王明月 ，馬丙祥

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450099

注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD）又名多動(dòng)癥，是兒童期一種常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1]，核心癥狀為注意缺陷、多動(dòng)及沖動(dòng)。據(jù)報(bào)道，我國(guó)現(xiàn)階段兒童多動(dòng)癥的發(fā)病率為3%～5%[2]。部分患兒臨床癥狀可持續(xù)至青少年時(shí)期，甚至延續(xù)至成年[3]，對(duì)患兒的學(xué)習(xí)及社會(huì)行為均產(chǎn)生重要影響。研究表明，ADHD患兒隨患病程度加重，升學(xué)率明顯降低、與人發(fā)生沖突及犯罪率升高，不僅對(duì)患兒自身造成惡性影響，也給其家庭及社會(huì)帶來(lái)不同程度的困擾[4]。ADHD的病因與發(fā)病機(jī)制尚不明晰，目前認(rèn)為具有一定遺傳相關(guān)性[5]，并可與環(huán)境因素以某種復(fù)雜的方式相互影響而致病，存在不同程度的額葉、基底節(jié)等腦部容積改變，ADHD癥狀持續(xù)至成年期與神經(jīng)解剖的異常表現(xiàn)有關(guān)[6]。

目前臨床對(duì)ADHD主要有藥物治療及非藥物治療。藥物治療以對(duì)癥治療為主，多采用中樞神經(jīng)興奮類藥品、三環(huán)類抗抑郁藥或單胺氧化酶抑制劑，長(zhǎng)期用藥可能出現(xiàn)失眠、抽動(dòng)、生長(zhǎng)遲緩及胃痛等不良反應(yīng)[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)非藥物療法以心理治療、運(yùn)動(dòng)療法、腦電生物反饋等神經(jīng)調(diào)控技術(shù)為主，中醫(yī)非藥物療法包括針刺、推拿、耳針等。中西醫(yī)非藥物治療可改善ADHD患兒的多動(dòng)沖動(dòng)及注意缺陷等癥狀，本文對(duì)目前中西醫(yī)方面進(jìn)展較快的非藥物療法進(jìn)行總結(jié)，為臨床應(yīng)用及研究提供思路。

1 中醫(yī)外治法

近年來(lái)，隨著對(duì)ADHD的認(rèn)識(shí)不斷加深，中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。根據(jù)ADHD癥狀可將其歸于中醫(yī)學(xué)“臟躁”“躁動(dòng)”“健忘”等范疇[8]，其病因病機(jī)為“心肝有余，肺脾腎不足”?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》“陰不勝其陽(yáng)，則脈流薄疾，病乃狂”之陰陽(yáng)平衡理論也符合ADHD多動(dòng)沖動(dòng)的臨床表現(xiàn)。

目前中醫(yī)主要采用內(nèi)服中藥、針灸、推拿、耳穴治療和聯(lián)合療法等方法進(jìn)行干預(yù)，總體可分為內(nèi)治法和外治法。部分患兒服藥依從性差、服藥困難，中醫(yī)外治法為中醫(yī)治療ADHD提供了良好切入點(diǎn)。中醫(yī)外治法可通過(guò)不同手段作用于患兒體表、腧穴、經(jīng)絡(luò)，以達(dá)到調(diào)和氣血陰陽(yáng)、平衡臟腑的目的，目前ADHD的中醫(yī)外治法以針刺、推拿、耳穴為主，不僅能改善患兒癥狀，還可增強(qiáng)患兒記憶力和認(rèn)知能力。在臨床上，除單用外，外治法也常聯(lián)合運(yùn)用或與內(nèi)治法聯(lián)用以增強(qiáng)療效。

1.1 針刺

ADHD由陰陽(yáng)動(dòng)靜失衡所致，即陽(yáng)有余，陰不足，陰不制陽(yáng)?！鹅`樞·根結(jié)》言：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽(yáng)?！惫梳槾讨委烝DHD一般以頭部及陰經(jīng)腧穴調(diào)和陰陽(yáng)、安神定志。周光濤等[9]對(duì)51例多動(dòng)癥患兒用“通督靜腦”針?lè)ㄖ委煱l(fā)現(xiàn)，針刺督脈經(jīng)穴聯(lián)合任脈之關(guān)元可安神定志、以靜制動(dòng)，明顯改善ADHD患兒注意力，促進(jìn)其情緒穩(wěn)定。李佩芳教授認(rèn)為，三焦運(yùn)行輸布失司，臟腑功能失調(diào)，腦失充養(yǎng)為ADHD病機(jī)關(guān)鍵，治療應(yīng)疏調(diào)三焦之氣，調(diào)暢氣血，患兒的多動(dòng)明顯減輕、注意力集中，情緒平穩(wěn)[10]。有研究表明，ADHD患兒的異常行為與大腦前動(dòng)脈的血流灌注低相關(guān)[11]。動(dòng)物研究表明，針刺“三陰交”“百會(huì)”“四神聰”“太沖”“內(nèi)關(guān)”“神門”“定神針”等穴可明顯改善雙側(cè)大腦前、后動(dòng)脈的血流灌注，從而提升記憶力和專注力[12]。目前針刺治療ADHD應(yīng)用較為廣泛，但對(duì)其具體機(jī)制的研究進(jìn)展緩慢，應(yīng)加強(qiáng)其機(jī)制的研究以求更加精確地將針刺治療發(fā)揮更優(yōu)的療效。

1.2 推拿

針對(duì)ADHD患兒的推拿治療可從“清肝、健脾、益腎”入手?！扒甯巍蓖颇每墒韪卫須?、改善患兒情志，抑制沖動(dòng)行為；“健脾”推拿可改善患兒的脾胃功能，資后天養(yǎng)先天；“益腎”推拿可益腎填精、益智健腦；結(jié)合督脈推按以通督健腦，諸法合用使患兒陰陽(yáng)調(diào)和、氣血得通[13]。研究表明，推拿療法不僅可改善患兒的核心癥狀，同時(shí)可緩解患兒的焦慮障礙和睡眠狀態(tài)[14]。小樣本研究發(fā)現(xiàn)，每日為6～12歲孩子按摩足部可改善患兒癥狀，具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步探討[15]。

1.3 耳針及耳穴貼壓

耳針及耳穴貼壓法通過(guò)辨證選取耳部腧穴。“耳者宗脈之所聚也”（《靈樞·口問(wèn)》），通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的溝通作用，與五臟六腑、四肢九竅等相關(guān)聯(lián)。刺激耳穴可改善患兒沖動(dòng)及多動(dòng)行為[16]。通過(guò)刺激耳穴興奮患兒的大腦皮質(zhì)，有效調(diào)節(jié)皮質(zhì)抑制功能與興奮功能的平衡，進(jìn)而改善患兒的皮質(zhì)功能活動(dòng)[17]。耳穴具有方便快捷的特點(diǎn)，與其他治療方案如中藥、康復(fù)治療等相結(jié)合能取得較好療效[18]，患兒與家長(zhǎng)接受度高。

1.4 中醫(yī)外治法聯(lián)用

針刺聯(lián)合推拿療法可通過(guò)刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、益氣活血的功效。水正超[19]將針刺與推拿聯(lián)合應(yīng)用可集中小兒注意力，減少?zèng)_動(dòng)不安癥狀。其中針刺百會(huì)、四神聰，補(bǔ)太溪，瀉太沖、風(fēng)池，神門平補(bǔ)平瀉以滋水涵木。推拿點(diǎn)按百會(huì)、四神聰；推按督脈、捏脊、揉腰背；開天門、推坎宮、運(yùn)太陽(yáng)；按揉睛明等面部腧穴；推任脈、分推胸脅、摩腹以通督醒腦、開竅醒神。梁媛媛[20]用腹針配合“四關(guān)”腧穴按壓治療ADHD患兒，腹針選用中脘、下脘、氣海、關(guān)元、雙側(cè)滑肉門及外陵（腹四關(guān)）以引氣歸元、通調(diào)氣血，配合按壓雙側(cè)合谷、太沖疏肝理氣，治療后2例患兒多動(dòng)、注意力不集中癥狀均改善，情緒較前平穩(wěn)，且其中1例睡眠質(zhì)量較前好轉(zhuǎn)。

針刺聯(lián)合耳穴貼壓可調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)，興奮患兒的大腦皮質(zhì)，通過(guò)有效調(diào)節(jié)皮質(zhì)抑制功能、興奮功能，促使二者平衡，進(jìn)而改善患兒的皮質(zhì)功能活動(dòng)。陳藝軍等[21]對(duì)100例ADHD患兒行針刺聯(lián)合耳穴貼壓療法并輔以心理治療，臨床效果較好，可有效改善患兒的臨床癥狀，提升其生活質(zhì)量。

1.5 中醫(yī)外治聯(lián)合中藥內(nèi)服

李云鵬[22]認(rèn)為多動(dòng)癥是由肝血虛、虛火上炎，陰虛陽(yáng)亢所致，將114例ADHD患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各57例，觀察組給予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減及針刺治療（合谷、行間、太沖、太陽(yáng)、三陰交、血海、內(nèi)關(guān)、百會(huì)）。對(duì)照組僅予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減服用。觀察組有效率明顯高于對(duì)照組（觀察組94.74%，對(duì)照組75.44%）。吳西志等[23]將85 例ADHD 心脾兩虛證患兒隨機(jī)分為2組治療3周，對(duì)照組42例，治療組43例，治療組予歸脾湯加減結(jié)合針刺（體針取百會(huì)、四神聰、神門、心俞、脾俞、腎俞；耳針取腦干、心、肝、脾、內(nèi)分泌反射區(qū)），結(jié)果總有效率治療組93.0%，對(duì)照組76.2%。

2 神經(jīng)調(diào)控

2.1 腦電生物反饋

研究表明，ADHD患兒的腦電圖為背景彌漫性或間斷性慢波活動(dòng)，超過(guò)其所處年齡的正常范圍，主要表現(xiàn)為θ和δ頻段的慢波增多，以θ波增多最明顯，β頻段的慢波活動(dòng)減少[24]。

研究表明，通過(guò)訓(xùn)練調(diào)整ADHD患兒腦電波θ波和β波的比率，即減少θ波、增加β波，可改善多動(dòng)和注意力不集中[25]。郭冰心等[26]比較腦電生物反饋治療不同亞型ADHD的效果，發(fā)現(xiàn)注意缺陷型ADHD患兒腦電主要是θ波改變，腦電生物反饋治療這種亞型患兒療效更顯著。為求最佳療效，在采用腦電生物反饋治療前應(yīng)對(duì)ADHD患兒的亞型分類。

2.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）分為低頻和高頻2種，低頻rTMS可通過(guò)其對(duì)運(yùn)動(dòng)皮層的抑制作用，使ADHD患兒興奮性和抑制性進(jìn)程失衡的運(yùn)動(dòng)皮層功能恢復(fù)正常，往往認(rèn)為與多動(dòng)、沖動(dòng)等癥狀改善有關(guān)；高頻rTMS可增加皮層的興奮性，提高ADHD患兒額區(qū)腦功能及覺醒水平，從而改善注意缺陷[27]。經(jīng)rTMS治療后，ADHD患兒的多動(dòng)、沖動(dòng)行為明顯減少，注意力有所提高。rTMS聯(lián)合托莫西汀在改善ADHD患兒核心癥狀的基礎(chǔ)上，對(duì)患兒的計(jì)算等需要執(zhí)行能力改善明顯[28]。

盡管目前初步證明rTMS具有改善ADHD癥狀的療效，但缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其長(zhǎng)期治療效果尚不清楚，相關(guān)刺激參數(shù)尚未統(tǒng)一。因此，今后研究應(yīng)采集大樣本的臨床數(shù)據(jù)，調(diào)整rTMS的最佳刺激參數(shù)，進(jìn)而選取更有效、更安全的刺激方法。

2.3 神經(jīng)反饋訓(xùn)練

應(yīng)用神經(jīng)反饋訓(xùn)練（NF）可促進(jìn)認(rèn)知功能，改善ADHD患兒癥狀和社會(huì)心理行為。Nesayan等[29]篩選出20名ADHD患兒研究發(fā)現(xiàn)，NF可顯著改善視覺記憶、聽覺短期記憶和聽覺工作記憶，總體提高了患兒神經(jīng)認(rèn)知能力。NF治療效果良好，但目前相關(guān)研究普遍存在樣本量小、被研究者背景單一等問(wèn)題，今后研究亦可注意治療效果與年齡、性別的相關(guān)性。

3 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法主要包括感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及身體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，是利用人體肌肉關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)ADHD患兒身心功能恢復(fù)和發(fā)展的一種方法。

3.1 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練

約50%以上的ADHD 患兒合并感覺統(tǒng)合功能失調(diào)，影響其情緒、行為、學(xué)習(xí)技能等發(fā)展[30]，進(jìn)行感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)改善兒童感覺運(yùn)動(dòng)技能及動(dòng)作協(xié)調(diào)性、注意力、社會(huì)適應(yīng)能力等方面有積極效果。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練常與其他藥物或非藥物療法聯(lián)用以改善ADHD患兒的沖動(dòng)、多動(dòng)行為，也可促進(jìn)認(rèn)知功能的進(jìn)步。

Ning等[31]選擇52名ADHD患兒研究感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、腦電生物反饋聯(lián)合的治療效果，發(fā)現(xiàn)與干預(yù)前相比，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練聯(lián)合腦電生物反饋的ADHD患兒注意力時(shí)間顯著增加，沖動(dòng)性多動(dòng)和多動(dòng)指數(shù)評(píng)分顯著降低。而且以兒童為中心的基于執(zhí)行功能和感覺統(tǒng)合的聯(lián)合治療可減少注意力缺陷和多動(dòng)[32]。田佩瑤[33]研究感覺統(tǒng)合訓(xùn)練輔助治療對(duì)ADHD患兒的療效，發(fā)現(xiàn)哌甲酯片聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練較單用哌甲酯片能更好改善患兒行為能力，提升智力水平。

Tzang等[34]對(duì)ADHD患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪比較精神疾病的發(fā)生率和危險(xiǎn)比。與未經(jīng)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的ADHD患者相比，進(jìn)行感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的患者精神疾病發(fā)生率高41%，調(diào)整后的危險(xiǎn)比為1.41（95%置信區(qū)間1.20～1.67）。與年齡、性別或合并癥無(wú)關(guān)的情緒障礙及行為障礙的風(fēng)險(xiǎn)升高。故在防治ADHD 患者精神障礙方面，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的作用待進(jìn)一步研究。

3.2 其他運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法除感覺統(tǒng)合訓(xùn)練外還有平衡訓(xùn)練、身體運(yùn)動(dòng)等。與正常發(fā)育的兒童相比，ADHD患兒在許多身體活動(dòng)方面表現(xiàn)出缺陷，主要是平衡和姿勢(shì)控制方面。Moradi等[35]將30名ADHD患兒分為2組進(jìn)行7周的平衡訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)ADHD患兒的姿勢(shì)控制和小腦整合的適應(yīng)性機(jī)制得到改善。研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)療法改善ADHD的認(rèn)知功能有2種可能的機(jī)制，包括鍛煉的身體成分的影響和作為認(rèn)知成分的目標(biāo)導(dǎo)向[36]。Nejati等[37]認(rèn)為有認(rèn)知需求的運(yùn)動(dòng)對(duì)執(zhí)行功能和多動(dòng)癥癥狀的改善有更好、更持久的影響。

4 心理治療

ADHD患兒容易產(chǎn)生緊張、焦慮等異常情緒，進(jìn)一步加重病情。心理治療能夠讓患兒在心理層面放松，有助于患兒病情穩(wěn)定，優(yōu)化治療效果[38]。目前應(yīng)用較為廣泛的有沙盤游戲及認(rèn)知行為療法。

4.1 認(rèn)知行為療法

ADHD患兒除核心癥狀外還有與自身環(huán)境、年齡不符的思維模式及行為表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題[39]。認(rèn)知行為療法為ADHD患兒提供模型，改善其不恰當(dāng)?shù)男袨榧罢J(rèn)知方式，幫助他們分類和理解自身經(jīng)驗(yàn)，形成自動(dòng)化思維，改善ADHD患兒核心癥狀，提高時(shí)間管理能力和組織能力等生活必備技能，使患者面對(duì)不同的生活環(huán)境能夠做出更好應(yīng)對(duì)[40]。

4.2 沙盤治療

ADHD患兒自我意識(shí)水平低下，出現(xiàn)較多行為問(wèn)題，被認(rèn)為是ADHD癥狀嚴(yán)重程度的信號(hào)之一[41]。沙盤治療通過(guò)指導(dǎo)患兒創(chuàng)造反映自己內(nèi)心的作品，發(fā)現(xiàn)患兒的負(fù)面情緒，獲取對(duì)疾病治療有效的信息，進(jìn)一步改善患兒的負(fù)面情緒及負(fù)面品格。研究表明，經(jīng)沙盤治療干預(yù)后，ADHD患兒的焦慮情緒、品行障礙、攻擊行為及學(xué)習(xí)障礙均可明顯改善[42]。

5 家校干預(yù)

家庭和學(xué)校作為ADHD患兒生活最為頻繁的場(chǎng)所，這兩方面的干預(yù)及輔助治療對(duì)于減輕患兒的緊張感，增加周圍人的理解及認(rèn)同，減輕患兒癥狀具有積極意義。

家庭干預(yù)主要是對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)使其對(duì)患兒更加包容，使患兒能夠抑制自身的沖動(dòng)行為，還能對(duì)患兒的組織能力、記憶力等多方面產(chǎn)生積極影響[43]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)結(jié)合家庭干預(yù)的方法治療ADHD患兒的效果進(jìn)行觀察，其中Dawson等[44]對(duì)139例ADHD患兒治療發(fā)現(xiàn)，家庭干預(yù)可促進(jìn)ADHD兒童的心理疏導(dǎo)，進(jìn)而改善患兒癥狀。

在學(xué)校的ADHD患兒往往上課走神、小動(dòng)作較多、易與同學(xué)發(fā)生沖突，與老師及同學(xué)難以建立合適的人際關(guān)系[45]。經(jīng)研究，通過(guò)行為干預(yù)的方式可使患兒擾亂秩序的行為明顯減少，執(zhí)行任務(wù)時(shí)注意力更加集中[46]。在治療同時(shí)結(jié)合家校干預(yù)，可改善ADHD患兒的核心癥狀和異常行為問(wèn)題，同時(shí)對(duì)改善學(xué)習(xí)成績(jī)和建立自尊心均有重要影響。

6 展望

ADHD作為一種復(fù)雜的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，隨著診斷標(biāo)準(zhǔn)的明確，我國(guó)患兒的確診率逐年升高，目前具體的病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確，所以多采用對(duì)癥治療的方法，包括藥物治療與非藥物治療。藥物治療雖然可在短期明顯改善癥狀，但長(zhǎng)期使用的不良反應(yīng)較明顯。目前國(guó)際與國(guó)內(nèi)愈發(fā)重視非藥物治療，包括心理治療、家校干預(yù)、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)及運(yùn)動(dòng)療法等。關(guān)注患兒的心理健康，同時(shí)注重醫(yī)教結(jié)合、家校聯(lián)合加強(qiáng)治療效果，結(jié)合腦電生物反饋等神經(jīng)調(diào)控技術(shù)及中醫(yī)外治法可從不同角度改善患兒核心癥狀并且對(duì)共患的焦慮障礙、執(zhí)行能力差等情況有不同程度的療效。

中醫(yī)藥治療該病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，隨著近年相關(guān)研究的不斷深入發(fā)現(xiàn)，不僅口服中藥具有明顯療效，針刺、推拿等方法均可改善ADHD患兒的沖動(dòng)、多動(dòng)癥狀，且沒(méi)有口服藥物可能產(chǎn)生的肝腎毒性因素，家長(zhǎng)普遍接受。近年來(lái)中醫(yī)治療不拘泥于單一療法，從患兒實(shí)際情況出發(fā)辨證論治，采用多種外治方法合用、內(nèi)外治聯(lián)合、外治同腦電生物反饋及經(jīng)顱磁刺激結(jié)合等綜合治療方案，取得一定效果，改善了患兒核心癥狀[47-48]。但由于樣本量少、臨床觀察指標(biāo)不一致等原因，中醫(yī)的療效與優(yōu)勢(shì)尚未獲得廣泛認(rèn)可。并且針刺、推拿等中醫(yī)外治法的作用機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。應(yīng)開展多中心、大樣本量的中醫(yī)規(guī)范化治療ADHD 的臨床研究，追蹤遠(yuǎn)期療效以提高中醫(yī)治療ADHD有效性的證據(jù)級(jí)別。

ADHD患兒在非藥物治療期間易出現(xiàn)依從性差等問(wèn)題，可能與患兒家長(zhǎng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足及患兒學(xué)業(yè)等情況有關(guān)，可采取對(duì)ADHD的科普、宣教及其他相應(yīng)有效的干預(yù)方法提高患兒及家長(zhǎng)的依從性。針對(duì)ADHD患兒，不僅要重視核心癥狀，更應(yīng)該關(guān)注對(duì)患兒心理及社會(huì)功能的損害，治療應(yīng)在精確診斷的基礎(chǔ)上結(jié)合患兒自身的情況，制定個(gè)體化、綜合性治療方案。