陳禮江,胡傳峰,唐靜,鄭瑞呢,關(guān)雪凌,黃文昊,覃朝暉

1.徐州醫(yī)科大學管理學院,江蘇 徐州 221004;2.南平市第一醫(yī)院,福建 南平 353000;3.徐州市衛(wèi)生健康委員會,江蘇 徐州 221018;4.鹽城市疾病預防控制中心辦公室,江蘇 鹽城 224001;5.徐州醫(yī)科大學醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急救援研究中心,江蘇 徐州 221004

我國自2015年起推行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度,基層首診作為分級診療制度中的首要環(huán)節(jié)和核心要素,是有效引導和實現(xiàn)居民合理分流的重要前提[1-3]。國務(wù)院辦公廳2017年發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》,強調(diào)通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè),促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉,推動構(gòu)建分級診療制度。縣域醫(yī)共體作為醫(yī)聯(lián)體在縣域的組織模式,為“基層首診”在縣域?qū)用娴膶崿F(xiàn)提供了有效的組織實施,也是實現(xiàn)縣域內(nèi)資源合理配置,實現(xiàn)分級診療的重要抓手[4]。因此,研究縣域醫(yī)共體內(nèi)患者的基層首診意愿具有重要的現(xiàn)實意義。新沂市作為國家緊密型縣域醫(yī)共體試點地區(qū),于2019年開始進行醫(yī)共體建設(shè),并加快構(gòu)建有序就醫(yī),分級收治的分級診療新格局。隨機森林是Breiman在2001年提出的一種智能化機器學習算法,其通過增加計算機運算量提高模型的預測準確性并對變量的重要性排序[5-6],多因素logistic回歸分析模型能夠?qū)ψ兞康淖饔梅较蚝痛笮∽龀鲋庇^解釋[7],二者結(jié)合能提高統(tǒng)計檢驗效能。因此,本研究結(jié)合隨機森林和多因素logistic回歸分析模型分析緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)患者基層首診意愿的影響因素,為進一步推動醫(yī)共體建設(shè),促進基層首診提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取以新沂市人民醫(yī)院為核心醫(yī)院的縣域醫(yī)共體開展問卷調(diào)查,包括核心醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各1家,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院6家及其下轄村衛(wèi)生室,隨機抽取門診和住院患者作為研究對象,共回收問卷1 100份,其中有效問卷1 068份,問卷有效率為97.1%。

1.2 隨機森林算法

隨機森林算法是一種基于決策樹的集成學習方法[8],利用自助法(bootstrap)從原始訓練樣本集N中有放回的重復隨機抽取k個樣本作為訓練集,然后根據(jù)自助樣本集生成k個分類樹組成隨機森林,按分類樹投票多少形成的分數(shù)確定分類結(jié)果[9-12],以袋外估算誤差率來衡量分類的準確性[13]。通過 Gini 系數(shù)計算出各個變量對分類樹中每個節(jié)點觀測值的影響,對變量進行排序,平均Gini值下降越多,變量越重要[14]。

1.3 統(tǒng)計方法

使用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫,SPSS 23.0和R 4.2.1軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比,單因素分析采用χ2或趨勢χ2檢驗。將單因素分析具有統(tǒng)計學意義的自變量納入隨機森林模型,根據(jù)重要性排序結(jié)果,以是否愿意基層首診為因變量,把袋外估算誤差率最小的自變量納入logistic模型進行多因素分析。以P<0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入1 068人,其中男性504人(47.2%),女性564人(52.8%);18～39歲254人(23.8%),40～59歲314人(29.4%),60～79歲428人(40.1%),80歲以上72人(6.7%);學歷小學及以下464人(43.4%),初中349人(32.7%),高中和中專145人(13.6%),大專及以上110人(10.3%);農(nóng)村戶口803人(75.2%),城鎮(zhèn)戶口265人(24.8%);職業(yè)以農(nóng)民為主,有478人(44.8%),企事業(yè)單位職工342人(32.0%),個體工商戶98人(9.2%),無固定職業(yè)94人(8.8%),其它職業(yè)56人(5.2%);在婚920人(86.1%),未婚70人(6.6%),其它78人(7.3%)。

2.2 患者基層首診意愿及其原因

研究發(fā)現(xiàn),愿意到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診的患者有856人,占80.1%。進一步分析發(fā)現(xiàn),選擇基層首診的原因主要為就醫(yī)距離近、照顧方便,占76.2%,其次是醫(yī)療水平能滿足就醫(yī)要求(41.7%)和檢查項目能滿足就醫(yī)要求(40.1%)。不愿意基層首診的的前3位原因分別是檢查項目少(82.1%)、基層醫(yī)療水平差(80.2%)、藥品種類少(57.5%)。見表1。

表1 患者基層首診意愿及其原因

2.3 患者基層首診意愿影響因素分析

2.3.1 單因素分析 各變量分組及賦值情況見表2。

表2 變量分組及賦值情況表

對可能影響基層首診意愿的因素進行分析,結(jié)果顯示,年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、戶口類型、職業(yè)、個人月收入、醫(yī)保類型、是否患有慢性病、是否經(jīng)常服藥、健康狀況自評、步行到最近基層醫(yī)療機構(gòu)時間、乘車到最近綜合醫(yī)院的時間、是否簽約家庭醫(yī)生、是否在醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診過、就診機構(gòu)類別、是否支持轉(zhuǎn)診對就診患者基層就診意愿的影響差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者基層首診意愿單因素分析

2.3.2 隨機森林

(1)變量重要性排序

將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量納入隨機森林模型,將種子數(shù)設(shè)為1 200,樹總數(shù)設(shè)為 1 000[15],結(jié)果顯示,各變量重要性由高到低依次為就診機構(gòu)類型、到最近基層醫(yī)療機構(gòu)時間、年齡、到最近綜合醫(yī)院時間、文化程度、職業(yè)、戶口類型、健康狀況自評、個人月收入、是否簽約家庭醫(yī)生、醫(yī)保類型、是否支持雙向轉(zhuǎn)診、性別、婚姻狀況、是否有慢性病、轉(zhuǎn)診經(jīng)歷、是否經(jīng)常服藥。見圖1。

圖1 變量重要性排序

圖2 逐步隨機森林分析結(jié)果

(2)降維

根據(jù)變量重要性排序結(jié)果,從評分最高的變量開始進行逐步隨機森林。結(jié)果顯示,當變量數(shù)為13時袋外誤差估算率最低,重要性評分排名前13的變量分別是就診機構(gòu)類型、到最近基層醫(yī)療機構(gòu)時間、年齡、到最近綜合醫(yī)院時間、文化程度、職業(yè)、戶口類型、健康狀況自評、個人月收入、是否簽約家庭醫(yī)生、醫(yī)保類型、是否支持雙向轉(zhuǎn)診、性別。

2.3.3 多因素logistic回歸分析 將重要性排名前13的變量納入logistic回歸模型,結(jié)果顯示,40～59歲、農(nóng)村戶口、到最近基層醫(yī)療機構(gòu)時間較近、到最近綜合醫(yī)院時間較遠、成員醫(yī)院、已簽約家庭醫(yī)生、支持雙向轉(zhuǎn)診的患者基層首診意愿更高更高。見表4。

表4 基層首診醫(yī)院多因素logistic回歸分

3 討論

3.1 患者基層首診意愿較高

研究結(jié)果顯示,在1 068名患者中,有80.1%的患者愿意就醫(yī)首選基層醫(yī)療機構(gòu),高于廣西試點醫(yī)聯(lián)體(64.9%)[16]和北京市醫(yī)聯(lián)體(72.32%)[17]內(nèi)患者基層首診意愿,也高于流動人口(19.8%)[18]和濟寧城區(qū)居民(69.0%)[19]的基層首診意愿,處于較高水平。另外有19.9%的患者不愿意基層首診,主要原因是檢查項目少、基層醫(yī)療水平差和藥品種類少。可見,基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平和醫(yī)療資源是影響患者就診的主要因素。新沂市于2019年開始建設(shè)醫(yī)共體,由于建設(shè)時間較短,政府對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入和核心醫(yī)院對成員的幫扶效果還未完全體現(xiàn),無法對患者產(chǎn)生足夠的吸引力,此外,還有一些患者對醫(yī)共體和基層首診政策不了解,基層首診意識弱,也是影響基層首診的原因。

3.2 年齡、戶口類型和就醫(yī)距離是影響患者基層首診意愿的顯著性因素

40～59歲的患者更愿意基層首診,與中青年相比,該年齡段的人慢性病患病率更高,而更高年齡段的人又常?；加幸恍└鼜碗s的疾病,因此該年齡段的患者更愿意到基層就診。農(nóng)村居民更愿意基層首診,這與現(xiàn)有研究一致[1],農(nóng)村居民多為老年人且流動性較小,相對固定,與當?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員較為熟悉,有利于居民就醫(yī)。研究顯示,就醫(yī)距離是影響患者基層首診意愿的顯著因素,這與杜濤等[20-21]的研究一致,醫(yī)療服務(wù)的距離可及性作為患者考慮的重要因素,如果醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)的布局不能滿足患者就醫(yī)距離的要求也將影響患者基層首診意愿。

3.3 就診機構(gòu)、家庭醫(yī)生簽約和對雙向轉(zhuǎn)診的態(tài)度是患者基層首診意愿的影響因素

新沂市建立了遠程會診、遠程影像診斷、遠程心電診斷等中心,患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室就能享受到核心醫(yī)院的診斷,實現(xiàn)基層檢查、上級診斷,患者的就醫(yī)獲得感提高,更愿意選擇基層就診。家庭醫(yī)生是將患者留在基層的關(guān)鍵[22],新沂市將縣級醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)生作為技術(shù)支撐力量納入家庭醫(yī)生團隊,提高簽約、履約服務(wù)質(zhì)量和水平,促進基層首診;支持雙向轉(zhuǎn)診的患者更愿意基層首診,相關(guān)研究表明支持分級診療的居民基層首診意愿更高[23],支持雙向轉(zhuǎn)診的患者對分級診療政策更為了解,更清楚該項政策帶來的便利,對基層醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員更加信任,因而更愿意基層首診。

綜上所述,年齡、戶口類型、就醫(yī)距離、家庭醫(yī)生簽約、是否支持雙向轉(zhuǎn)診和就診機構(gòu)類型是影響醫(yī)共體內(nèi)就診患者基層首診意愿的顯著性因素。為推進醫(yī)共體建設(shè),促進基層首診,可以采取以下措施:① 提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力,促進醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療資源共享[24-25],以醫(yī)共體為依托,通過組建并完善遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)、加強基層醫(yī)務(wù)人員進修等形式,實現(xiàn)上級醫(yī)院對成員醫(yī)院的技術(shù)指導;② 強化信息系統(tǒng)對基層首診的促進作用,依托區(qū)域全民健康信息平臺和分級診療系統(tǒng),實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)間信息互通、居民電子健康檔案及電子病歷的連續(xù)記錄和共享,推進分級診療的實施;③ 持續(xù)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù),適當提高簽約患者的報銷比例尤其是慢性病及康復性治療等適合在基層就診的患者的報銷比,減輕患者疾病經(jīng)濟負擔,促進基層首診。

利益沖突無