何甜甜 ，霍超越 ，林陶秀 ，張文娟 ，張悅健 ，馬小娜

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是指子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在宮腔被覆內(nèi)膜及子宮外的部位而引起的疾病[1]。10%～15%的育齡期女性可能發(fā)生EMs[2]。目前EMs發(fā)病機(jī)制尚未明確，其具有轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、惡變等不良預(yù)后，是育齡期女性常見(jiàn)疑難疾病。EMs除帶來(lái)軀體上的不適外，患者還要承受治療疾病的經(jīng)濟(jì)和心理壓力，患者常因疼痛、不孕、術(shù)后疾病復(fù)發(fā)及長(zhǎng)期的治療而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。研究表明，EMs患者焦慮、抑郁發(fā)生率分別高出非EMs患者1.4、1.5倍[3]，焦慮、抑郁與EMs相互作用、互為影響。焦慮、抑郁不僅增加EMs的發(fā)生、發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)，而且嚴(yán)重影響EMs的治療效果及預(yù)后。本文通過(guò)闡述中醫(yī)心、肝、腎功能異常對(duì)EMs及焦慮、抑郁的影響，進(jìn)而從心、肝、腎論治EMs伴焦慮、抑郁，為臨床提供思路和方法。

1 焦慮、抑郁與子宮內(nèi)膜異位癥

焦慮、抑郁可能增加EMs發(fā)生、發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。一方面，焦慮、抑郁可通過(guò)下調(diào)血清維生素D和鈣水平，增加子宮平滑肌的痙攣和收縮，引起經(jīng)血逆流頻率增加[4-5]；另一方面，焦慮、抑郁可通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸促進(jìn)EMs發(fā)生發(fā)展?；加蠩Ms的女性唾液皮質(zhì)醇濃度顯著低于對(duì)照組[6]，而皮質(zhì)醇是HPA軸功能障礙的生物標(biāo)志物，與不同精神疾病有關(guān)。HPA軸可在焦慮、抑郁等異常心理狀態(tài)下被激活[7-8]，使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，下調(diào)免疫應(yīng)答，機(jī)體清除異位病灶的能力下降[9]；焦慮、抑郁可促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)腎上腺素、去甲腎上腺素分泌，進(jìn)而促進(jìn)子宮收縮，增加宮腔內(nèi)壓力，提高經(jīng)血逆流的發(fā)生率[10]。此外，焦慮、抑郁情緒可引起HPA軸、交感-腎上腺-髓質(zhì)軸的過(guò)度活躍，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺釋放增加，激活腎上腺素受體β2和環(huán)磷腺苷效應(yīng)元件結(jié)合蛋白信號(hào)通路，促進(jìn)血管生成并加速EMs病灶發(fā)展[11-12]。

焦慮、抑郁還可影響EMs的治療效果。研究顯示，EMs導(dǎo)致的長(zhǎng)期慢性疼痛可使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，使患者在情感和認(rèn)知上增加對(duì)疼痛的主觀感知，從而導(dǎo)致對(duì)疼痛的耐受性降低[13]；焦慮、抑郁情緒還可通過(guò)炎癥反應(yīng)誘發(fā)中樞敏化，產(chǎn)生病理性疼痛，影響臨床治療效果[14]。且當(dāng)患者處于消極情緒時(shí)，可能出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮、內(nèi)分泌失調(diào)、胃腸功能紊亂等異常，影響藥效的充分發(fā)揮，使臨床治療效果欠佳。

2 中醫(yī)病機(jī)

根據(jù)EMs臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇。目前普遍認(rèn)為，EMs因臟腑功能失常、氣血運(yùn)行失調(diào)，致血不歸經(jīng)，“離經(jīng)之血”留結(jié)于下腹而發(fā)病。EMs病位主要在胞宮、胞脈，其發(fā)病與五臟功能失調(diào)相關(guān)，而EMs伴焦慮、抑郁主要與心、肝、腎異常有關(guān)。

2.1 心與子宮內(nèi)膜異位癥伴焦慮、抑郁

痛經(jīng)、慢性盆腔痛是EMs最主要的癥狀，與心存在密切關(guān)系[15]。心主神，EMs疼痛的感受由心神調(diào)控?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論篇》認(rèn)為心可借助胞脈與胞宮相連，“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中”，《素問(wèn)·至真要大論篇》又提出“諸痛癢瘡，皆屬于心”，可見(jiàn)胞宮疾病導(dǎo)致的疼痛與心密切相關(guān)。唐代王冰對(duì)“心與疼痛的關(guān)系”有具體論述：“心寂則痛微，心躁則痛甚……痛癢瘡瘍生于心也?！庇纱丝芍?，心神失調(diào)，情志不舒，可加重EMs疼痛程度。心主血脈，脈為血府，血行脈中，血液充盈，則血行不息，營(yíng)養(yǎng)全身?！鹅`樞·五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！比襞娱L(zhǎng)期心血不足，血液不能濡養(yǎng)胞宮胞脈，胞宮血流減少，不榮則痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為子宮血流量下降可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜處于缺氧環(huán)境。缺氧狀態(tài)下可上調(diào)缺氧誘導(dǎo)因子-1，促進(jìn)環(huán)氧合酶2及前列腺素E2的生成[16]，增加子宮腔張力并促進(jìn)子宮收縮，引起疼痛。缺氧還可通過(guò)調(diào)節(jié)雌激素生成、誘導(dǎo)EMs的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化及促進(jìn)血管生成，進(jìn)而影響EMs發(fā)生、發(fā)展[17]。

心主神志，心之功能異?？捎绊懭梭w的精神活動(dòng)，包括思想及情志活動(dòng)[18-19]?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)心調(diào)節(jié)精神活動(dòng)的論述可歸納為兩點(diǎn)：其一，“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”（《靈樞·邪客》），心主宰五臟六腑，而五臟精氣為精神情志活動(dòng)的基礎(chǔ)，說(shuō)明情志活動(dòng)雖與五臟功能皆有聯(lián)系，然主要受心神調(diào)控?！夺t(yī)門(mén)法律》較詳細(xì)地描述了心與五情的關(guān)系，“憂動(dòng)于心則肺應(yīng)……此所以五志唯心所使也”。其二，“心藏脈，脈舍神”（《靈樞·本神》），血液充盈，精神情志活動(dòng)才能得以正常施展。心血虛可導(dǎo)致精神恍惚、情緒低落等，《金匱要略》亦有“血?dú)馍僬邔儆谛?，心氣虛者……而精神離散”?！毒霸廊珪?shū)》歸納道：“情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！苯箲]、抑郁統(tǒng)歸于情志病，由心主神明的功能所統(tǒng)攝，故焦慮、抑郁與心藏神有著密不可分的聯(lián)系。

2.2 肝與子宮內(nèi)膜異位癥伴焦慮、抑郁

女子以肝為先天，EMs發(fā)生發(fā)展與肝關(guān)系尤為密切。肝郁致瘀，血瘀是EMs的基本病機(jī)。肝主疏泄，促進(jìn)周身氣血運(yùn)行，肝疏泄功能失常，肝郁氣結(jié)，引起血液流變學(xué)改變、血小板聚集增多等[20]，導(dǎo)致血瘀形成，影響胞宮血液運(yùn)行，進(jìn)而促使EMs的發(fā)生。其次，肝主疏泄可影響神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，免疫調(diào)控功能以肝主疏泄為核心[21]，肝失疏泄可致自然殺傷細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞功能紊亂。雖然EMs發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但免疫系統(tǒng)異常是EMs發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。機(jī)體免疫調(diào)節(jié)失常，導(dǎo)致炎癥發(fā)生，促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞異位種植、生長(zhǎng)[22]。肝郁還可干擾機(jī)體性激素分泌[23-24]，使雌激素水平升高，加重EMs癥狀。另外，肝經(jīng)循股陰入毛中，過(guò)陰器，抵小腹，EMs疼痛主要在小腹，嚴(yán)重者可向腰骶、會(huì)陰、股內(nèi)側(cè)等處放射，此與肝經(jīng)循行路線相一致。沖脈任脈同起于胞中，出會(huì)陰；且任主胞胎，沖為血海，與女性生殖器官密切相連，沖任氣血失調(diào)則影響胞宮生理功能。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩疲骸吧w沖任之血，肝所主也。”肝血充足，則下注沖脈血海，沖脈血海充盈，胞宮方能藏泄有時(shí)。因此，肝在EMs發(fā)病中起重要作用。

肝主疏泄，可疏通和調(diào)暢全身氣機(jī)，氣機(jī)不暢可導(dǎo)致情志異常[25]?！陡裰掠嗾摗り?yáng)有余陰不足論》提出“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”的肝主疏泄理論。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主疏泄主要表現(xiàn)為肝調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，協(xié)調(diào)平衡全身臟腑經(jīng)絡(luò)氣的升降出入。《周慎齋遺書(shū)》將郁證的病機(jī)概括為氣機(jī)失調(diào)：“郁證，乃地氣不升，天氣不降，致濁氣上行而清陽(yáng)反下陷也?！迸K腑氣機(jī)失調(diào)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，氣結(jié)于內(nèi)，郁證乃生。調(diào)暢情志當(dāng)以肝的調(diào)暢氣機(jī)為前提，肝失疏泄則氣血運(yùn)行失常，氣不順則郁。女性心思敏感，易于憂思郁怒，女子以肝為先天，肝調(diào)暢情志的功能對(duì)女子尤為重要。

2.3 腎與子宮內(nèi)膜異位癥伴焦慮、抑郁

腎為先天之本，又為胞脈所系，謂沖任之根，與EMs導(dǎo)致的痛經(jīng)、結(jié)節(jié)、不孕等有重要聯(lián)系。國(guó)醫(yī)大師肖承悰教授認(rèn)為EMs的病機(jī)主要為腎陽(yáng)不足、寒凝血瘀[26]。EMs導(dǎo)致的痛經(jīng)及結(jié)節(jié)與腎之陰陽(yáng)盛衰變化有關(guān)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“陽(yáng)化氣，陰成形?！盓Ms患者體內(nèi)結(jié)節(jié)為有形之瘀積久而成，有形之瘀為陰邪，當(dāng)腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)力，血流不暢，致體內(nèi)瘀濁等陰邪成形太過(guò)，積聚胞宮，不通則痛，久病則出現(xiàn)癥瘕積聚。《婦人大全良方》對(duì)“癥瘕”形成的病機(jī)亦有“夫婦人疝瘕之病者……臟腑虛弱，受于風(fēng)冷，冷入腹內(nèi)，與血相結(jié)所生”?！端貑?wèn)·至真要大論篇》有“諸寒收引，皆屬于腎”，腎陽(yáng)虧虛，不能御邪于外，寒邪入侵胞宮，使胞宮收縮、拘攣而致疼痛，寒邪與離經(jīng)之血搏結(jié)，積而成癥。臨床上，EMs患者常合并不孕，此多為腎陽(yáng)衰憊之故。《圣濟(jì)總錄》有“婦人所以無(wú)子者，沖任不足，腎氣虛寒也”。若腎陽(yáng)虧虛，陰寒內(nèi)盛，下不暖煦胞宮，則胞宮虛寒，阻礙攝精，遂難成孕。王秋香等[27]從腎虛血瘀論治EMs，發(fā)現(xiàn)患者基礎(chǔ)體溫的黃體期縮短而體溫升幅不高，B超檢查提示患者卵泡多發(fā)育不成熟，可作為中醫(yī)腎虛辨證的科學(xué)依據(jù)。

腎藏精，精舍志，人的精神情志活動(dòng)和腎的功能密不可分?！鹅`樞·本神》有“生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神”，指出“精”是神志活動(dòng)的根本。腎藏精，包括先后天之精?！跋忍熘眮?lái)源于父母，決定著人的體質(zhì)，稟賦不足則易產(chǎn)生情志疾病，即張景岳所言“稟賦不同，情志亦異”。腎主骨生髓充腦，腎精虧虛、髓海不充，神機(jī)失用，出現(xiàn)喜怒無(wú)常、悲憂無(wú)度、郁郁寡歡等情志異常表現(xiàn)。陽(yáng)主動(dòng)，陽(yáng)氣鼓舞人體生命活動(dòng)?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》論述了陽(yáng)氣對(duì)精神活動(dòng)的影響，“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽(yáng)氣受損可導(dǎo)致精神活動(dòng)紊亂[28]。腎主一身陰陽(yáng)，腎陽(yáng)為臟腑陽(yáng)氣之本，《景岳全書(shū)》載：“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)。”腎陽(yáng)虧虛，不能溫補(bǔ)心陽(yáng)，心神失養(yǎng)，從而引發(fā)情志疾患；肝腎同源，肝陽(yáng)根于腎陽(yáng)，腎陽(yáng)不足，肝陽(yáng)無(wú)以溫煦，推動(dòng)無(wú)力，則肝氣郁結(jié)，情志不舒。

3 從心、肝、腎論治

《素問(wèn)·舉痛論篇》有對(duì)疼痛病機(jī)的描述，“寒氣入經(jīng)而稽遲……客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，“脈泣則血虛，血虛則痛”，后世醫(yī)家將此總結(jié)為“不通則痛”“不榮則痛”。血瘀是EMs的病理基礎(chǔ)，貫穿EMs發(fā)生發(fā)展整個(gè)過(guò)程[29]。瘀血留滯下腹，氣血運(yùn)行不暢，引發(fā)疼痛、結(jié)節(jié)等，以活血化瘀為基本治法。焦慮、抑郁多因氣機(jī)不暢，郁結(jié)不通而發(fā)病，治療EMs伴焦慮、抑郁應(yīng)堅(jiān)持氣血同調(diào)、標(biāo)本共治。臨證當(dāng)根據(jù)具體情況調(diào)整治療方法，用藥也需靈活加減。

3.1 疏肝行氣，氣行則血行

肝郁則氣滯，氣滯則血凝；而瘀血內(nèi)停又阻礙氣機(jī)運(yùn)行，氣滯與血瘀相互作用，形成惡性循環(huán)?！秼D人大全良方》有“若經(jīng)候頓然不行，臍腹疞痛……氣郁抑而不舒，則乘于血，血隨氣行，滯則血結(jié)”。焦慮、抑郁狀態(tài)下，EMs治療重在疏肝行氣、活血化瘀?？蛇x用柴胡、延胡索、香附、川楝子等，通過(guò)調(diào)肝理氣達(dá)到活血化瘀目的，體現(xiàn)了以血載氣、以氣行血的逐瘀理論。肝郁日久，易化火灼血傷絡(luò)，迫血妄行，離經(jīng)之血瘀積胞絡(luò)而致疼痛，可加梔子、牡丹皮、赤芍、夏枯草、蒲公英等以利肝氣、降肝火。若痛經(jīng)劇烈，多為子宮痙攣性收縮所致，可少佐全蝎、蜈蚣、地龍等蟲(chóng)類(lèi)藥物解痙。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“有是證用是藥”，但臨證常需變通，于化瘀藥中配伍疏肝行氣藥，可更好地發(fā)揮化瘀止痛作用[30]，故疏肝行氣活血法在EMs 中的運(yùn)用越來(lái)越廣泛。柴華等[31]使用行氣活血方劑膈下逐瘀湯治療EMs患者，治療后痛經(jīng)癥狀評(píng)分低于單純使用活血中藥益母草顆粒的對(duì)照組，且治療組治療后血漿黏度、紅細(xì)胞沉降率及血清糖類(lèi)抗原125均低于對(duì)照組?，F(xiàn)代研究表明，行氣活血中藥可調(diào)節(jié)免疫機(jī)制，抑制病灶周?chē)M織所產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，減輕盆腔粘連，改善盆腔微循環(huán)，緩解疼痛；還能抑制異位內(nèi)膜細(xì)胞的黏附、侵襲、血管生成，減緩異位病灶的生長(zhǎng)[32-34]。

3.2 補(bǔ)腎溫陽(yáng)，陽(yáng)盛則陰消

EMs病程較長(zhǎng)，久病損傷腎陽(yáng)。陽(yáng)化氣，陰成形，陰長(zhǎng)則痰瘀凝聚，陽(yáng)長(zhǎng)則化痰行瘀。腎陽(yáng)不足，推動(dòng)乏力，溫煦失司，機(jī)體代謝失常，內(nèi)生“瘀”“痰”等病理產(chǎn)物。瘀血停滯下腹，舊血不去，新血難生，積久成癥；痰濁阻滯中焦，氣機(jī)升降失調(diào)，氣滯則郁。痰、瘀皆為陰邪，王冰注《素問(wèn)·至真要大論篇》有“益火之源、以消陰翳”，故治療EMs伴焦慮、抑郁，可加肉桂、仙茅、淫羊藿、烏藥、桂枝等溫腎助陽(yáng)藥。溫陽(yáng)之品大多辛燥，用量不宜過(guò)大，臨床上常配伍少量女貞子、墨旱蓮、鱉甲、龜甲等以滋肝腎之陰，使溫而不燥。夏桂成教授認(rèn)為，經(jīng)間期陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化不利或經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)不及是痛經(jīng)的根本原因[35]。經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，前期則為陽(yáng)長(zhǎng)陰消，以陽(yáng)氣轉(zhuǎn)化或增長(zhǎng)為主，故可于經(jīng)間經(jīng)前溫補(bǔ)腎陽(yáng)，有利于消散子宮之外的瘀濁，使氣血流暢、經(jīng)脈通利，通則不痛。陳景偉等[36]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎溫陽(yáng)化瘀法能降低EMs患者血清內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、糖類(lèi)抗原125水平，抑制EMs血管生成、縮小病灶。

3.3 養(yǎng)心安神，心寂則痛微

“諸痛癢瘡，皆屬于心”。疼痛的感受由心神主控，如果心神失調(diào)，則人體對(duì)疼痛刺激的敏感性和承受力也隨之改變[37]，疼痛尤其是焦慮、抑郁狀態(tài)下的疼痛程度頗受心境左右。國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授治療痛經(jīng)非常注重心神的作用，強(qiáng)調(diào)“從心論治”[38]。因此，對(duì)于EMs伴疼痛患者，加養(yǎng)心安神之品如首烏藤、合歡皮、遠(yuǎn)志、蓮子心等，可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。鄭純教授認(rèn)為，婦科相關(guān)痛癥與情志因素、心主血、心主神志等有關(guān)，主張寧心安神、滋陰養(yǎng)腎：經(jīng)前期陰消陽(yáng)長(zhǎng)而易心氣郁化火，需加清心安神之品；行經(jīng)期沖任氣血變化，易致經(jīng)行不暢、心氣下降，宜寧心降氣，調(diào)經(jīng)止痛，通暢胞脈；經(jīng)后期陰血虧虛，滋腎陰同時(shí)加寧心安神之品[39]。

此外，心理干預(yù)對(duì)于焦慮、抑郁的改善至關(guān)重要。臨床上可通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)的方式讓患者了解病因、糾正不良的認(rèn)知行為、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，改善不良情緒，提高生活質(zhì)量。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，提高EMs患者的認(rèn)知水平和依從性。同時(shí)，引導(dǎo)患者宣泄情緒，鼓勵(lì)患者傾訴內(nèi)心感受，或者通過(guò)深呼吸、閱讀、運(yùn)動(dòng)等方式來(lái)緩解心理壓力和負(fù)面情緒，使患者心態(tài)平和，有利于提高患者自身免疫力和臨床治療效果。

4 結(jié)語(yǔ)

EMs伴焦慮、抑郁臨床常見(jiàn)，并相互作用、影響。EMs伴焦慮、抑郁主要與心、肝、腎功能失調(diào)密切相關(guān)，肝失疏泄、腎陽(yáng)不足、心失所養(yǎng)均能導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常，形成氣滯血瘀，而氣滯血瘀是EMs伴焦慮、抑郁的主要病機(jī)。故在EMs伴焦慮、抑郁的臨床治療中，合理評(píng)估患者的焦慮、抑郁情況，從心、肝、腎角度進(jìn)行辨證論治，結(jié)合心理干預(yù)，可提高患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)臨床治療EMs的效果。