周慧婷,渠 昕,楚淑芳,劉斐鑒

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 深圳 518000;2.深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科,廣東 深圳 518000)

尿頻以自覺尿意頻發(fā)主要表現(xiàn),目前沒有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床多伴有急迫感,伴或不伴發(fā)熱尿痛,查總尿量無明顯增多或減少[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿頻可由疾病放化療引起[2],也可因年齡、感染、神經(jīng)功能失調(diào)[3]或激素水平下降[4]所致,目前一般以對(duì)因治療為主或配合康復(fù)訓(xùn)練[5],易反復(fù)發(fā)作,療效不確切。本文介紹王孟庸老師根據(jù)中醫(yī)理論,從治本出發(fā),以“扶陽氣,存陰液”論治腎虛型尿頻的經(jīng)驗(yàn)。

王孟庸,中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師,拜中醫(yī)腎病專家姚正平教授為師,系廣東省名中醫(yī)、國家名中醫(yī)藥專家,兼任中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)委員、中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)委員,治療腎虛型尿頻有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診,現(xiàn)將其從“扶陽氣,存陰液”論治腎虛型尿頻的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)無“尿頻”病名,根據(jù)臨床表現(xiàn)可劃分到“淋證”范疇。關(guān)于淋證的成因,《中藏經(jīng)》首先將淋證分為冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)八種。其中《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)熱邪致病描述如下:“陽明司天之政……病中熱脹,面目浮腫……小便黃赤,甚則淋?！碧拼鷮O思邈《千金方》將淋證再次分類,即“石、氣、膏、勞、熱”五淋。清代《馮氏錦囊秘錄》認(rèn)為“內(nèi)經(jīng)言淋,無非濕與熱”,即馮氏將濕邪作為淋證的又一大病因。目前各版教材多沿用《外臺(tái)秘要》的“五淋學(xué)說”,即石淋、氣淋、膏淋、勞淋及熱淋。

《素問·經(jīng)脈別論》歸納了水飲在體內(nèi)的代謝途徑:“飲入于胃,游溢經(jīng)氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”。即水飲入胃,經(jīng)脾運(yùn)化,其清者,先由中焦脾胃斡旋,上輸于肺;再由肺行水布散,通調(diào)水道;其濁者,終歸膀胱而排出體外。尿頻作為水液代謝異常的一種體現(xiàn),與三臟的功能失調(diào)密切相關(guān)[6]。然則腎主水,開竅于二陰,與膀胱相表里,直接關(guān)系到尿液的儲(chǔ)存與排泄。肝為風(fēng)木之臟,主疏泄,疏泄功能正常,則尿出有節(jié)[7]。心者,君主之官,主持全身的生理功能[8],君主不明,則生亂矣。

綜上所述,五臟皆能令人尿頻[9],然其病位在腎與膀胱,且與砂石梗阻、氣機(jī)不暢、諸勞損傷、濕熱侵襲等有關(guān)[10-13]。

王孟庸老師認(rèn)為,尿頻多腎虛為本。誠如《諸病源候論》云[14]:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也……腎虛則小便數(shù)?！比皇亲C雖屬淋證范疇,但不等同于淋證[15]。腎主水,開竅于二陰,與膀胱相表里,尿液的生成與排泄均有賴于腎的功能活動(dòng)。腎的功能正常,則膀胱約束有力,開闔有度。若腎陽虛衰,失于溫煦,或腎陰不足,陰虛內(nèi)熱,則可見膀胱失約,小便頻數(shù)。腎陽虛衰,下元虛寒,元陽不足者,機(jī)體失于溫煦,蒸騰氣化功能減弱,機(jī)體對(duì)水液的利用減少,膀胱負(fù)荷量增大,繼而尿意頻發(fā)。腎陰虛者,陰不能制陽,則相火偏亢,久則腎絡(luò)灼傷,而尿液滲溢,亦成尿頻之候。甚或陰損及陽,陽損及陰,而出現(xiàn)陰陽兩虛之證。虛則下元不固,膀胱失約,開闔失司,即成尿頻。腎陽的溫煦、蒸騰氣化功能是整個(gè)水液代謝的動(dòng)力源泉,腎陰的濡養(yǎng)功能是支持生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),共同推動(dòng)尿液的生成與排泄。憑借腎陽溫煦,腎陰滋養(yǎng),腎氣得升,膀胱之氣得降。升降相因,則水液輸布代謝有節(jié),固攝有權(quán),膀胱開闔有度。經(jīng)云:“邪之所湊,其氣必虛”。腎虛時(shí)正氣抗邪能力低弱,易引動(dòng)虛邪賊風(fēng)侵襲,而兼夾他證。更有因于體質(zhì)者,或從陽化熱,或從陰化寒,個(gè)體差異大。最終變?yōu)闈瘛?、濁、毒、瘀?需綜合全面考慮。應(yīng)把握腎虛這一根本病機(jī),兼顧扶助腎陽與滋養(yǎng)腎陰,扶陽氣,存陰液,平衡水液代謝的動(dòng)力與物質(zhì)關(guān)系,從源頭解決尿頻問題。

2 辨證論治

早在《金匱要略》就有關(guān)于尿頻治療的記載:“男子消渴,小便反多,以飲一升,小便一斗,腎氣丸主之?！蹦I氣丸中稍加附子、桂枝,使得少火生氣,化生腎氣,是臨床補(bǔ)腎氣的基本方。即在東漢時(shí)期腎虛致尿頻就被認(rèn)為是核心病機(jī)。王孟庸老師認(rèn)為,腎為水火之臟,主水,而納命門之火,內(nèi)藏元陰與元陽。腎之陰陽乃一身陰陽之根本,調(diào)理陰陽,需兼顧扶助腎陽與滋養(yǎng)腎陰,“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助,而生化無窮;善補(bǔ)陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升,而泉源不竭”。腎虛型尿頻,根據(jù)其臨床表現(xiàn),可分為腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛證。王老師在治療腎虛型尿頻時(shí)常用桑螵蛸、益智仁、烏藥、菟絲子扶助腎陽,女貞子、墨旱蓮、熟地、五味子滋養(yǎng)腎陰,通過調(diào)整二組藥物的配比關(guān)系,適應(yīng)腎陰虛、腎陽虛及腎陰陽兩虛證的治療。若陰陽虛甚,或合并精血不足者,則重用血肉有情之品。從而達(dá)到扶陽氣,存陰液的目的,改善尿頻癥狀。同時(shí)注意兼夾證的治療,慎用清熱解毒、活血化瘀、滲濕泄?jié)嶂?以求邪去正安。

2.1 首辨陰陽 腎主骨生髓,司二便,腎虛會(huì)出現(xiàn)生長發(fā)育異常、泌尿生殖的問題。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,使得患者尿頻首發(fā)時(shí),往往采取口服抗生素及大量清熱解毒型中成藥治療。王孟庸老師認(rèn)為抗生素及清熱解毒型中成藥的濫用使得人體陽氣日漸耗散,且淋本于熱,易耗傷津液,而兼見腎陰虛、腎陽虛證。且現(xiàn)代人因?yàn)楣ぷ鲏毫?、熬夜等因素存?腎陰也在日漸流失,日久亦可及陽,而成陰虛兼有陽虛或陽虛兼有陰損之候。尿頻首診需察色按脈,先別陰陽,明辨陰陽虛甚,謹(jǐn)合病因,調(diào)理陰陽。腎之陰陽即元陰元陽,乃先天之本,封藏于內(nèi),參與著機(jī)體的生長發(fā)育過程?！瓣栒?衛(wèi)外而為固也”,若腎陽虛,則機(jī)體防御、動(dòng)員能力降低?！瓣幵趦?nèi),陽之守也”,腎陰為命門之水,能夠滋養(yǎng)五臟六腑之陰,有營養(yǎng)、抑制的作用,是重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。故有“留得一分陰液,便有一分生機(jī)”之說,二者相互依存,不可分割。王孟庸老師臨床上治療腎虛型尿頻時(shí)注重扶助腎陽和滋養(yǎng)腎陰。視陰陽失調(diào)的程度適當(dāng)選擇桑螵蛸、益智仁、烏藥、菟絲子等扶助腎陽,女貞子、墨旱蓮、熟地、五味子滋養(yǎng)腎陰。并善用陰陽互根互用的關(guān)系,調(diào)整補(bǔ)腎陽與養(yǎng)腎陰藥物的比例關(guān)系,選擇陽中求陰或陰中求陽來治療腎陰虛、腎陽虛證。若陰陽虛甚,或合并精血不足者,則重用血肉有情之品,使得腎陽充實(shí),腎陰盈滿,陰平陽秘。膀胱氣化有權(quán),約束有度,而病自愈。

2.2 次辨兼證 王孟庸老師認(rèn)為,“正氣存內(nèi)邪不可干”,腎虛則“邪氣因入”,故而腎虛型尿頻常伴隨其他兼證。最常見的當(dāng)屬濕熱,濕性趨下,易侵襲膀胱,郁而化熱,濕熱交結(jié),則膀胱氣化不利,開闔失司,而小便不固。甚或濕熱為重,若濕熱已盛,則可配合清利濕熱之品,臨床療效滿意。需仔細(xì)辨證,平衡補(bǔ)虛與清濕熱的關(guān)系,不可犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。正如張景岳所云:“凡熱宜清,澀宜利,虛宜補(bǔ)”,遵“急則治標(biāo),緩則治本”原則。清有余而補(bǔ)不足,標(biāo)本兼治。部分患者身無他證,僅彩超提示泌尿系結(jié)石可能。王孟庸老師認(rèn)為砂石乃有形之物,有形之邪使尿道梗阻,腎中氣血運(yùn)行亦會(huì)受阻,容易形成瘀血,故而常配伍活血化瘀之品。砂石亦損傷脈道,使得血液外溢,更有甚者可發(fā)為肉眼血尿,故而又常伍止血之品。且腎乃藏精之臟,若水液代謝異常影響到腎精的利用,精微反變?yōu)闈岫?進(jìn)而危害人體,需仔細(xì)甄別。還有患者往往因于體質(zhì),或從陽化熱,或從陰化寒,個(gè)體差異大,故而藥物臨證常有變動(dòng)。知犯何逆,隨證治之,總不過平調(diào)陰陽,泄其實(shí),補(bǔ)其虛,固其泄?fàn)枴?/p>

2.3 常用平調(diào)陰陽藥組 王孟庸老師善用桑螵蛸、益智仁、烏藥、菟絲子等扶助腎陽,女貞子、墨旱蓮、熟地、五味子滋養(yǎng)腎陰。益智仁與烏藥相配方名縮泉丸,乃治腎陽虛衰、小便頻數(shù)之名方,有溫腎散寒、固精縮尿之功。二藥均有溫腎散寒的作用,味辛、溫,歸脾腎經(jīng)。然益智仁功善補(bǔ)腎固精縮尿,烏藥強(qiáng)于行氣止痛。一斂一散,使得補(bǔ)不過于滯,藏泄有度,恰似腎性。若偏于陽虛者,則桑螵蛸、菟絲子等補(bǔ)腎助陽之品可加量。桑螵蛸屬“血肉有情”之品,乃“蟲蟻飛走”之蟲類藥,功善補(bǔ)虛培本,是止遺要藥。兩者均有補(bǔ)腎助陽、固精縮尿之功,是補(bǔ)腎助陽、固精縮尿的常用藥。與縮泉丸相伍能增強(qiáng)其補(bǔ)腎助陽、固精縮尿之功。女貞子、墨旱蓮相伍方名二至丸,臨床廣泛用于肝腎陰虛證的治療。有研究發(fā)現(xiàn)二至丸有多靶點(diǎn)、多途徑的腎臟保護(hù)作用[16]。女貞子味甘苦,可滋腎陰,又因其性涼,可使補(bǔ)中有清;墨旱蓮,味甘酸,既能滋補(bǔ)肝腎之陰,又因其性寒,可涼血止血,無過補(bǔ)動(dòng)血之虞。兩藥相配,能滋養(yǎng)腎陰。若偏于腎陰虛者,則重用熟地、五味子等養(yǎng)腎陰。熟地功善滋陰補(bǔ)血,五味子善斂陰生津,常用于腎陰虛證的治療。二組藥物配合,扶陽氣,存陰液,平調(diào)陰陽,是王孟庸老師調(diào)理陰陽的常用藥組。

2.4 辨證分型 王老師認(rèn)為腎虛包括腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛。腎陽虛者,癥見腰膝酸軟冷痛,畏寒肢冷尿頻,陽事不舉,面白無華,舌淡苔白脈沉。王孟庸老師常用桑螵蛸、益智仁、烏藥、菟絲子補(bǔ)腎陽。腎陰虛者,癥見五心煩熱,潮熱盜汗,遺精早泄。腰膝酸軟,耳鳴耳聾,舌紅苔少脈細(xì)。王孟庸老師善用女貞子、墨旱蓮、熟地、五味子滋養(yǎng)腎陰。部分患者病陰損及陽,陽損及陰,而成陰陽兩虛之候,兼見腎陰虛證、腎陽虛證。若合并脫發(fā)、牙齒松動(dòng)、目眶凹陷者,則考慮精血不足,需使用血肉有情之品,如鹿角膠、阿膠等養(yǎng)精血。

3 典型病例

患者,男,56歲,2021年3月30日初診。主訴:反復(fù)尿頻1年,加重1周?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻,夜尿明顯,夜尿3～4次,淋漓不盡,無發(fā)熱尿痛等不適。曾外院就診,查泌尿系彩超提示:前列腺增生,腎結(jié)石。曾不規(guī)律口服抗前列腺增生藥物及中成藥排石治療,定期體檢,尿頻間作。平素易感冒,怕冷。1周前,患者尿頻加重,夜尿4～5次,淋漓不盡?？诘豢?雙下肢怕冷,腰膝酸軟。納一般,眠差,大便秘。舌淡紅,苔白滑,脈沉滑。診斷:尿頻-腎陽虛證,治療以調(diào)理陰陽為法。并囑患者多飲水,勤排尿,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。方用縮泉丸合二至丸加減。處方:醋莪術(shù)、當(dāng)歸、醋菟絲子、豬苓、綿萆薢、桑螵蛸、石韋各15 g,酒女貞子、墨旱蓮各20 g,柏子仁、益智仁、烏藥、阿膠(烊化)各10 g,7劑。水煎服,1劑/d,200 ml,早晚分服。

二診:2022年5月11日,患者1年前服用7劑中藥后尿頻明顯改善,體檢彩超示:前列腺增生?？紤]結(jié)石已排,尿頻改善遂1年余未復(fù)診。近1周來患者自覺尿次明顯變多,夜尿3～4次,遂再次復(fù)診。自覺近1年感冒次數(shù)減少,怕冷改善,腰膝酸軟減輕。面垢,納眠可,大便調(diào)。舌淡紅,苔薄白,脈沉滑。繼予原方加減。處方:醋莪術(shù)、當(dāng)歸、醋菟絲子、綿萆薢、桑螵蛸、連翹、五加皮各15 g,酒女貞子、墨旱蓮、豬苓、金銀花各20 g,蒼術(shù)、益智仁、烏藥、荷葉、炒王不留行各10 g,阿膠(烊化)9 g,14劑,水煎服,1劑/d,200 ml,早晚分服。

三診:2022年6月30日,患者現(xiàn)尿頻、淋漓不盡感、面垢明顯改善,余癥大致同前。舌淡紅,苔薄白,脈沉滑。繼予原方。處方:醋莪術(shù)、當(dāng)歸、醋菟絲子、綿萆薢、桑螵蛸、連翹、五加皮各15 g,酒女貞子、墨旱蓮、豬苓、金銀花各20 g,蒼術(shù)、益智仁、烏藥、荷葉、炒王不留行各10 g,阿膠(烊化)9 g,14劑,水煎服,1劑/d,200 ml,早晚分服。

四診:2022年9月14日,患者現(xiàn)無明顯尿頻,夜尿1～2次,排尿通暢,面垢改善。舌淡紅,苔薄白,脈沉滑。繼予原方。處方:醋莪術(shù)、當(dāng)歸、醋菟絲子、綿萆薢、烏藥、連翹、桑螵蛸、五加皮各15 g,酒女貞子、墨旱蓮、豬苓、金銀花各20 g,阿膠(烊化)9 g,蒼術(shù)、荷葉、炒王不留行、大黃炭各10 g,7劑,水煎服,1劑/d,200 ml,早晚分服。

按:患者中年男性,結(jié)合外院彩超報(bào)告,考慮患者尿道有砂石梗阻,曾間斷使用清熱解毒成藥,病久而不愈,必致腎虛及敗精濁毒[17]。腎虛已成,瘀濁與濕熱膠著,急需益腎清利活血[18]。怕冷為寒證,腰膝酸軟可定位在腎。舌淡紅,苔白滑,脈沉滑,平素易感冒,更有陽虛衛(wèi)外不固、氣化不利的表現(xiàn)。所以辨尿頻為腎陽不足,膀胱氣化無力所致。治宜調(diào)理陰陽,助陽化氣。方中益智仁、烏藥相伍,即縮泉丸,為專治腎陽虧虛,膀胱不固,小便數(shù),甚則失禁的名方。有溫腎助陽、固攝膀胱的作用。有研究證明縮泉膠囊是調(diào)治尿頻較理想的藥物,其作用機(jī)制與參與突觸信號(hào)調(diào)節(jié)及神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)等生物過程有關(guān)[19]。又配伍菟絲子、桑螵蛸,有增強(qiáng)扶助腎陽之功。滋養(yǎng)腎陰則用女貞子、墨旱蓮加于溫腎助陽之品中,有“陰中求陽”之意,又因其性涼,可防諸溫陽藥之燥熱傷陰。初診時(shí),患者兼有結(jié)石,考慮腎絡(luò)已傷,必有瘀濁與濕熱交結(jié)。瘀血是疑難雜癥的關(guān)鍵因素[20],故補(bǔ)虛的同時(shí)加入莪術(shù)行氣破血,石韋利尿通淋,配合當(dāng)歸、阿膠等補(bǔ)血止血,以求祛瘀血,生新血。且阿膠為血肉有情之品,可補(bǔ)精血,柏子仁養(yǎng)心安神助眠通便,豬苓、綿萆薢清濕熱泄腎濁。全方陰陽并補(bǔ),扶陽氣、存陰液,祛邪與扶正并進(jìn)。二診時(shí),患者結(jié)石已除,去石韋,眠差便秘好轉(zhuǎn)去柏子仁?，F(xiàn)尿頻再發(fā),面垢,考慮濕熱為重,予蒼術(shù)健脾燥濕,豬苓加量至20 g強(qiáng)化滲濕泄熱之力,配合五加皮既可利水,又能補(bǔ)肝腎,再納荷葉祛濕升陽。更加金銀花、連翹等清熱解毒。四診時(shí),患者諸證緩解,予去益智仁,單用烏藥加量至15 g以收其勢。隨訪明顯改善。

4 小 結(jié)

綜上所述,腎虛是尿頻的根本病機(jī)?；?yàn)槟I陽不足,溫煦乏力;或?yàn)槟I陰不足,虛火內(nèi)生,影響腎的蒸騰氣化功能,致腎失封藏,膀胱失約而為病。王孟庸老師在長期臨床過程中發(fā)現(xiàn),“留得一分陰液,便有一分生機(jī)”。同時(shí)注重扶助腎陽及滋養(yǎng)腎陰,調(diào)理腎之陰陽,對(duì)于腎虛型尿頻療效顯著。腎之陰陽干系一身之陰陽,滋其陰則上潤肺胃,溫其陽則助脾運(yùn)化,以先天養(yǎng)后天,則臟腑功能得復(fù)。膀胱蒸騰氣化有力,約束有度,而尿頻自止。

隨著社會(huì)生活方式的改變,工作、生活壓力的增高,尿頻的發(fā)病率也日漸升高,嚴(yán)重降低人們生活質(zhì)量。王孟庸老師繼承張仲景“扶陽氣,存陰液”學(xué)說,在治療腎虛型尿頻時(shí),時(shí)刻關(guān)注腎陽及腎陰的耗損情況。臨床通過滋養(yǎng)腎陰、扶助腎陽,固護(hù)正氣,儲(chǔ)存陰液,同時(shí)王孟庸教授強(qiáng)調(diào)中藥在治療尿頻上當(dāng)不拘泥于腎虛,要辨證施治,以獲良效。