張慧銘 周玲 史晶 吳浩明 林云

【摘要】 目的 探討地佐辛聯(lián)合羅哌卡因局部麻醉下行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）的臨床應(yīng)用效果。方法 選取大余縣人民醫(yī)院2022年8月—2023年2月收治的40例腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各20例。對(duì)照組采用全麻插管，觀察組采用地佐辛聯(lián)合羅哌卡因局部麻醉，對(duì)比2組血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)、疼痛程度、術(shù)后恢復(fù)情況、結(jié)石清除率。結(jié)果 手術(shù)開(kāi)始10 min，觀察組心率、收縮壓、舒張壓低于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后24 h，觀察組腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）低于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后1 h、6 h、24 h，觀察組視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogus scale，VAS）評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院天數(shù)短于對(duì)照組（P<0.05）；2組結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 地佐辛聯(lián)合羅哌卡因局部麻醉下行PCNL不影響結(jié)石清除率，能減輕患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛程度，加快患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；地佐辛；羅哌卡因；局部麻醉

Clinical application of dizocine combined with ropivacaine under local anesthesia for lithotomy under percutaneous nephrolithotripsy

Zhang Huiming，Zhou Ling，Shi Jing*，Wu Haoming，Lin Yun. Dayu County People's Hospital，Ganzhou，Jiangxi 341500

【Abstract】 Objective To investigate the effect of dizocine combined with ropivacaine under local anesthesia under percutaneous nephrolithotripsy （PCNL）. Methods A total of 40 patients who were scheduled for PCNL in Dayu county people's hospital from August 2022 to February 2023 were selected as the study subjects， and the random number table method was divided into control and observation groups， 20 patients each. The control group was intubated with general anesthesia， and the observation group received local anesthesia with dizocine combined with ropivacaine， contrasting hemodynamics， stress responses， pain level， and postoperative recovery. Results At the beginning of the surgery for 10 minutes， the heart rate， systolic blood pressure， and diastolic blood pressure in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. 24 hours after surgery， the levels of epinephrine （E）， norepinephrine （NE）， and cortisol （Cor） in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The visual analogue scale （VAS） scores of the observation group at 1 hour， 6 hours， and 24 hours after surgery were lower than those of the control group （P<0.05）. The postoperative anal exhaust time， bedtime， and hospitalization days in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in stone clearance rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Dizosin combined with ropivacaine under local anesthesia does not affect the stone clearance rate of PCNL， and can reduce hemodynamic fluctuations， perioperative stress response， postoperative pain level， and accelerate recovery in patients.

【Key Words】 Percutaneous nephrolithotomy； Dezocine；Ropivacaine； Local anesthesia

中圖分類號(hào)：R692.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）34-0065-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.34.021

腎結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的疾病之一，多數(shù)需行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）治療。該術(shù)式通過(guò)建立經(jīng)皮腎操作通道，用氣壓彈道或鈥激光擊碎結(jié)石，并將結(jié)石沖出體外，可以迅速有效地去除結(jié)石[1]。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)多需在椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。隨著人口老齡化加速，老年患者數(shù)量增加，較多患者合并有心腦肺等疾病，部分患者因無(wú)法耐受傳統(tǒng)麻醉而無(wú)法行手術(shù)治療，臨床需為此類患者探尋更適合的麻醉方法[2]。地佐辛是一種鎮(zhèn)痛藥，通過(guò)與κ-受體結(jié)合產(chǎn)生脊髓效應(yīng)，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果；羅哌卡因是長(zhǎng)效局部麻醉劑，被臨床廣泛用于手術(shù)疼痛管理和局部麻醉[3]。本研究旨在分析地佐辛聯(lián)合羅哌卡因局部麻醉下行PCNL的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取大余縣人民醫(yī)院2022年

8月—2023年2月收治的40例腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組20例，男性11例，女性9例；年齡23～75歲，平均年齡（49.84±5.66）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.1～26.2 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.03±0.89）kg/m2；發(fā)病位置，左側(cè)12例，右側(cè)8例；結(jié)石直徑3.0～5.7 cm，平均結(jié)石直徑（4.06±0.43）cm；單發(fā)結(jié)石11例，多發(fā)結(jié)石9例。觀察組20例，男性13例，女性7例；年齡21～77歲，平均年齡（50.19±5.23）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.7～26.0 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（21.99±0.83）kg/m2；發(fā)病位置，左側(cè)14例，右側(cè)6例；結(jié)石直徑3.1～5.8 cm，平均結(jié)石直徑（4.56±0.41）cm；單發(fā)結(jié)石10例，多發(fā)結(jié)石10例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后進(jìn)行。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)：2011版》[4]中腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)泌尿系統(tǒng)彩超、CT、靜脈腎盂造影或腹部平片確診；（2）首次發(fā)病；（3）符合PCNL指征；（4）精神、認(rèn)知功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的腎積水、腎盂積膿；（2）合并先天性尿道畸形；（3）合并嚴(yán)重急性泌尿系統(tǒng)感染；（4）合并系統(tǒng)性疾?。唬?）不能配合及不愿接受局部麻醉手術(shù)者。

1.3 方法 對(duì)照組采用全麻插管，術(shù)前禁水6 h，禁食8 h，以0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065729）、2 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）誘導(dǎo)插管，吸氧3 min，靜脈注射0.5 mg/kg阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298）維持肌松，插管，微量泵入0.5 mg/kg阿曲庫(kù)銨、100 μg/（kg·min）異丙酚（西安力邦制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368）。

觀察組采用地佐辛聯(lián)合羅哌卡因局部麻醉，在手術(shù)開(kāi)始前30 min肌注100 mg地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329），協(xié)助患者取膀胱截石位，利多卡因膠漿行尿道黏膜表面麻醉，留置輸尿管導(dǎo)管，更換為俯臥位，150 mg的0.5%羅哌卡因（成都天臺(tái)山制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052666）加入20 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液稀釋，通過(guò)7號(hào)長(zhǎng)針頭行局部浸潤(rùn)麻醉。

2組麻醉后在B超引導(dǎo)下穿刺，穿刺成功后，置入斑馬導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲用經(jīng)皮腎套件筋膜擴(kuò)張器循序擴(kuò)張通道至F18，置入經(jīng)皮腎剝皮鞘通道，輸尿管鏡或腎鏡進(jìn)鏡，找到結(jié)石，用氣壓彈道或鈥激光擊碎結(jié)石后取出結(jié)石，患側(cè)輸尿管內(nèi)留置輸尿管支架管，留置腎造瘺管，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo) （1）血流動(dòng)力學(xué)。麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開(kāi)始10 min，采用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)平臺(tái)（PulsioFlex）檢測(cè)患者心率、收縮壓、舒張壓。（2）應(yīng)激反應(yīng)。分別于麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后24 h，采集患者2 mL空腹靜脈血，以3 500 r/min（半徑12 cm）離心15 min，使用全自動(dòng)生化分析儀，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平，以放射免疫法測(cè)定皮質(zhì)醇（Cor）水平。（3）疼痛程度。術(shù)后1 h、6 h、24 h，使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛程度，得分范圍為0～10分，評(píng)分越高代表疼痛程度越嚴(yán)重。（4）術(shù)后恢復(fù)情況。統(tǒng)計(jì)術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院天數(shù)。（5）結(jié)石清除率。術(shù)后復(fù)查腹部平片或腹部CT檢查顯示殘留結(jié)石直徑<2 mm為結(jié)石已清除。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血流動(dòng)力學(xué)比較 麻醉誘導(dǎo)前，2組心率、收縮壓、舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)開(kāi)始10 min，觀察組心率、收縮壓、舒張壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組應(yīng)激反應(yīng)比較 麻醉誘導(dǎo)前，2組E、NE、Cor水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h，觀察組E、NE、Cor水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組疼痛程度比較 觀察組術(shù)后1 h、6 h、44 h時(shí)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后肛門 排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院天數(shù)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 2組結(jié)石清除率比較 觀察組結(jié)石清除率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

腎結(jié)石是一種常見(jiàn)的疾病，如果不及時(shí)治療，最終可能導(dǎo)致慢性腎病和腎衰竭。PCNL目前是腎結(jié)石患者的一線治療方法，安全性和有效性較高。傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，由于手術(shù)、麻醉因素、術(shù)后傷口疼痛等各種創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能下降，對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成影響[5]，加之部分患者不能耐受，臨床亟需探討適宜的麻醉方法。

地佐辛作為一種新型的強(qiáng)效合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要用于中重度鎮(zhèn)痛，其特點(diǎn)為完全激活κ-受體，脊髓鎮(zhèn)痛，輕度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制。羅哌卡因是用于局部神經(jīng)阻滯給藥的首選藥物，其作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并且心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性小。研究表明，地佐辛和羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉能顯著抑制手術(shù)患者疼痛因子的分泌，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少免疫功能波動(dòng)，有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，有術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)單，無(wú)需腸道準(zhǔn)備，術(shù)后即刻下床、即刻進(jìn)食等優(yōu)點(diǎn)[6]。本研究顯示，手術(shù)開(kāi)始10 min，觀察組心率、收縮壓、舒張壓低于對(duì)照組，術(shù)后24 h，觀察組E、NE、Cor水平低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明地佐辛聯(lián)合羅哌卡因局部麻醉能減輕患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。分析原因，地佐辛可以通過(guò)脊髓μ受體激動(dòng)劑激活和去甲腎上腺素再攝取抑制來(lái)減輕熱和機(jī)械痛過(guò)敏，緩解應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，還可以通過(guò)影響NK細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞的活性來(lái)調(diào)節(jié)免疫功能，利于減小應(yīng)激刺激[7]；羅哌卡因通過(guò)鈉通道非依賴性線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激抑制減輕應(yīng)激反應(yīng)[8]。本研究中，觀察組術(shù)后1 h時(shí)、術(shù)后6 h時(shí)、術(shù)后24 h時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），可見(jiàn)地佐辛聯(lián)合羅哌卡因局部麻醉能減輕疼痛，可能是因?yàn)榈刈粜磷柚箯?qiáng)啡肽與傷害性信息傳遞中樞通路中的脊髓κ-受體結(jié)合，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9]。羅哌卡因鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與阻斷神經(jīng)沖動(dòng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，從而減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)痛覺(jué)的敏感性，減輕手術(shù)疼痛有關(guān)[10]。觀察組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；2組結(jié)石清除率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明地佐辛聯(lián)合羅哌卡因局部麻醉在不影響結(jié)石清除效果的同時(shí)，可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合羅哌卡因局部麻醉下行經(jīng)皮腎鏡碎石取石能夠滿足手術(shù)需要，麻醉效果好，安全有效，能減輕患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛程度，值得推廣。

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（收稿日期：2023-09-20）