郝 珂，程寶莉

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，杭州 311000

腸功能損傷是患者術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)的常見(jiàn)并發(fā)癥，其與術(shù)前禁飲禁食、炎癥和應(yīng)激、麻醉、藥物、長(zhǎng)期臥床等因素相關(guān)，不僅影響患者的消化、吸收及排泄功能，減緩患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，導(dǎo)致患者滿意度下降并增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致多器官功能不全或衰竭。腸道手術(shù)，特別是結(jié)直腸手術(shù)患者住院時(shí)間長(zhǎng)短主要取決于胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，而圍術(shù)期腸功能保護(hù)易被忽視，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)[1]。因此，應(yīng)從多方面預(yù)防及治療術(shù)后腸功能損傷，以縮短患者住院時(shí)間，加快術(shù)后康復(fù)。本文就圍術(shù)期腸功能損傷因素及保護(hù)策略研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為圍術(shù)期患者制定合理的腸功能保護(hù)方案提供參考。

1 圍術(shù)期腸功能損傷因素

1.1 術(shù)前禁飲禁食

術(shù)前禁飲禁食是術(shù)中避免發(fā)生反流誤吸的重要舉措，但會(huì)加重患者術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)，延長(zhǎng)術(shù)后腸麻痹時(shí)間。接受胃腸外科、婦科手術(shù)的患者，因術(shù)中操作、預(yù)防感染等原因常需灌腸，灌腸可導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群失調(diào)、腸黏膜損傷及電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而損傷胃腸功能[2-3]。

1.2 炎癥和應(yīng)激

研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致炎癥和應(yīng)激，患者術(shù)后C-反應(yīng)蛋白濃度較術(shù)前明顯升高，炎癥與臨床不良結(jié)局有關(guān)[4-5]，可導(dǎo)致腸黏膜損傷。而應(yīng)激易導(dǎo)致胃腸道微生態(tài)紊亂、腸道通透性增加和腸道炎癥。腸黏膜屏障損害后腸內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素的移位會(huì)導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征[6]。

1.3 腸黏膜上皮細(xì)胞缺血、缺氧

圍術(shù)期導(dǎo)致腸缺血的因素很多，創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染、使用垂體后葉素等藥物均會(huì)引起腸供血不足。暴露于各種損傷因素下，機(jī)體為保障大腦、心臟等重要臟器血流供應(yīng)，血流進(jìn)行重新分配，腸道血流明顯減少，出現(xiàn)缺血缺氧及酸中毒，導(dǎo)致細(xì)胞壞死等，腸恢復(fù)灌流后(即再灌注后)產(chǎn)生活性氧自由基、細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載及炎癥反應(yīng)等，進(jìn)一步造成腸黏膜損傷[6]。

2 圍術(shù)期腸功能保護(hù)策略

2.1 縮短禁飲禁食時(shí)間

術(shù)前應(yīng)縮短禁飲禁食時(shí)間，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念提出對(duì)于消化系統(tǒng)功能正常的患者術(shù)前 2 h可口服不超過(guò) 400 mL的碳水化合物飲料[7]。術(shù)前應(yīng)盡量避免機(jī)械性灌腸導(dǎo)致的腸道內(nèi)環(huán)境改變。對(duì)于婦科微創(chuàng)手術(shù)以及婦科開(kāi)腹手術(shù)不建議進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備[8]。

2.2 選擇合適的麻醉藥物、麻醉/手術(shù)方式

麻醉藥物、麻醉/手術(shù)方式可影響術(shù)后腸功能的恢復(fù)。Liu等[9]研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚可減輕大鼠腸缺血再灌注引起的腸黏膜損傷，而右美托咪定可通過(guò)腸道微生物群調(diào)節(jié)減輕小鼠腸道缺血再灌注損傷[10]、瑞芬太尼預(yù)處理可通過(guò)腸δ和μ阿片受體防止小腸出現(xiàn)缺血/再灌注損傷[11]。

阿片類誘導(dǎo)的腸功能障礙(opioid-induced bowel dysfunction ，OIBD)包括便秘、PONV、口干、胃食管反流和腹脹[12-13]，因此應(yīng)盡量選用低阿片/去阿片術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。近年來(lái)興起的超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了更多麻醉方案選擇。在行腹腔鏡直腸癌手術(shù)的老年患者中，使用腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯可減輕應(yīng)激反應(yīng)，加速腸功能恢復(fù)[14]。但在一項(xiàng)關(guān)于小兒骶管阻滯合并全身麻醉下行腹腔鏡下腹手術(shù)的研究中，結(jié)果顯示合并骶管阻滯不能加速術(shù)后腸道功能恢復(fù)，原因可能是骶管阻滯平面低，未抑制牽拉內(nèi)臟導(dǎo)致的神經(jīng)活動(dòng)的傳入[15]。目前關(guān)于全麻合并神經(jīng)阻滯技術(shù)加速術(shù)后腸功能恢復(fù)的研究多集中于胃腸外科手術(shù)，而其他類型的手術(shù)對(duì)腸功能恢復(fù)的影響尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。

手術(shù)方式也是影響術(shù)后腸功能恢復(fù)的因素之一。與開(kāi)放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間。但有研究結(jié)果與之相反，在肥胖患者中微創(chuàng)較開(kāi)放胰十二指腸手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更高，肥胖成為影響手術(shù)結(jié)果的新因素[16]。對(duì)于直腸癌行低位前切除術(shù)的患者，不同腸道重建方式也會(huì)影響其預(yù)后[17]。因此，需針對(duì)患者的個(gè)體差異進(jìn)行手術(shù)方式的選擇，以使患者獲得更好的預(yù)后。

2.3 液體管理

術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁飲、腸道準(zhǔn)備等會(huì)導(dǎo)致患者脫水，術(shù)中補(bǔ)液增多。如術(shù)前2 h飲用5 mL/kg清水、使用等滲液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，則術(shù)中無(wú)需對(duì)該部分進(jìn)行液體補(bǔ)充。由于圍術(shù)期容量過(guò)多會(huì)引起腸黏膜水腫、延緩胃腸功能恢復(fù)，而容量不足可能導(dǎo)致腸黏膜缺血、加重胃腸損害[18]，因此，ERAS提倡目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)指導(dǎo)輸液。有研究顯示，對(duì)于胰腺腫瘤手術(shù)患者，GDFT和自由液體輸注(liberal fluid infusion，LFI)的腸道菌群多樣性存在顯著差異，GDFT在保護(hù)和恢復(fù)腸道菌群方面具有更重要的作用[19]。

2.4 循環(huán)管理

圍術(shù)期應(yīng)盡量避免低血壓，保證腸道灌注。但術(shù)中大出血、肝臟手術(shù)中肝門(mén)阻斷、腹主動(dòng)脈瘤切除人工血管置換術(shù)中腹主動(dòng)脈阻斷、心臟手術(shù)中心肺轉(zhuǎn)流期間腸道處于低灌注狀態(tài)，均會(huì)引起腸道缺血再灌注損傷及腸道菌群改變?？蛇x取右美托咪定、丙泊酚、瑞芬太尼等藥物并進(jìn)行缺血預(yù)處理(ischemia preconditioning，IPC)[20]，必要時(shí)可使用血管活性藥物，維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，以減輕腸道缺血再灌注損傷。

2.5 缺血預(yù)/后處理

有研究表明，缺血預(yù)處理包括原位缺血預(yù)處理和肢體遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理(remote ischemia preconditioning，RIPC)，可減輕腸道血液供應(yīng)急劇減少導(dǎo)致的腸缺血再灌注損傷[20-21]。RIPC即組織缺血再灌注前在非本組織器官實(shí)施短暫的缺血再灌注，可減輕組織器官的缺血再灌注損傷，提供細(xì)胞保護(hù)。Li等[21]發(fā)現(xiàn)RIPC可減輕腹主動(dòng)脈瘤切除人工血管置換術(shù)患者術(shù)后腸損傷。對(duì)于該處理措施是否可應(yīng)用于其他類型手術(shù)仍需進(jìn)一步研究。

缺血后處理(ischemia postconditioning，IPo)是在缺血再灌注后進(jìn)行的缺血再灌注處理以達(dá)到保護(hù)作用，在緩解腸缺血再灌注損傷方面具有重要作用。其方法包括原位IPo和肢體遠(yuǎn)程缺血后處理[22]，而前者對(duì)于腸道的保護(hù)作用及處理方案尚有爭(zhēng)議，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

研究表明，調(diào)節(jié)腸道菌群可治療腸缺血再灌注損傷及其誘導(dǎo)的腸外器官損傷[23]。此外，可通過(guò)術(shù)前禁食調(diào)節(jié)腸道菌群從而減輕腸缺血再灌注損傷[24]，這為臨床上防治缺血性腸損傷提供了新思路。

2.6 合理控制炎癥和應(yīng)激

手術(shù)使患者機(jī)體產(chǎn)生一種強(qiáng)烈、創(chuàng)傷性的應(yīng)激反應(yīng)。適度的炎癥有利于身體抵抗傷害反應(yīng)，而嚴(yán)重的創(chuàng)傷可導(dǎo)致人體全面應(yīng)激，不僅削弱人體對(duì)創(chuàng)傷的修復(fù)能力，也會(huì)降低人體對(duì)各種有害因素的防御能力。

術(shù)中合理控制炎癥和應(yīng)激有利于患者術(shù)后恢復(fù)。β受體阻滯劑可減輕腹部手術(shù)后全身和局部炎癥反應(yīng)，并保護(hù)腸屏障功能，β受體阻滯劑的圍術(shù)期應(yīng)用可能是促進(jìn)腹部手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的有效方法之一[25]。

研究表明，術(shù)中使用合適的麻醉藥物可減輕炎癥和應(yīng)激，將術(shù)后48 h內(nèi)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)作為主要指標(biāo)，結(jié)果顯示術(shù)中使用右美托咪定可降低胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后早期炎癥反應(yīng)[26]。同樣，在肺癌患者手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定也可降低炎癥水平，減輕炎癥反應(yīng)[27]。異丙酚聯(lián)合艾司氯胺酮用于麻醉誘導(dǎo)可改善手術(shù)應(yīng)激并減輕炎癥反應(yīng)[28]，烏司他丁可減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)腸功能恢復(fù)[29]。

綜合干預(yù)和精準(zhǔn)的圍術(shù)期管理在一定程度上可減少炎癥因子的產(chǎn)生與釋放，減少器官損傷及各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.7 預(yù)防PONV

手術(shù)易導(dǎo)致患者胃腸功能紊亂，引起術(shù)后PONV，造成腸功能恢復(fù)延遲[30]，預(yù)防PONV是ERAS關(guān)注的重點(diǎn)，應(yīng)在術(shù)前識(shí)別高危因素，術(shù)中選擇合適的麻醉方式和鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后使用新型止吐藥物及多模式預(yù)防方案，以減輕或防止患者術(shù)后發(fā)生PONV[31]。

2.8 術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)造成免疫防御能力下降、傷口愈合延遲和多器官功能障礙，因此術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，必要時(shí)進(jìn)行干預(yù)[32]，可采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2002(nutrition risk screening 2002，NRS 2002)進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，合并以下任一情況應(yīng)視為存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：術(shù)前血清白蛋白水平<30 g/L、體質(zhì)量指數(shù)<18.5 kg/m2、6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減輕>10%～15%[33]，可首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)該類患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。若口服不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要或合并十二指腸梗阻時(shí)可行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療[34]。術(shù)后早期恢復(fù)口服，對(duì)于優(yōu)化術(shù)后臨床結(jié)局至關(guān)重要。對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，若圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)篩查工具(perioperative nutrition screen，PONS)評(píng)分>1分或白蛋白<30 g/L，且通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，建議盡早進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，如有需要可結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[35]，以改善患者預(yù)后。

2.9 早期下床活動(dòng)

ERAS將早期下床活動(dòng)列為改善結(jié)直腸手術(shù)患者預(yù)后的建議之一。研究顯示，胃癌患者術(shù)后適當(dāng)增加活動(dòng)量會(huì)加速其首次通氣時(shí)間，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，對(duì)臨床有一定指導(dǎo)意義[36]。在一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中，結(jié)直腸手術(shù)患者是否在術(shù)后24 h內(nèi)下床活動(dòng)與術(shù)后結(jié)局的改善相關(guān)，特別是嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率降低[37]。術(shù)后早期下床活動(dòng)不僅可降低血栓性靜脈炎和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，還可防止腹脹、便秘，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。

2.10 其他措施

除上述腸道保護(hù)措施外，也有一些其他方法可用于圍術(shù)期腸道保護(hù)。如圍術(shù)期使用益生菌[38]、術(shù)后早期咀嚼口香糖[39]可預(yù)防和治療術(shù)后腸道屏障功能障礙。近年來(lái)，如針刺加四磨湯[40]、穴位貼敷[41]、暢通散外敷神闕穴[42]等中醫(yī)療法均可促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)。

3 小結(jié)

綜上所述，腸功能的保護(hù)可加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源，目前對(duì)于圍術(shù)期腸功能保護(hù)的方法研究較多，但對(duì)于不同手術(shù)的最優(yōu)腸功能保護(hù)方法仍需進(jìn)一步探究，以期為圍術(shù)期患者制訂合理的腸功能保護(hù)方案，使患者獲得最大的保護(hù)效應(yīng)。

作者貢獻(xiàn)：郝珂負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文；程寶莉負(fù)責(zé)論文構(gòu)思和設(shè)計(jì)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突