章茜茹

【關鍵詞】多生牙；前磨牙區(qū)；牙列不齊

中圖分類號：R781 文獻標識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）23-0184-04

多生牙（supernumerary teeth）又稱為額外牙，屬于牙齒發(fā)育異常中的數目發(fā)育異常，在乳牙列中牙齒數目多于20顆乳牙、恒牙列中多于32顆恒牙即為多生牙，多生牙既可以萌出，也可以埋伏于頜骨內[1，2]。當牙齒發(fā)育不全與多生牙共存時，牙齒總數可能顯示正常[3]，從而導致臨床上的診斷失誤。多生牙在乳恒牙列均可發(fā)生，男性發(fā)病率約為女性的兩倍。多數發(fā)生于上頜骨，絕大多數病例為單顆多生牙，四顆以上的多顆多生牙較為罕見。現報道1例女性不伴系統(tǒng)性疾病的雙側上下頜前磨牙區(qū)對稱性分布7顆多生牙的罕見病例并復習相關文獻，以期為臨床工作提供參考和依據。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者，女，25歲，因牙列不齊，要求矯正治療。無既往病史和家族史?；颊邿o系統(tǒng)性疾病或骨骼結構異常，未進行過拔牙手術。自述未發(fā)現父母親及在家族中有類似情況發(fā)生。

1.2 檢查 ?？茩z查：面部外形左右基本對稱，側貌上頜前突，下頜后縮，頦唇溝深，雙側顳下頜關節(jié)動度無明顯異常；開口型向下，開口度三橫指。口內見恒牙列，口腔衛(wèi)生情況良好，46舌側見部分萌出多生牙1枚，見圖1；牙齦、黏膜無壓痛，雙側磨牙遠中關系，上前牙舌傾，覆牙合Ⅲ°，覆蓋0 mm；上下頜中線齊面中線。輔助檢查：CBCT示：完整恒牙列，14、15間，15、16間各見一顆多生牙，23、25根部見2顆多生牙，35根部、44、45間及45、46間各見多生牙1顆，共7顆，根尖未見低密度影，冠部及牙根均發(fā)育良好，呈現前磨牙形態(tài)，見圖2。38、48阻生。頭顱正側位片示無異常，見圖3。

1.3 診斷與治療 診斷：①安氏Ⅱ類錯頜；②上下頜前磨牙區(qū)多發(fā)性多生牙（7顆）；③38、48阻生。采用外科和正畸聯合治療方案，拔除多生牙，后續(xù)進一步正畸治療，38、48暫觀，正畸治療過程中綜合考慮是否拔除。結合手術風險及患者耐受綜合考慮，共分四次拔除多生牙。在神經阻滯麻醉下，骨開窗微創(chuàng)拔除右側前磨牙區(qū)多生牙2顆。1周后復診，微創(chuàng)拔除左側下頜前磨牙區(qū)多生牙1顆。因上頜多生牙埋伏拔牙難度較大，故上頜多生牙拔除過程中，間隔2周復診，分次拔除，并置入自體CGF凝膠預防術后感染。拔牙后2周復查，拔牙創(chuàng)愈合可，未見出血、感染及放射性疼痛，預后良好，故進一步制定正畸治療方案，并在拔牙術后3個月進行牙髓活力檢查，雙側上下前磨牙及磨牙牙髓活力正常，無松動。

2 討論

頜骨多生牙是一種牙齒數目的發(fā)育異常，可發(fā)生于頜骨的任何部位，多在進行其它口腔疾病診療的過程中被發(fā)現體檢或口腔影像學檢查時發(fā)現[4]。以下就多生牙的病因、臨床特點及其診斷與治療進行介紹。

2.1 多生牙的病因 目前對于多生牙發(fā)生的原因存在多種假說，其中受到多數學者認可的牙板功能活躍假說，認為牙板的過度活動是導致多生牙發(fā)生的原因[5]。除此之前還有返祖現象、牙胚二分裂以及環(huán)境學說[6]，另外有研究表明20.5%的多生牙患者具有家族遺傳史[7，8]，也證明多生牙的發(fā)生與遺傳因素相關。近年的分子生物學研究發(fā)現相同的信號通路調節(jié)著乳牙和恒牙的發(fā)育，這些通路的突變會導致牙齒形態(tài)和數量的異常，其中也包括多生牙的形成。小鼠模型研究表明[9]，這些信號通路通過正負反饋相互作用，調控牙齒的發(fā)育，而其中的任何一種信號通路失活都會導致小鼠牙齒發(fā)育出現停滯，從而導致牙齒形態(tài)和數量上的異常。但是小鼠并沒有乳恒牙的更替過程，且無尖牙和前磨牙，這與人類牙齒發(fā)育具有一定差異，因此有學者轉向了對多生牙患者進行臨床研究[10]。Yang F等[11]選取選取4個miRNA snp（rs2910164、rs11614913、rs2043556和rs2682818），然后通過病例對照研究發(fā)現非綜合征性多生牙的發(fā)生可能與miR-146a/rs2910164和miR-618/rs2682818基因多態(tài)性相關。

2.2 多生牙的臨床特點

2.2.1多生牙的流行病學特征 多生牙在乳恒牙中均可發(fā)生，恒牙發(fā)生率較乳牙高，乳牙列發(fā)生率為0.3～0.8%，恒牙列發(fā)生率為 0.1～3.8%。既往研究發(fā)現[12，13]，多生牙的發(fā)病與性別相關，男性發(fā)病率可高達女性發(fā)病率2倍，男女比例約為1.5∶1。并且研究發(fā)現常染色體隱性基因可能與多生牙相關，而其對男性具有更大的影響力[14]，這可能是多生牙的發(fā)病存在性別差異的原因。

2.2.2多生牙的數目、形態(tài)特點及好發(fā)部位 在多生牙的數目方面，多顆多生牙的發(fā)生率明顯低于單顆多生牙，其中72%～77%患者存在1顆多生牙，2顆的發(fā)生率為18%～27%，3顆及以上1%～5%[15，16]，而5顆及以上者低于1%，且通常和全身綜合征相關，如家族性腺瘤性息肉病、眼面心齒綜合征、胰島素抵抗型糖尿病合并棘核病和發(fā)育障礙、唇腭裂，軟骨外胚層發(fā)育不良和鎖骨顱骨發(fā)育不良等[17，18]。多生牙可以發(fā)生在頜骨的任何區(qū)域甚至鼻腔等區(qū)域，上下頜骨的發(fā)生比例約8∶1。研究發(fā)現[19]，92.3%的多生牙位于上頜前牙區(qū)，其次上頜前磨牙區(qū)及下頜前磨牙區(qū)，而下頜中切牙區(qū)多生牙較為罕見。在形態(tài)學上，多生牙的形態(tài)主要分為圓錐型、結節(jié)型、附加型、牙瘤型。本次匯報的病例為不伴綜合癥的上下頜多發(fā)多生牙，形態(tài)以圓錐形為主。

2.2.3多生牙的危害 因很大一部分多生牙埋伏于頜骨中且無臨床癥狀，具有一定的隱蔽性，臨床上大多數成年患者是因為牙列不齊，牙齒有縫為主訴就診。多生牙常常與鄰近組織關系緊密，可引起各種不良反應，多達76.8%的多生牙病例中會出現上前牙間隙、恒牙或鄰牙遲萌、阻生、恒牙異位萌出、鄰牙牙根的吸收以及頜骨囊腫等[20，21]。劉憲光等[22]對558例多生牙分析發(fā)現50.12%的多生牙對正常牙列中的牙齒產生了影響，16.67%導致了鄰牙牙根吸收，15.17%引起牙間隙過大，10.82%阻礙恒牙萌出，15.95%伴有含牙囊腫。另外多生牙常會引起錯牙合畸形，且埋伏多生牙有持續(xù)向其冠方移動的趨勢，而且隨著時間的延長，形成牙源性囊腫的風險也會增大。

2.3 多生牙的診斷與治療 由于多生牙的隱蔽性，臨床上多需要借助影像檢查對其診斷定位，以制定合理的治療計劃及手術方式。目前常用的診斷方法有根尖片、頭顱側位片，曲面斷層片及CBCT檢查。其中根尖片、頭顱側位片、曲面斷層片因為二維平面成像，會有影像重疊的情況，故僅用作多生牙的初篩，而CBCT作為目前口腔較為先進的影像設備，可通過三維重建，從冠狀位、矢狀位、水平位或任意位相全面了解多生牙的位置、形態(tài)及與重要解剖結構的毗鄰關系。解決了二維圖像，影像失真及重疊的弊端，對臨床醫(yī)生術前診斷，手術方案的實施以及術后預后評估都具有較大的臨床價值。目前，臨床上對于多生牙是否拔除及拔除的標準并未統(tǒng)一，對于已經引起臨床癥狀的多生牙應盡早處理，而尚未出現臨床癥狀的患牙，考慮存在的潛在風險，多建議拔除；但也有部分學者認為[23]，對于埋伏較深的多生牙或與牙根相距甚遠且沒有發(fā)生囊性改變的患牙，可暫時隨診觀察。如若多生牙影響正畸治療過程，則需在正畸治療開始前將多生牙拔除。另外，關于多生牙拔除的手術風險及術后并發(fā)癥也是值得臨床關注的。在Barham M等[24]研究中發(fā)現，只有1.9%的正中多生牙屬于高風險類別，即拔牙風險較大。但其結果顯示所有高風險的患者拔除病例均未見術后并發(fā)癥，提示可以做到早期安全拔除，減少未來相關并發(fā)癥。

綜上所述，本例患者7顆多生牙萌出造成牙列擁擠，6顆多生牙埋伏阻生，為罕見的不伴綜合癥上下頜多顆多生牙，臨床較為少見，因其鄰牙牙根已發(fā)育完成、牙囊有形成囊腫的潛在風險，也會影響正畸治療的進行，且綜合考慮拔除多生牙的術中風險可控，故建議其7顆多生牙全部拔除。因數目多且分布于頜骨各個部位，術前評估采取分區(qū)分次拔除并在術中選用微創(chuàng)拔牙器械及術式，降低手術風險和創(chuàng)傷，并在術后應用自體CGF血清以減少拔牙愈合過程中腫脹，加速拔牙創(chuàng)的愈合。在臨床診療過程中，首診醫(yī)生要對多生牙加以重視，對可能造成并發(fā)癥的多生牙盡早拔除，選擇合適的拔牙時間及術式，對于各種原因不能拔除的多生牙，應定期隨訪觀察，一旦發(fā)現有并發(fā)癥傾向，及時治療。

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編輯 張孟麗