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負(fù)壓吸引技術(shù)在食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)后傷口愈合不良繼發(fā)腸瘺中的療效觀察

2024-01-02 08:50吳仙蓉邱良枝王秀
嶺南現(xiàn)代臨床外科 2023年5期
關(guān)鍵詞:瘺口裂孔皮炎

吳仙蓉,邱良枝,王秀

食管裂孔疝(hiatal hernia of esophagus,HH)是一種消化道常見(jiàn)疾病,即腹腔內(nèi)臟器(主要包括胃)經(jīng)膈肌食管裂孔處進(jìn)入胸腔所引起的相應(yīng)癥狀[1]。食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)是一項(xiàng)具有技術(shù)挑戰(zhàn)性的手術(shù),并發(fā)癥高。由于對(duì)食管裂孔疝修補(bǔ)手術(shù)的本質(zhì)和食管重建機(jī)制尚缺乏深刻認(rèn)識(shí),建立在此基礎(chǔ)上的手術(shù)效果不夠理想,治療方法存在爭(zhēng)議[2]。影響手術(shù)的因素包括手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法和患者因素,常見(jiàn)的并發(fā)癥包括穿孔、皮下氣腫、氣胸、食道變短,并發(fā)癥處理方法和效果取決于患者的臨床狀況,早期發(fā)現(xiàn)和快速干預(yù)至關(guān)重要[3]。

腸瘺的治療是一個(gè)非常繁瑣和復(fù)雜的過(guò)程,常需要多學(xué)科聯(lián)合治療。在治療過(guò)程中,敗血癥、營(yíng)養(yǎng)不良和低選擇性溶血是三個(gè)關(guān)鍵因素[4]。由于高排量瘺管中消化液丟失,患者的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)腸瘺治療的成功與否起著至關(guān)重要的作用,同時(shí),腸瘺的治療必須根據(jù)瘺管的具體病因和位置以及患者的相關(guān)情況進(jìn)行個(gè)體化治療[5]。因此,腸內(nèi)喂養(yǎng)、恰當(dāng)?shù)膫谧o(hù)理、皮膚護(hù)理、局部膿腫引流等因素的妥善處理才可獲得更有效的治療效果[6,7]。本文介紹一例食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)腸瘺合并潮濕相關(guān)性皮炎患者的診治經(jīng)過(guò),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者,女,75 歲,因子宮肌瘤在外院行全子宮及雙附件切除術(shù)后4 天,氣促3 天,給予對(duì)癥治療效果欠佳,于2023 年5 月23 日轉(zhuǎn)入我院ICU 治療,入院診斷為:食管裂孔疝;肺部感染;Ⅱ型呼吸衰竭;子宮平滑肌瘤(術(shù)后);甲狀腺功能減退癥;新型冠狀病毒感染;低蛋白血癥;電解質(zhì)紊亂;胃腸道功能紊亂;腹水;既往高血壓病史。入院15天(6月7日)行“經(jīng)腹食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)”,術(shù)后予左胸留置胸腔閉式引流瓶,左膈下留置多功能引流管,予呼吸機(jī)輔助通氣、心電監(jiān)測(cè)、抗感染、補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)等治療。6 月12 日患者腹部切口有液體流出伴突發(fā)腹痛,降鈣素原定量檢測(cè)43.87 ng/mL,緊急床邊放置腹腔引流管,并行再次手術(shù)“剖腹探查、胃腫物切除、胃減壓、結(jié)腸瘺口修補(bǔ)、回腸造瘺術(shù)”,術(shù)后予以吸氧、心電監(jiān)測(cè),及抗感染、止血、護(hù)胃、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。6 月17 日因傷口愈合不良請(qǐng)?jiān)炜谥委煄煏?huì)診并協(xié)助傷口處理。本研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)倫理,倫理編號(hào)為:SYSKY-2023-1073-01。

2 治療經(jīng)過(guò)及方法

患者二次手術(shù)后第5 天(6 月17 日)腹部傷口潮紅,傷口全層皮下相通,腸管部分外露,較多黃色滲液,傷口分泌物培養(yǎng)出“陰溝腸桿菌復(fù)合菌、熱帶念珠菌”,傷口上下分別給予簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引。術(shù)后第7 天(6 月19 日)腹部傷口下段滲出大量黃色滲液,生理鹽水沖洗后無(wú)再滲出黃色液體,處理同前。術(shù)后第8 天(6 月20 日)腹部傷口最下端出現(xiàn)大量黃綠色滲液,拆除傷口表面縫線2 針,發(fā)現(xiàn)腹部傷口最下端外露腸管有一處1 cm 水平裂口,疑為患者咳嗽腹壓增高導(dǎo)致傷口減張縫合線切割損傷腸壁,繼發(fā)腸瘺,給予縫合裂口及傷口負(fù)壓吸引治療及生理鹽水持續(xù)沖洗,縫合效果不佳(圖1),患者體溫38 ℃,白細(xì)胞17.01×109/L,血紅蛋白89 g/L,C 反應(yīng)蛋白155.4 mg/L,白蛋白34.4 g/L,提示全身感染及營(yíng)養(yǎng)狀況低下;全腹、盆腔CT 提示新發(fā)膽囊-十二指腸球部瘺,周?chē)僭S積氣。

圖1 A、B:二次手術(shù)后腹部傷口裂開(kāi)伴繼發(fā)腸瘺,傷口周?chē)つw潮紅(06-20);C、D:經(jīng)負(fù)壓治療后傷口周?chē)つw潮紅消退

術(shù)后第29 天(7 月11 日)患者腹脹伴回腸造口排出較少,予腸瘺口及回腸造瘺各留置Foley尿管予支撐引流,傷口繼續(xù)負(fù)壓治療。術(shù)后第33天(7 月15 日)見(jiàn)傷口引流管引出淡紅色液體,回腸造瘺口見(jiàn)黑色大便,考慮患者腸道粘膜出血可能,予拔除瘺口處Foley 尿管后,瘺口予凡士林油紗封堵后,傷口皮下放置思華龍管持續(xù)負(fù)壓吸引治療,視滲液情況更換(圖2)。

圖2 傷口引出淡紅色液體,造瘺口可見(jiàn)黑色大便,考慮患者腸道黏膜出血可能

術(shù)后第60 天(8 月11 日)患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)治療,入科后查體:患者清醒,精神疲憊,生命體征平穩(wěn),心肺未見(jiàn)明顯異常,訴腹部傷口疼痛,無(wú)腹脹腹痛,無(wú)惡心嘔吐,睡眠、胃納一般,予持續(xù)心電監(jiān)測(cè)及吸氧,停留三腔胃腸管、尿管,經(jīng)鼻腸管予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),少量經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì);患者腹部傷口敷料浸濕,正中切口全層裂開(kāi)伴縫線松脫、腸管外露,傷口大小為9.5 cm×3 cm×0.5 cm,傷口最下段可見(jiàn)一唇狀腸瘺伴黃綠色糞渣流出,大小約1 cm×1 cm,瘺口周?chē)つw大面積刺激性皮炎,范圍約19 cm×15 cm,患者疼痛明顯,疼痛面容評(píng)分法為7 分;右下腹回腸造瘺紅潤(rùn)、通暢,可見(jiàn)黃褐色糞渣排出,降鈣素原定量檢測(cè)<0.05 ng/ml;腹部傷口上段予負(fù)壓吸引治療,腹部傷口左右兩側(cè)外貼兩件式造口底盤(pán)并拉合傷口,類似腹部減張縫合以預(yù)防患者咳嗽腹壓增高導(dǎo)致傷口進(jìn)一步裂口,加重腸管外露,周?chē)ぱ子杷z體敷料外貼促進(jìn)愈合,腸瘺口外貼兩件式造口袋收集排泄物(圖3)。

圖3 A、B:傷口最下段可見(jiàn)一唇狀腸瘺伴黃綠色糞渣流出,周?chē)ぱ讎?yán)重;C、D:周?chē)ぱ子杷z體敷料外貼促進(jìn)愈合,腸瘺口外貼兩件式造口袋收集排泄物

術(shù)后第65 天(8 月16 日)腹部傷口滲漏,周?chē)つw刺激性皮炎較前明顯好轉(zhuǎn),范圍縮窄至11 cm×8.5 cm,腸外瘺上段腹部傷口兩側(cè)黏貼造口底盤(pán)后,予以縫線減張拉合,繼續(xù)傷口負(fù)壓治療(圖4)。由于患者咳嗽咳痰引起腹壓增加,導(dǎo)致負(fù)壓治療易滲漏失效,且腸外瘺口距離回腸造瘺僅4 cm,造口袋黏貼難度大,需每天換藥,腸外瘺口周?chē)ぱ自俅渭又兀ぱ妆砻嬗柝?fù)壓治療,瘺口外貼兩件式造口袋(圖4)。術(shù)后第100 天患者傷口縮窄至5.5 cm×2.5 cm,腸外瘺口周?chē)ぱ谆居?,?~4 天換藥一次,患者精神明顯好轉(zhuǎn),疼痛面容評(píng)分法為2 分,可下床活動(dòng),白細(xì)胞8.60×109/L,血紅蛋白90 g/L,白蛋白41.4 g/L。

圖4 A~C:腸外瘺上方腹部傷口兩側(cè)黏貼造口底盤(pán),予以減張拉合,上腹部腸管外露傷口繼續(xù)負(fù)壓治療;D~F:腹部傷口繼續(xù)負(fù)壓治療,瘺口外貼兩件式造口袋收集,經(jīng)處理后皮炎愈合,瘺口排泄物可有效收集

3 討 論

腸外瘺是由于腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等原因引起,其中超過(guò)75%的腸外瘺來(lái)源于腹部術(shù)后[8]。唇狀腸瘺的瘺管缺乏軟組織覆蓋,幾乎不能自然愈合,而腸瘺液體含有消化液、腸內(nèi)容物、氣體等,易腐蝕周?chē)つw,造成皮膚紅腫、糜爛,繼發(fā)感染等癥狀,大量的腸液外漏不僅易導(dǎo)致彌漫性腹膜炎的發(fā)生,嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂等,威脅患者的生命健康[9],而滲漏導(dǎo)致頻繁換藥不但增加患者痛苦,增加臨床工作量。

腸瘺的保守治療目的是早期控制腸外瘺并發(fā)癥,保持水電解質(zhì)穩(wěn)定,控制感染,糾正營(yíng)養(yǎng)不良,減少滲出液,改善腸外瘺口周?chē)M織環(huán)境,為腸外瘺自發(fā)愈合或后續(xù)治療提供有利條件[10]。本案例中第一次術(shù)后繼發(fā)腸瘺時(shí),患者出現(xiàn)明顯的全身感染癥狀,醫(yī)生予以及時(shí)行腸瘺修補(bǔ)及回腸造瘺術(shù),并積極予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理后,患者病情得到控制。但由于患者頻繁咳嗽導(dǎo)致腹壓增高,腹部傷口最下端出現(xiàn)腸外瘺,大量腸液從瘺口流出,且瘺口位于腹部傷口最下端(肚臍上1 cm),離右側(cè)回腸造口距離較近,故較難有效收集腸液而導(dǎo)致傷口被糞便污染,瘺口周?chē)霈F(xiàn)潮濕相關(guān)性皮炎,加重診治難度及患者的痛苦。

在腹部傷口的處理過(guò)程中,由于傷口腸管外露,創(chuàng)面干凈后無(wú)法縫合,為促進(jìn)傷口愈合,減輕腹部張力,使用兩件式造口底盤(pán)一分為二黏貼在腹壁兩側(cè),將底盤(pán)兩側(cè)縫合,通過(guò)牽拉有效減輕腹部張力,創(chuàng)面基底放置2 層凡士林油紗保護(hù)外露腸壁,以避免負(fù)壓吸引時(shí)損傷腸壁,但由于較易堵管,導(dǎo)致負(fù)壓效果不佳,容易發(fā)生滲漏。因此在之前處理基礎(chǔ)上,在傷口表面及瘺口下方(臍上位置)放置簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引管,瘺口外黏貼兩件式凸面造口袋及腰帶,造口袋內(nèi)另放置一條負(fù)壓吸引管連接中心低負(fù)壓吸引,回腸造口同樣方法處理,最終有效管理滲液,改善瘺口周?chē)睗裣嚓P(guān)性皮炎癥狀,減輕患者換藥時(shí)的疼痛。

負(fù)壓吸引技術(shù)作為治療傷口的一種新方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用在臨床中,持續(xù)負(fù)壓吸引能有效管理滲液,減少腸液對(duì)皮膚的刺激,保持瘺口清潔,有效減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量[11]。同時(shí)負(fù)壓吸引聯(lián)合造口袋收集腸液,進(jìn)一步減少腸瘺口在中心負(fù)壓不穩(wěn)定或患者離床活動(dòng)時(shí)的滲漏風(fēng)險(xiǎn),但在應(yīng)用負(fù)壓吸引時(shí),特別是對(duì)于腸管外露傷口,需做好腸管保護(hù),負(fù)壓吸引管不能直接放置在腸管上,避免壓力過(guò)大時(shí)損傷腸壁[12]。

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