王美堯 ，張潔 ，劉卉

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

子宮肌瘤是女性生殖器常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成，常見于育齡期婦女，多數(shù)患者無自覺癥狀，僅約30%患者會(huì)出現(xiàn)如異常子宮出血、繼發(fā)性貧血、盆腔臟器壓迫、帶下異常、不孕等癥狀[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用手術(shù)治療和藥物治療，但存在患者不耐受、療效不甚滿意、不良反應(yīng)明顯等問題。中醫(yī)藥治療本病效果顯著，不良反應(yīng)小，為治療子宮肌瘤提供了新思路[2]。

鄭惠芳教授為全國首批名中醫(yī)、山東鄭氏婦科溫補(bǔ)流派奠基人，從醫(yī)70余載，醫(yī)術(shù)精湛，尤擅診治婦科頑疾，注重溫補(bǔ)脾腎，不泥于古，在治療子宮肌瘤方面提出“三并舉”和分期治療[3]，見解獨(dú)到，辨治精準(zhǔn)，效如桴鼓。劉卉為山東鄭氏婦科溫補(bǔ)流派第四代傳承人，現(xiàn)將鄭老辨治子宮肌瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

子宮肌瘤屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“石瘕”等范疇，《金匱要略》有“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害”，《丹溪心法》認(rèn)為“氣不能作塊成聚，塊乃有形之物，痰與食積、死血而成也”，癥瘕結(jié)塊由痰濕、飲食積聚、瘀血致生。鄭老法仲景，認(rèn)為子宮肌瘤為本虛標(biāo)實(shí)、因虛致實(shí)之疾，其主要病機(jī)為“臟腑氣陰兩虛，胞絡(luò)痰瘀痼結(jié)”，病位在胞宮及胞絡(luò)，痰濕和瘀血為本病重要的病理產(chǎn)物，病程初起以痰濕阻滯為主，病久則“血傷入絡(luò)”痰瘀痼結(jié)以生癥害。

1.1 初起：氣機(jī)失調(diào)，痰蘊(yùn)濕阻

《諸病源候論》有“癥瘕者，皆由寒溫不調(diào)，飲食不化，與臟氣相搏結(jié)所生也”。鄭老認(rèn)為，本病初起多由產(chǎn)后失攝、經(jīng)行不慎感受寒邪，或素體正虛衛(wèi)攝不固，或情志不舒等，造成邪留氣分、氣機(jī)失調(diào)、絡(luò)氣郁滯、痰濕壅盛阻滯胞宮胞絡(luò)。婦人新產(chǎn)后或經(jīng)期，陰血急劇流失，血?？仗?，氣隨血脫，營衛(wèi)失固，外邪易襲，加之?dāng)z生不慎，犯及下焦沖任胞絡(luò)，損及腎陰腎陽，腎陽虛不能溫煦脾陽，從而使脾失健運(yùn)、陰陽失衡、氣機(jī)失調(diào)、氣血不足而致沖任胞絡(luò)失榮，使胞絡(luò)氣虛統(tǒng)攝推動(dòng)無力、郁滯不暢，津聚而釀生痰濕并結(jié)聚胞宮成癥。若情志不遂動(dòng)傷肝血，肝疏泄及藏血功能失調(diào)，化生積聚之病。不僅郁怒傷肝，思慮可傷脾，恐懼可傷腎，凡是情志過度皆會(huì)損傷臟腑精氣，從而導(dǎo)致臟腑氣機(jī)升降失調(diào)，絡(luò)氣郁滯，濕滯胞宮，變生癥積。

1.2 久?。簹怅巸商?，痰瘀痼結(jié)

《校注婦人良方》曰：“婦人腹中瘀血者，由月經(jīng)閉積，或產(chǎn)后余血未盡，或風(fēng)寒滯瘀，久而不消，則為積聚癥瘕矣?！编嵗险J(rèn)為，由于失治誤治，遷延日久，病邪由氣分傷及血分，致臟腑精氣損傷，脾失健運(yùn)、肝失疏泄、腎失封藏，氣陰虧虛；陰血不足不能濡養(yǎng)胞宮胞絡(luò)，致絡(luò)虛不榮；氣為血之帥，血為氣之母，氣血循行失度，血虛無力載氣行氣，氣虛無力運(yùn)血攝血，津行不暢聚生痰濕，血行不暢滯生瘀血，胞絡(luò)細(xì)小更易壅塞淤積，痰瘀互結(jié)久而凝聚不散，痼結(jié)胞宮癥害漸長。

2 辨治思路

2.1 治療原則

鄭老根據(jù)病因病機(jī)提出治療子宮肌瘤的“三并舉”：扶正與祛邪并舉、活血與止血并舉、化瘀與消痰并舉。針對子宮肌瘤常見臨床表現(xiàn)異常子宮出血和由氣及血的病程進(jìn)展，鄭老臨證治療時(shí)提倡消補(bǔ)兼施，以益氣養(yǎng)陰、化瘀消癥為主要治法；并創(chuàng)立分期治療，平素以扶正養(yǎng)血為主，經(jīng)期以化瘀消癥為主；隨證加減如淫羊藿、巴戟天等溫陽補(bǔ)腎，香附、佛手等疏肝理氣，茯苓、白術(shù)、薏苡仁等健脾祛濕，三七、紅花等止痛調(diào)血，酌情加通絡(luò)藥物，少用水蛭、虻蟲等破血峻猛之品，以防久病虛實(shí)交雜，陰血虛虧，氣隨血泄，導(dǎo)致氣陰大傷，正氣漸衰。

2.2 益氣養(yǎng)陰，扶正固本

鄭老認(rèn)為，本病病位在胞宮及胞絡(luò)。“胞絡(luò)”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“胞絡(luò)者系于腎”，葉天士將其進(jìn)一步解讀為“臟腑隸下之絡(luò)”，胞宮隸下之絡(luò)脈即為胞絡(luò)。鄭老根據(jù)女子的生理特點(diǎn)“以血為本，以氣為用”（《圣濟(jì)總錄纂要·卷之二十三婦人門》），“沖為血海，任主胞脈，腎氣全盛，二脈流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時(shí)而下”（《婦人大全良方·卷之一調(diào)經(jīng)門》），認(rèn)為胞絡(luò)之榮虛影響沖任二脈之陰血的充盛暢達(dá)，而脾主運(yùn)化、腎藏精功能的實(shí)現(xiàn)均與胞絡(luò)的通暢密不可分。鄭老博采眾長，宗東垣“土為萬物之母，善治病者，惟在調(diào)和脾胃，滋其化源”觀點(diǎn)，認(rèn)為培補(bǔ)脾土對恢復(fù)機(jī)體功能至關(guān)重要[4]，而經(jīng)本于腎，腎、脾作為先天和后天之本，相互資養(yǎng)、助生，治療中應(yīng)當(dāng)兼顧，是故溫補(bǔ)脾腎、滋養(yǎng)胞絡(luò)、益氣養(yǎng)陰具有重要意義。

鄭老認(rèn)為，本病患者兼見月經(jīng)先期、月經(jīng)量多甚至崩漏者，久病體虛，日積月累，陰血虧虛，氣隨血脫，衛(wèi)外不固，可致氣陰兩傷，如一味用活血化瘀之品，反而加重其臨床癥狀，使正氣衰敗[3]。因此，提倡在非經(jīng)期以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎健脾、扶正固本為主，以滋養(yǎng)生化之源，扶助正氣，切忌盲投過于苦寒滋膩之品，常用舉元煎、歸脾湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等加減，根據(jù)辨證，或加固澀止血藥如煅龍骨、煅牡蠣、棕櫚炭等，或清熱止血藥如地榆、墨旱蓮、牡丹皮等，或化瘀止血藥如蒲黃、三七粉、益母草等，收效甚驗(yàn)。

2.3 疏肝理氣，和暢氣機(jī)

《婦科玉尺》載“婦人積聚之病皆血之所為，蓋婦人多郁怒，郁怒傷肝”。鄭老認(rèn)為，肝之疏泄失常不利于脾之運(yùn)化和腎之封藏，故在溫補(bǔ)脾腎的同時(shí)，常佐疏肝理氣之品，常用逍遙散加減。鄭老強(qiáng)調(diào)，肝為剛臟，體陰而用陽，易于陰虛而陽亢，應(yīng)順應(yīng)肝性，助其斂陰潛陽[3]，肝腎同調(diào)滋腎水以制肝陽，臨床常配伍白芍柔肝緩急，牡蠣育陰潛陽，柴胡、香附疏肝行氣等。肝氣暢達(dá)則益于血海榮盛，陰陽平衡，氣機(jī)和暢。

2.4 化瘀消癥，軟堅(jiān)散結(jié)

鄭老提倡經(jīng)期用化瘀消癥、軟堅(jiān)散結(jié)藥物治療癥塊，但不可單純使用活血化瘀藥，不能急于求成，佐以健脾益氣祛濕之品，常用桂枝茯苓丸加海藻、雞內(nèi)金、牡蠣、鱉甲、冬瓜子、黨參、黃芪、白術(shù)等，效果顯著。鄭老自擬參芪龍牡湯[5]進(jìn)行治療。方中黨參、黃芪、白術(shù)合用補(bǔ)氣養(yǎng)血，益中健脾，使氣血生化有源，參芪二者相伍既補(bǔ)正攝血又健固衛(wèi)氣，益于胞絡(luò)貫通營衛(wèi)之責(zé)，增強(qiáng)正氣，防邪外犯。生龍骨、煅牡蠣收斂固澀、軟堅(jiān)散結(jié)，因津血同源，氣陰兩虛甚者尤其因子宮肌瘤造成繼發(fā)性貧血患者，陰血虧虛，陽不受制于陰，會(huì)出現(xiàn)乏力口渴等陰虛火旺癥狀，龍骨于養(yǎng)陰之中能潛上越之浮陽，牡蠣于益陰之中能攝下陷之沉陽，二者相須有重鎮(zhèn)安神、交通心腎、滋陰潛陽之效[6]。浙貝母、瓦楞子、雞內(nèi)金可消痰散結(jié)、祛瘀消積。龜甲、玄參清熱益陰散結(jié)，五味子收斂固澀、益氣生津，三者合用以減輕氣血陰傷而生的煩亂燥渴之征。黃芩、地榆清熱涼血止血。制何首烏補(bǔ)肝腎、益精血，使邪去而不傷正。全方共奏益氣養(yǎng)陰、化瘀散結(jié)、祛痰消癥之效，寓消于補(bǔ)，扶正祛邪，標(biāo)本兼治。

2.5 調(diào)和陰陽，療養(yǎng)攝生

鄭老深受儒家學(xué)術(shù)思想的影響，將儒學(xué)“天人合一”思想融入理論實(shí)踐中，認(rèn)同人的一切生命活動(dòng)皆與大自然息息相關(guān)，注重陰陽轉(zhuǎn)化，提出順應(yīng)月經(jīng)周期規(guī)律調(diào)補(bǔ)攝生的原則[7]，以達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)。行經(jīng)期和經(jīng)后期以養(yǎng)陰為主，宜適食鴨肉、百合、山藥等食物；經(jīng)間期和經(jīng)前期以養(yǎng)陽為主，宜適食牛肉、羊肉、大蔥等[8]；平素應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉，規(guī)律作息，保持積極樂觀的心態(tài)，以對抗病邪。

3 典型病例

患者，女，40歲，已婚。2009年4月23日初診。主訴：月經(jīng)提前伴量多10個(gè)月。既往月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期（MC）30 d，經(jīng)期4～5 d，量中，經(jīng)期小腹輕微冷痛。近10個(gè)月月經(jīng)逐漸提前，MC 23 d，經(jīng)期5 d，量多，色黑，血塊多，最多每日8片衛(wèi)生巾，可滿可透，經(jīng)期小腹冷痛、下墜，塊下痛減，伴頭暈、乏力。末次月經(jīng)（LMP）：2009 年4 月7 日。白帶正常。G5P3L3A2（人工流產(chǎn)2次）。平素登樓活動(dòng)可感乏力，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)黯，舌下脈絡(luò)黯紫，有齒痕，苔薄白，脈沉。血常規(guī)示：血紅蛋白110 g/L。尿妊娠試驗(yàn)陰性。B 超示：多發(fā)性子宮肌瘤（大者4.1 cm×3.3 cm）；右側(cè)輸卵管積水？婦科檢查示：右附件區(qū)增粗、輕壓痛，宮體偏大約孕50 d大小。西醫(yī)診斷：多發(fā)性子宮肌瘤，異常子宮出血，輸卵管積水？中醫(yī)診斷：癥瘕，月經(jīng)先期，月經(jīng)過多；證屬氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)。治宜益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)、祛瘀消癥。處方：黨參18 g，黃芪30 g，生龍骨（先煎）30 g，煅牡蠣（先煎）60 g，制何首烏9 g，龜甲（先煎）18 g，瓦楞子18 g，黃芩9 g，茯苓9 g，浙貝母9 g，玄參30 g，雞內(nèi)金9 g，五味子9 g，地榆15 g。6劑，日1劑，水煎，分早晚溫服。

2009 年5 月9 日二診：患者訴月經(jīng)量較前減少，LMP：5月6日（MC：30 d），現(xiàn)月經(jīng)周期第4日，量不多，無塊，小腹冷痛，偶腹脹，喜暖，乏力。舌質(zhì)黯、邊有齒痕，苔薄白，脈沉。處方以首診方加白芍18 g、厚樸6 g，改五味子12 g。繼服8 劑，煎服法同前。

2009年6月3日三診：患者訴現(xiàn)偶感頭暈，乏力改善，右小腹偶有隱痛。LMP：5月30日（MC：25 d），4 d凈，量中，有塊。舌淡，苔薄白，脈細(xì)沉。處方以二診方改地榆30 g，繼服8劑，煎服法同前。

依三診方加減調(diào)理3個(gè)月，復(fù)查B超示：多發(fā)性子宮肌瘤（大者約3.2 cm×2.6 cm）。子宮肌瘤明顯縮小，訴諸癥消失，停藥后月經(jīng)30 d來潮，量明顯減少。囑定期復(fù)查婦科彩超及血常規(guī)。三診方加減可繼服1個(gè)月以固療效。

按：本案患者月經(jīng)先期及月經(jīng)過多因于器質(zhì)性病變，素體脾虛日久可致臟腑精氣受損，陰陽失調(diào)，大量失血致氣隨血脫，見氣陰兩虛癥狀，脾氣不利，腎氣不充，胞絡(luò)失養(yǎng)，水濕積聚成痰，血虛淤積成瘀，痰瘀互結(jié)釀生癥瘕。久病致脾腎兩虛，陰血虧虛，血不載氣，氣不攝血，而致氣陰兩傷，正氣虛損。兩方互為因果，日久逐漸加重。二診時(shí)，患者末次來潮伴有小腹冷痛，并有脾虛濕盛的表現(xiàn)，故以首診方加白芍18 g、厚樸6 g，改五味子12 g，強(qiáng)其養(yǎng)血止痛、益氣養(yǎng)陰、化痰消癥之力。三診時(shí)，患者諸癥減輕，病情穩(wěn)定，故以二診方地榆加量，增其清熱涼血之效?！坝行沃荒芩偕瑹o形之氣所當(dāng)急固”，方中用藥健脾益氣，固氣攝血，滋養(yǎng)陰血，脾腎同補(bǔ)，強(qiáng)先天后天之本，主抓本虛標(biāo)實(shí)的矛盾源頭，化瘀祛痰、軟堅(jiān)散結(jié)、調(diào)和陰陽，通補(bǔ)兼施，祛邪同時(shí)固護(hù)正氣，使邪去而正不虛，詳察病機(jī)，方藥精煉，療效顯著。

4 結(jié)語

鄭惠芳教授基于子宮肌瘤“臟腑氣陰兩虛、胞絡(luò)痰瘀痼結(jié)”的病機(jī)，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了治療子宮肌瘤的“三并舉”及分期治療法則，在治療中消補(bǔ)兼施，扶正固本，以益氣養(yǎng)陰、化瘀消癥為主，并注重調(diào)和陰陽及平素的補(bǔ)養(yǎng)攝生，審證求因，辨證施治，可為臨床辨治子宮肌瘤提供思路。