欒海龍 楊仁標 王志霞 姚家炳

【關鍵詞】色素痣；皮瓣；創(chuàng)面修復

中圖分類號：R758.5+1 文獻標識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）23-0065-03

色素痣（pigmented nevus）又被稱為黑素細胞痣，在人的一生中任何階段都可能發(fā)生，尤其是在青春期痣細胞數(shù)目增長明顯，且隨年齡增長數(shù)目不斷增加。根據(jù)痣細胞的病理學特點，可分為皮內痣、交界痣及混合痣，其自然病程較為穩(wěn)定，極少數(shù)病例會發(fā)生自然消退或突然惡變等情況[1-4]。多數(shù)情況下，色素痣無需特殊處理，但作為臨床上較為常見的一類損容性皮膚病，患者多因色素痣影響美觀或對皮損惡變有恐懼心理而就診[5-7]。色素痣的大小、形態(tài)、性質及生長部位是決定采取何種治療方式的主要因素。1979年，國外學者Kopf就曾根據(jù)痣細胞直徑將色素痣分為小痣（<1.5 cm）、中等痣（1.5～19.9 cm）、大痣（≥20 cm）3類[8]。然而，此種分類方法對治療方案的選擇尚未明確。本文對我院68例行局部皮瓣在顏面部色素痣切除后繼發(fā)缺損修復中的應用效果進行報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年9月-2022年9月廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院醫(yī)療美容科收治的68例（71處色素痣，其中3例同時切除顏面部2處色素痣）顏面部色素痣患者，其中男38例，女33例；年齡5～63歲，平均年齡34.90歲；良性69例，基底細胞癌2例；術前根據(jù)直尺測量色素痣長軸直徑為0.4～1.9 cm（均為圓形或橢圓形；病理分型：皮內痣33例、交界痣15例、混合痣18例、基底細胞癌2例，有3例拒絕行病理學檢查；病變部位：額顳部10例、眉眼部15例、鼻及鼻唇溝部11例、頰及下頜部22例、口周及頦部13例。本研究患者均知情同意并簽訂手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1術前設計 術前在純色背景下拍照留存。根據(jù)面部各區(qū)皮膚特點、輪廓線、皮紋及與顏面部美學元件的遠近設計皮瓣，使切口線和皮膚張力線盡量平行，或將切口線隱藏于輪廓線（發(fā)際線、眉緣、瞼緣、鼻唇溝、唇緣等）中。設計皮瓣時，皮瓣面積略大于缺損面積，同時保證蒂部血供，由于面部血供豐富，皮瓣長寬比通常不大于3∶1，對于有知名動脈穿行或皮下潛行分離較保守者，甚至可達4∶1。部分靠近面部美學元件皮瓣供區(qū)有限或缺損較大者，可聯(lián)合應用多種皮瓣修復，包括但不限于V-Y推進皮瓣、Burow楔形皮瓣、A-T皮瓣、改良菱形皮瓣、插入皮瓣、皮下組織蒂島狀皮瓣等。

1.2.2 手術方法 手術通常在局麻下進行，只有1例5歲女性患者選擇全麻。麻醉滿意后，沿術前標記先完整切除色素痣（常規(guī)色素痣切除皮損周圍1 mm皮膚，基底細胞癌切除癌灶周圍5 mm，鱗癌擴大至1 cm），將切除組織固定后送檢明確皮損性質及邊緣有無殘留。根據(jù)繼發(fā)缺損大小、形狀及部位切取皮瓣（其中推進皮瓣12例、旋轉皮瓣18例、交錯皮瓣20例、混合皮瓣16例、其他5例），視缺損深度，轉移皮瓣時可攜帶部分軟組織填塞（盡量不破壞面部肌肉組織），無張力轉移覆蓋缺損，修剪皮緣至形狀合適后，皮下采用可吸收線無張力縫合（必要時采用“心形”縫合法），若剝離范圍廣、術中出血多時，可放置橡膠引流條（次日視情況拔除），尼龍線間斷縫合皮膚。術中仔細對合皮緣，注意針距，皮瓣遠端適度加壓包扎，術后常規(guī)消炎消腫對癥治療。

1.2.3 注意事項 ①觀察皮瓣血供，加壓包扎時避免蒂部受壓；②觀察術區(qū)腫脹及滲出情況，避免血腫及切口感染；③1周左右拆除縫線，局部抗瘢痕治療；④定期隨訪。

2 結果

6 8例患者均得到完整隨訪，平均隨訪7.40個月，其中3例術后2～4 d切口擠壓后可見少許淡黃色分泌物，經積極清創(chuàng)換藥后均Ⅰ期愈合。所有皮瓣Ⅰ期成活，患者術區(qū)外形及功能滿意。

3 討論

色素痣是一種臨床常見的良性皮膚病變，其特征在于皮損內存在多個色素斑或丘疹，身體任何部位均可出現(xiàn)，尤以顏面部多見。針對色素痣的治療，目前臨床分為兩大類，術者根據(jù)色素痣的大小、形態(tài)、性質及生長部位，選擇非手術治療和手術切除。自國外學者Kopf將色素痣按直徑分為大中小3類后，國內外眾多學者陸續(xù)提出新型分類方式[9-12]。雖然一般情況下色素痣的根部為圓形或橢圓形，但部分直徑>1 cm的色素痣可見不規(guī)則形態(tài)，這時若用直徑（色素痣的長軸）來衡量皮損大小，則對輔助手術的設計非常有限[13，14]。Zhu Y等[15]在其21例接受同時切除2個相鄰痣患者的研究中指出，術前設計時宜采用色素痣面積來衡量色素痣大小。廖洪躍等[16]研究認為，非手術治療（激光、電離子、冷凍、微波及化學剝脫）適用于直徑<3 mm的色素痣，然而非手術治療同樣意味著有復發(fā)、治療不徹底及失去病理學檢查的機會，對于3 mm以上的色素痣，手術切除當作為首選。當皮損較小或位置隱蔽、皮膚松弛時，沿皮紋方向梭形切除后可直徑拉攏縫合，若皮損面積較大或位于面部“美學元件”（眼、耳、口、鼻等器官）、皮膚高光點時，強行拉攏縫合操作粗暴，愈合后瘢痕明顯，嚴重者甚至會導致器官移位畸形。局部皮瓣由于供區(qū)皮膚色澤、質地、厚度、毛發(fā)生長情況等均與受區(qū)相似，經過個性化設計后創(chuàng)傷小、瘢痕隱蔽，術后效果滿意[17，18]。

此外，局部皮瓣的種類較多，在選擇時根據(jù)繼發(fā)缺損的位置、形態(tài)、大小，供、受區(qū)皮膚松弛度及面部美學元件、輪廓線的特點綜合考慮[19]。根據(jù)多年臨床經驗，現(xiàn)將局部皮瓣設計注意事項總結如下：①皮瓣大小選擇：面部皮膚存在天然張力，當皮膚被切割后會使切緣退縮，這一特點在局部皮瓣中的表現(xiàn)尤為明顯，因此在術前設計時可根據(jù)供區(qū)皮膚張力適當增加皮瓣面積；②皮瓣長寬比例：易磊等[20]研究認為，顏面部皮瓣長寬比在血供豐富的部位可設計為4∶1；鮑瓊等[2]研究認為，血供豐富處可設計至5∶1～6∶1。皮瓣的早期愈合需要豐富的血供，過大的長寬比易導致皮瓣遠端血液瘀滯、延遲愈合甚至壞死，因此比例不建議超過3∶1，對于有知名動脈穿行或皮下潛行分離較保守者則可設計至4∶1（皮下組織蒂島狀皮瓣除外）；③皮瓣厚度：色素痣浸潤深度有限，手術時應只需切除真皮全層，此時皮瓣蒂部可稍厚以保證血供，遠端完整保留真皮下血管網及適量結締組織，避免術后皮瓣臃腫；部分色素痣惡變擴大切除后，會使繼發(fā)缺損加深，此時轉移皮瓣時可攜帶部分軟組織進行填塞；由于面部淺表肌肉一般為對稱的表情肌，隨意切取供區(qū)肌肉填塞極易導致面部表情僵硬、不對稱，因此局部皮瓣操作時盡量不破壞面部肌肉組織；④術后檢測指標：局部皮瓣修復繼發(fā)缺損后，應仔細監(jiān)測皮瓣血運；侯宏義等[21]研究認為，皮瓣顏色、溫度、腫脹情況和毛細血管返流是皮瓣移植術后4項重要檢測指標。

色素痣的治療方式較多，通常直徑<3 mm的色素痣可行激光、電離子、冷凍、微波及化學剝脫等非手術治療[22-25]。然而上述治療手段術后復發(fā)率較高，且對于部分≥3 mm顏色較深的色素痣，操作不當時不可避免的會形成圓形或橢圓形瘢痕，嚴重影響外觀[26，27]。因此，在臨床實踐中適當放寬部分色素痣的手術適應證，以獲得更滿意的臨床效果。本研究中有3例患者術后2～4 d切口擠壓后可見少許淡黃色分泌物，隨訪發(fā)現(xiàn)系患者均為中年男性，其依從性差，術中創(chuàng)傷較大且術后未遵囑行抗感染治療，經積極清創(chuàng)換藥后均Ⅰ期愈合，患者術區(qū)外形及功能滿意。同時，本研究未對各類皮瓣術后外形特點及瘢痕大小進行遠期觀察，尚需大量樣本對各年齡段患者皮瓣的設計特點進行研究。

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編輯 周思雨