幽門≥4 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟、肝臟、肺部等功能衰竭，手術(shù)不耐受；②凝血功能障礙；③研究前接受抗腫瘤治療、放化療；④遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、其他部位惡性腫瘤；⑤合并其他消化道疾?。ㄎ笣?、十二指腸潰瘍等）。

1.3 方法

對照組采取遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。方法：硬膜外麻醉，仰臥位，應(yīng)用5 孔法腹腔鏡技術(shù)治療，臍下緣1 cm 做1 cm 長度切口，垂直插入氣腹針建立二氧化碳?xì)飧筟14 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）]，后置入10 mm Trocar 作為觀察孔；右上腹、右側(cè)腹置入5 mm Trocar，左上腹、左側(cè)腹分別放置5 mm、12 mm Trocar；探查腹腔，包括膽囊、肝臟、腸系膜、腹盆腔等部位，觀察是否存在周圍器官轉(zhuǎn)移；探查胃體及胃體腫瘤組織，以肝臟拉鉤懸吊左半肝葉，顯露食管下端及胃小彎；翻起大網(wǎng)膜，沿橫結(jié)腸邊緣持續(xù)游離至胰腺下緣，經(jīng)胰腺下緣繼續(xù)向上游離到胰腺上緣，在左側(cè)切斷大網(wǎng)膜，切除胃端血管、韌帶，清掃胃大彎淋巴結(jié)；游離胰腺上端血管鞘，充分暴露肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、冠狀靜脈，切管，并切斷胃左動(dòng)脈、冠狀靜脈，清掃淋巴結(jié)；確認(rèn)腫瘤可切除后，在距離腫瘤5 cm 以上距離進(jìn)行病灶切除；臍部切口擴(kuò)大后取出病理送檢；沖洗腹腔，放置引流管后關(guān)閉腹腔。

研究組采取胃節(jié)段切除術(shù)。方法：硬膜外麻醉，仰臥位，應(yīng)用5 孔法腹腔鏡技術(shù)（與對照組相同）治療；探查腹腔，觀察是否存在周圍器官轉(zhuǎn)移；病灶定位后，剪斷與胃結(jié)腸韌帶緊貼的結(jié)腸，切除大網(wǎng)膜，游離胃大彎，清掃胃大彎周圍淋巴結(jié)（No.4sb、No.4d、部分No.6）及胰腺被膜；提起胃體，從胰腺被膜開始沿頭側(cè)方向解剖，清掃胰腺被膜周圍淋巴結(jié)；切斷胃左血管主干，清掃周圍淋巴結(jié)（No.11p、No.9），從胰腺被膜開始沿胰尾方向解剖，顯露脾血管在脾門部位3 個(gè)分支后，剔除其表面淋巴脂肪組織；剪開肝胃韌帶，從賁門右側(cè)開始向胃小彎方向清掃淋巴結(jié)（No.1、No.3、No.5），不保留迷走神經(jīng)；病灶標(biāo)記近端、遠(yuǎn)端各5 cm 位置，應(yīng)用切割閉合器切斷胃體，雜交法吻合；沖洗腹腔，放置引流管后關(guān)閉腹腔。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)及術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間。②胃腸激素水平。術(shù)前、術(shù)后7 d，采集患者3 mL 空腹靜脈血，離心（3 000 r/min，10 min，離心半徑為10 cm）取上清液，檢測患者胃泌素（GAS）、膽囊收縮素（CCK）、胃動(dòng)素（MTL）、生長抑素（SS），均以化學(xué)發(fā)光免疫法檢測，應(yīng)用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒檢測，嚴(yán)格依據(jù)試劑盒、儀器要求完成操作。③并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺、切口感染、傾倒綜合征、食管反流等。并發(fā)癥發(fā)生率=（吻合口瘺+切口感染+傾倒綜合征+食管反流）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）描述，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]描述，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間均較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL） 淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個(gè)） 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h） 術(shù)后肛門排氣時(shí)間（d） 排便時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）對照組 48 209.46±37.55 81.33±19.43 20.26±3.34 22.79±3.56 3.24±0.71 4.75±0.60 9.14±2.11研究組 48 214.30±28.97 77.58±15.76 19.97±2.18 15.82±3.20 2.82±0.55 3.58±0.69 7.23±2.38 t 0.707 1.038 0.504 10.088 3.240 8.865 4.160 P 0.481 0.302 0.616 <0.001 0.002 <0.001 <0.001

2.2 兩組胃腸激素水平比較

術(shù)前，研究組GAS、CCK、MTL、SS 水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后7 d，研究組GAS、CCK、MTL、SS 水平均較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組胃腸激素水平比較 （±s，pg/mL）

表3 兩組胃腸激素水平比較 （±s，pg/mL）

SS術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對照組 48 128.43±8.97 102.31±7.84 13.20±2.17 14.43±2.35 386.64±16.69 240.26±15.37 243.34±22.70 175.46±12.44研究組 48 125.77±7.25 113.46±6.20 13.05±1.99 18.73±3.20 381.41±21.22 276.43±19.25 238.96±25.48 188.72±12.53 t 1.598 7.729 0.353 7.504 1.342 10.173 0.889 5.203 P 0.113 <0.001 0.725 <0.001 0.183 <0.001 0.376 <0.001組別 例數(shù)GAS CCK MTL

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

早期胃癌主要特征為病灶局限性，在對其手術(shù)治療過程中可通過局部切除保留患者大部分胃體組織，以保留患者胃部功能，改善患者術(shù)后生存質(zhì)量[4]。在早期胃癌患者手術(shù)方案中，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)主要優(yōu)勢為手術(shù)操作簡單，且對胃體周圍淋巴結(jié)清掃數(shù)量較多，可在保留患者胃體功能基礎(chǔ)上最大程度上避免發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以改善預(yù)后[5]。但此種術(shù)式對患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，且手術(shù)可能會(huì)造成幽門、賁門等結(jié)構(gòu)損傷，影響患者后續(xù)胃體運(yùn)動(dòng)功能，增加傾倒綜合征、食管反流等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 不同術(shù)式對早期胃癌患者手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況的影響

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間均較對照組短（P<0.05）。考慮原因?yàn)?，對早期胃癌患者?shí)施胃節(jié)段切除術(shù)治療并未顯著增加手術(shù)治療難度，因此并未延長手術(shù)時(shí)間；同時(shí)因早期胃癌胃中段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量較少，因此在淋巴結(jié)清掃結(jié)果中兩種術(shù)式并未見顯著差異，提示在早期胃癌手術(shù)治療中，應(yīng)用胃節(jié)段切除術(shù)可基本滿足手術(shù)治療需求。胃節(jié)段切除術(shù)治療對胃體切割范圍較小，對胃部及周圍血運(yùn)損傷較小，可降低術(shù)后局部缺血性疼痛、手術(shù)牽拉相關(guān)胃腸道應(yīng)激反應(yīng)，縮短患者術(shù)后胃腸道功能紊亂時(shí)間，因此可縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間[6]。楊世揚(yáng)等[7]研究發(fā)現(xiàn)，對早期胃癌患者實(shí)施胃節(jié)段切除術(shù)，與遠(yuǎn)端胃切除術(shù)相比，胃節(jié)段切除術(shù)可縮短患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間，與本研究結(jié)果一致。

3.2 不同術(shù)式對早期胃癌患者術(shù)后胃腸激素水平的影響

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，研究組GAS、CCK、MTL、SS水平均較對照組高（P<0.05）。考慮原因?yàn)?，在進(jìn)行胃體手術(shù)治療后，會(huì)造成胃黏膜損傷，并在手術(shù)治療過程中受術(shù)中出血、牽拉等作用影響，會(huì)造成胃腸功能紊亂，出現(xiàn)胃腸激素水平下降情況，且手術(shù)創(chuàng)傷大，其胃腸激素水平影響程度大；遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療對胃體切除范圍較大，直接減少切除組織部分胃腸激素水平[8-9]；術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍大，手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步增加，引發(fā)胃腸功能紊亂、胃腸激素水平下降情況[10]。胃節(jié)段切除術(shù)對病灶切除范圍較小，可在滿足手術(shù)治療需求基礎(chǔ)上，最大程度上減少患者手術(shù)相關(guān)損傷，減少對患者胃腸激素分泌量影響[11-12]。

3.3 不同術(shù)式對早期胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響

本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（P<0.05）?？紤]原因?yàn)?，雜交吻合為機(jī)械與手工吻合相結(jié)合的吻合方式，適用于畢Ⅰ式吻合，可用于胃中段癌治療，盡管操作相對復(fù)雜，但吻合質(zhì)量更理想；遠(yuǎn)端胃切除無法完成此種縫合方案，可能會(huì)增加吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]；兩種術(shù)式均為腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)切口較小，切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均處于較低水平；胃節(jié)段切除術(shù)保留了幽門組織，而在對幽門周圍淋巴結(jié)清掃時(shí)，保留了胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右血管主干完整性，因此可保留遠(yuǎn)端、近端殘余胃體血運(yùn)，保證殘余胃體功能完整性，促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)，同時(shí)因幽門功能完整，可避免術(shù)后胃內(nèi)容物迅速進(jìn)入腸道，因此可降低傾倒綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]；胃節(jié)段切除術(shù)可減少賁門功能損傷，增強(qiáng)賁門對胃酸阻攔作用，減少患者在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下出現(xiàn)食管反流情況，同時(shí)因此種術(shù)式對患者胃體功能影響較小，可減少胃排空障礙情況，可進(jìn)一步減少患者術(shù)后食管反流情況，保證患者食道功能穩(wěn)定性，降低整體并發(fā)癥發(fā)生率[16-17]。但在對早期胃癌患者手術(shù)治療中，胃節(jié)段切除術(shù)對病灶位置要求較高，若病灶位置處于胃上段或胃下段，則此種術(shù)式同樣可能會(huì)造成賁門或幽門損傷。

綜上所述，在早期胃癌患者手術(shù)治療中，與應(yīng)用遠(yuǎn)端胃切除術(shù)相比，實(shí)施胃節(jié)段切除術(shù)治療，可縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)其胃腸激素水平恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。