張曉娜，葉放，陳瀟穎

南京中醫(yī)藥大學(xué)，國醫(yī)大師周仲瑛傳承工作室，江蘇 南京 210023

隨著社會(huì)發(fā)展，工業(yè)化等進(jìn)程加快，慢性咳嗽發(fā)病率明顯增加，全球患病率高達(dá)10%，對患者身心健康有顯著影響[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性咳嗽常見原因有上氣道咳嗽綜合征、變應(yīng)性咳嗽、咳嗽變異性哮喘、胃-食管反流性咳嗽和嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等，少部分慢性咳嗽原因不明[3]。其病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未明確，治療效果不佳，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采取對癥或?qū)σ蛑委?，雖可一定程度上改善癥狀，但停藥后癥狀時(shí)有反復(fù)。

中醫(yī)立論咳嗽，貌似籠統(tǒng)卻自成體系，靈活辨治，療效滿意，尤對原因不明的慢性咳嗽，極具個(gè)性化的辨證施治凸顯獨(dú)特優(yōu)勢[4]。首批國醫(yī)大師周仲瑛教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，見解獨(dú)到，強(qiáng)調(diào)辨治咳嗽當(dāng)循《素問·咳論篇》“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”理論，言本病與多臟相關(guān)，當(dāng)重整體調(diào)治，而非見咳止咳，見咳治肺[4]。本文從整體觀探討慢性咳嗽機(jī)理及周老的臨床辨治思路，為本病的治療提供參考。

1 “整體觀”指導(dǎo)咳嗽辨治的理論根源

《內(nèi)經(jīng)》“肺之令人咳”“肺為咳”之論提示咳嗽為肺系病癥，多種病理因素導(dǎo)致肺之宣發(fā)肅降功能失常、肺氣上逆所致。《素問·咳論篇》“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”之論將咳嗽從肺臟病變推至多臟腑，表明咳嗽之病不僅與肺關(guān)系密切，更從整體觀角度闡明其他各臟腑功能失調(diào)亦影響肺之宣肅而咳。其中所述之五臟咳、六腑咳乃肺與其他臟腑之間雙向影響的結(jié)果：其他各臟腑發(fā)生病變而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，進(jìn)一步影響肺功能而表現(xiàn)有咳嗽；或肺之病變出現(xiàn)咳嗽，進(jìn)而影響其他臟腑功能出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。正如張志聰所言“肺主氣而位居尊高，受百脈之朝會(huì)，是咳雖屬肺證，而五臟六腑之邪皆能上歸于肺而為咳”，即咳嗽病本在肺，但其他臟腑可通過干擾肺之功能，致肺氣宣肅失常、上逆而致咳[5]?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》“然肺為氣之主，諸氣上逆于肺，則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也”亦為此理。故對于咳嗽的認(rèn)識(shí)不能僅局限于肺，當(dāng)立足臟腑整體角度辨析咳嗽的發(fā)生發(fā)展及演變規(guī)律。

2 立足整體辨治慢性咳嗽的依據(jù)

2.1 氣化有序是人體生命活動(dòng)正常的基礎(chǔ)

周老倡導(dǎo)氣一元論是中醫(yī)理論的核心，氣化是氣為一元理論的根本所在，氣化的基本形式是升、降、出、入[6]。協(xié)調(diào)有序的升降出入對人體生命活動(dòng)的正常進(jìn)行極為關(guān)鍵，貫穿五臟六腑及精氣血津液等生理功能發(fā)揮的全過程。《素問·舉痛論篇》載“百病生于氣也”，氣化貫穿生命始終，若其運(yùn)行失序，則機(jī)體失安，諸病而生?！端貑枴ち⒅即笳撈费浴俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?，可見若升降相離，出入息止，則神滅氣危，陰陽離絕。由此可見，氣的升降出入是主導(dǎo)機(jī)體生命活動(dòng)的根本?！端貑枴の迮K生成篇》言“諸氣者，皆屬于肺”，肺為主氣之臟，不僅主人體的呼吸之氣，亦主人體一身之氣，此功能通過肺的宣發(fā)肅降來實(shí)現(xiàn)，若機(jī)體氣化失常，升降出入失序，則肺之宣肅亦失協(xié)調(diào)，而生咳嗽。若氣化功能久不能復(fù)，人體之氣難以正常升降出入，肺主氣功能失常，失于宣肅，則咳嗽易遷延不愈，而成久咳。

2.2 經(jīng)絡(luò)聯(lián)系是奠定肺朝百脈的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)

臟腑相關(guān)的基礎(chǔ)是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，人體通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)將臟腑聯(lián)系構(gòu)成一個(gè)整體[7]。肺朝百脈，是對肺調(diào)節(jié)脈道、運(yùn)行氣血等作用的深刻概括，人體十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò)之氣血均匯于肺，肺將清氣和水谷精微之氣布散于各經(jīng)脈，在氣的推動(dòng)下布散至全身各個(gè)組織器官[8]。故對于其他臟腑影響肺之生理功能致其宣肅失職而成的咳嗽，經(jīng)絡(luò)聯(lián)系為其發(fā)病奠定結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

《靈樞·經(jīng)脈》言“肝足厥陰之脈……其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺”，“手少陰之脈……其直者，復(fù)從心系卻上肺”，“肺手太陰之脈，起中焦……上膈屬肺”，“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈，入肺中”，可見對于“五臟六腑皆令人咳”的整體觀，是以肺與肝、心、脾胃、腎等其他臟腑間經(jīng)絡(luò)的溝通為結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。其又載“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”，經(jīng)絡(luò)在機(jī)體疾病的發(fā)生中具有重要意義，保持經(jīng)絡(luò)通暢對于人體健康極為重要。因此從整體觀探析慢性咳嗽的發(fā)病及辨治，周老認(rèn)為各臟腑間的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系奠定了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，提出在慢性咳嗽的辨治過程中當(dāng)注重經(jīng)絡(luò)的通暢，勿使其瘀滯。

2.3 臟腑功能協(xié)調(diào)是肺生理功能正常發(fā)揮的保證

只有臟腑之間協(xié)調(diào)配合，肺主氣司呼吸、主行水、朝百脈、主治節(jié)的生理功能才能正常發(fā)揮。對于臟腑之間功能協(xié)調(diào)的關(guān)系，《素問·經(jīng)脈別論篇》載“食氣入胃，散精于肝……脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散經(jīng)，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，說明在人體的生理代謝過程中，各臟腑均發(fā)揮相應(yīng)作用，正常的生命活動(dòng)才得以保證[9]。若其他臟腑不能各司其職，必然影響肺主行水、主氣司呼吸等生理功能。肺與其他臟腑在生理上協(xié)調(diào)配合，在病理上亦不會(huì)脫離整體而發(fā)展。慢性咳嗽的根本病位雖在肺，但其病程較久，不可能孤于五臟六腑整體之外而發(fā)生發(fā)展，必然存在臟腑之間功能失衡，“五臟六腑皆令人咳”所論即為此理。

3 慢性咳嗽發(fā)病機(jī)理認(rèn)識(shí)及辨治思路

3.1 氣之升降出入失常貫穿始終

《難經(jīng)·八難》言“氣者，人之根本也”，人體各種生命活動(dòng)的正常進(jìn)行，均為氣升降出入的結(jié)果，正常的升降出入是維持機(jī)體各種生理功能的根本?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》言“肺者，氣之本”，肺為相傅之官，主一身之氣，通過宣發(fā)肅降對全身氣機(jī)具有調(diào)節(jié)作用，又可吸入清氣而進(jìn)一步生成宗氣，故乃氣之根本。

周老認(rèn)為，慢性咳嗽的發(fā)生發(fā)展過程中，機(jī)體氣的升降出入必然失常，且貫穿始終。強(qiáng)調(diào)本病的基本病機(jī)乃肺之宣肅失序，而肺的宣發(fā)肅降與氣的升降出入相互影響、互為作用。在臨床辨治過程中，除恢復(fù)肺宣發(fā)肅降功能之外，亦需注意恢復(fù)機(jī)體氣之升降出入，或升散或斂降，可適當(dāng)取升降散方義。

3.2 臟腑間功能失衡是病機(jī)關(guān)鍵

慢性咳嗽屬于內(nèi)傷咳嗽范疇[10]，其病程遷延，易反復(fù)發(fā)作，病因病機(jī)復(fù)雜，但肺氣宣肅不利、肺氣上逆始終是核心病機(jī)。周老推崇“咳嗽不止于肺，而亦不離于肺”之論，此論意指咳嗽病位主要在肺，但涉及多個(gè)臟腑，由臟腑間功能失衡所致，主要通過臟腑間的互相關(guān)系體現(xiàn)，臨床常表現(xiàn)有“多病位復(fù)合”的特征，《內(nèi)經(jīng)》“五臟咳”“六腑咳”所述皆為此理。

“肝咳”乃肝、肺二者功能失常，肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)、居于左、主升，肺主氣、位居右、以降為順，二者升降有序，則人體氣機(jī)運(yùn)行如常，若肝之功能異常，升之太過或不及均可影響肺之宣肅而生咳嗽，臨床常表現(xiàn)為咳嗽與情緒狀態(tài)有關(guān)，或伴有其他肝病征象，治療上不可僅見咳治肺，當(dāng)從整體入手?！靶目取闭?，慢性咳嗽日久，肺朝百脈功能異常，不能助心行血，出現(xiàn)血虛或血瘀之象，或不能養(yǎng)神出現(xiàn)心神不寧、煩躁等癥，治療上適當(dāng)選用和血、養(yǎng)心安神等藥，不可一味治肺?！峨s病源流犀燭》載“肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，脾胃為一身氣機(jī)升降樞紐，脾氣以升為要，胃氣以降為順，與肺之宣發(fā)肅降相應(yīng)，肺、脾又為母子之臟，故其中一方病變，必然影響另一方功能，臨床常見久咳伴有痰多、脘腹痞滿，或氣短乏力、納差等癥，當(dāng)脾胃與肺同治，久咳見脾虛或脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)蘊(yùn)者，可適當(dāng)選用六君子湯或二陳湯之類?！胺螢闅庵鳎I為氣之根”，肺吸入的清氣需腎“納氣”功能正常才可維持一定深度，若腎生理功能失常，則肺主呼吸、宣肅功能必然失常，腎又為五臟六腑之本，久病及腎，因而咳嗽日久必然影響腎之功能；同時(shí)肺又為水之上源，腎為水臟，二者共主水液代謝，因此肺腎二者中其中一方病變，另一方亦功能失調(diào)，臨床可隨證選用腎氣丸、麥味都?xì)馔?、真武湯等。《素問·咳論篇》“五臟之咳久，乃移于六腑”，五臟咳日久不愈涉及六腑，發(fā)為六腑咳，出現(xiàn)臟腑同病、虛實(shí)錯(cuò)雜的局面，因“六腑以通為用”，故當(dāng)病涉六腑時(shí)，保持六腑氣機(jī)調(diào)暢為核心環(huán)節(jié)。

3.3 氣血津液失和是咳嗽遷延的重要病機(jī)

氣血津液是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，其生成和運(yùn)行與臟腑的功能密切相關(guān)，在生理狀態(tài)下保持動(dòng)態(tài)平衡。氣為血之帥，血為氣之母，氣病則血運(yùn)失常，津血又同源，在一定條件下相互轉(zhuǎn)化，互相為用，若其中一方為病，則整體運(yùn)行失常。

周老常言，咳嗽日久，臟腑生理功能失調(diào)，致使氣血津液病變，而氣血津液病變產(chǎn)生的痰瘀等病理產(chǎn)物相互膠結(jié)，又進(jìn)一步加重臟腑功能失調(diào)，形成惡性循環(huán)，終使咳嗽遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。臨床治療上，久咳不愈者，當(dāng)考慮痰氣瘀等互相膠結(jié)的情況，擇時(shí)選用理氣散結(jié)、祛瘀通絡(luò)之品，如桃仁、澤漆、當(dāng)歸、制天南星、蜈蚣等。

4 典型病例

患者，男，50歲，2011年3月23日就診，訴反復(fù)咳嗽10余年，各項(xiàng)檢查均未見異常?？滔掳Y：咳嗽，咯少量白痰、質(zhì)黏有咸味，咽癢，咽隱痛，咽部黯紅，口唇常有火瘡，自覺內(nèi)熱，口干欲飲，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃膩，脈小弦滑。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽；中醫(yī)診斷：咳嗽。治宜清肺潤燥，滋腎養(yǎng)陰，清宣郁熱，祛風(fēng)化痰。方藥：南沙參10 g，北沙參10 g，麥冬10 g，熟地黃10 g，炒當(dāng)歸10 g，鹽知母10 g，玄參10 g，桑葉10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，茯苓10 g，炒僵蠶10 g，蒼耳草15 g，腫節(jié)風(fēng)15 g，炙甘草3 g。14劑，日1劑，分2次服。

2011年4月10日二診：服上藥咳平，內(nèi)熱、口干較前明顯減輕，咽癢咽痛已無，咽稍覺腌漬感，舌質(zhì)黯，苔薄微膩，脈小弦。效不更方，于原方加澤漆15 g、錦燈籠5 g、絲瓜絡(luò)10 g。繼服7劑。隨訪患者藥后咳嗽已愈，未再發(fā)作。

按：本案患者病機(jī)為肺燥腎虛，熱郁津傷，風(fēng)邪上受，肺氣不清，失于宣肅?；颊呖人圆〕涕L，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，久咳耗傷肺津，肺之陰津不足，金水不能相生，且病久及腎，故腎陰亦虛，因而出現(xiàn)痰少黏而咸、口干欲飲癥狀；陰虛則熱，虛熱郁久，肺腎陰傷更甚，故見內(nèi)熱、口瘡常發(fā)、咽痛、咽部黯紅等癥；肺腎不足，風(fēng)邪易侵，故見咽癢。舌脈亦符病機(jī)。治療以清肺滋腎養(yǎng)陰為主，南沙參、北沙參、麥冬養(yǎng)肺陰，熟地黃、鹽知母、玄參滋腎清熱，當(dāng)歸養(yǎng)陰血潤燥，桑葉、桑白皮、地骨皮清宣肺經(jīng)郁熱，法半夏、陳皮、茯苓和中化痰，炙甘草和中、調(diào)和諸藥，咽癢考慮風(fēng)邪外襲故加僵蠶、蒼耳草、腫節(jié)風(fēng)等祛風(fēng)，并加強(qiáng)化痰之力。諸藥相配，復(fù)法并用，深符病機(jī)，治從整體，故獲良效。

5 小結(jié)

近年來，慢性咳嗽發(fā)病呈逐漸上升趨勢，西醫(yī)目前尚缺乏特效藥物，易反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。中醫(yī)藥在治療慢性咳嗽方面可發(fā)揮其獨(dú)特優(yōu)勢，證治特點(diǎn)鮮明，通過整體的辨證論治，可從根本上調(diào)治臟腑功能紊亂的病機(jī)格局，恢復(fù)肺之宣肅及氣機(jī)升降出入功能，協(xié)調(diào)氣血津液的運(yùn)行[11]。且中藥具有多靶點(diǎn)、多功效、多途徑、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢，針對具有病因病機(jī)復(fù)雜、病程遷延日久、虛實(shí)寒熱混雜等特征的慢性咳嗽而言，可標(biāo)本兼治[12]，不但有效緩解咳嗽及其他伴隨癥狀，更在減少病情反復(fù)發(fā)作方面優(yōu)勢突出。

人體生命活動(dòng)的正常進(jìn)行需要臟腑間的協(xié)調(diào)配合，臟腑在病理上相互影響。慢性咳嗽病久遷延，涉及多個(gè)臟腑，常見多病位多病機(jī)復(fù)合。臨床辨治中，周老善于從整體思維考慮病因病機(jī)及其發(fā)生發(fā)展規(guī)律，主張以病機(jī)為切入點(diǎn)，認(rèn)為肺氣宣肅不利、肺氣上逆是本病核心病機(jī)，機(jī)體氣的升降出入失常貫穿疾病始終，臟腑間功能失衡是病機(jī)關(guān)鍵，氣血津液失和是慢性咳嗽遷延的重要環(huán)節(jié)；病理因素多樣，風(fēng)、寒、熱、痰、瘀、虛等均可兼見，病位涉及五臟六腑；治療上當(dāng)以恢復(fù)氣正常的升降出入及宣發(fā)肅降為目標(biāo)，重視臟腑間功能的調(diào)節(jié)及化痰祛瘀之品的應(yīng)用，臨證遣方用藥依病機(jī)而立，常運(yùn)用復(fù)法制方思路，從整體調(diào)治，達(dá)到機(jī)體氣血陰陽平和。