摘 要：新時期，DRG付費的出現(xiàn)，使得公立醫(yī)院成本管理走上了精細化發(fā)展的道路，公立醫(yī)院整體運行管理模式正逐漸從過去的收入增長向著成本管理的方向轉(zhuǎn)變。DRG付費模式讓公立醫(yī)院的成本核算更加精細，也更容易發(fā)現(xiàn)管理中存在的問題，從而帶動優(yōu)化臨床路徑，對推動我國公立醫(yī)院健康發(fā)展有著重要意義。本文主要站在DRG付費的角度，對公立醫(yī)院成本管理中常見問題進行了分析，隨后提出了基于DRG付費的公立醫(yī)院成本管理轉(zhuǎn)型策略。

關鍵詞：DRG付費；公立醫(yī)院；成本管理；轉(zhuǎn)型

從近年來我國公立醫(yī)院的收入成本數(shù)據(jù)來看，其已經(jīng)從過去的成長時代進入了成本時代，公立醫(yī)院收入增長速度放緩，發(fā)展過程中投入的成本不斷加大。DRG付費模式出現(xiàn)的背景下，公立醫(yī)院現(xiàn)有成本管理模式已經(jīng)無法滿足其發(fā)展需要，傳統(tǒng)粗放型管理模式可能會對公立醫(yī)院的發(fā)展造成阻礙。對此，醫(yī)院只有及時轉(zhuǎn)變管理觀念，主動吸收先進管理經(jīng)驗，以精細化管理為目標，進一步對成本管理模式進行創(chuàng)新和優(yōu)化，才能夠更好地應對新時代提出的挑戰(zhàn)，讓公立醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中建立良好優(yōu)勢。

一、DRG付費方式改革

DRG付費主要是根據(jù)“疾病診斷相關分組”付費，打破了傳統(tǒng)根據(jù)患者實際發(fā)生費用進行醫(yī)保支付的按次數(shù)被動服務的模式，主要根據(jù)患者的疾病診斷結(jié)果、治療方式以及病情嚴重程度等因素，將住院病歷劃分為臨床病癥類似、資源消耗相近的DRG病組，并以病組均費為依據(jù)進行醫(yī)保支付的按質(zhì)量“打包”付費模式。DRG付費方式改革是國家政策出臺背景下的大勢所趨，屬于目前世界公認的一種先進支付方式，可以幫助醫(yī)院在管理費用的基礎上兼顧臨床發(fā)展。我國公立醫(yī)院在推行DRG付費方式改革以后，對醫(yī)院發(fā)展起到了較強的提質(zhì)增效和控費效果，使得公立醫(yī)院對耗材、藥品等成本的管理更加規(guī)范，進一步對臨床治療中的不必要成本消耗進行了控制，使得公立醫(yī)院的成本管理變得更加高效。

二、DRG付費對公立醫(yī)院成本管理的影響

（一）DRG付費在國外的應用成效

1.DRG改革是大勢所趨

DRG支付方式最開始應用于急診住院患者的支付結(jié)算，興起于美國、澳大利亞等國家，不同國家所建立的DRG模式有所差別。上世紀六十年代，DRG支付的出現(xiàn)對國外一些低消耗、高效率的診療行為進行了有效激勵，為醫(yī)院、醫(yī)保局對不同病組的醫(yī)療消耗進行檢測提供了便利，它通過全面推進管理模式、診療模式、服務模式、運營模式的變革，糾正了醫(yī)療服務行為，降低了患者的費用，實現(xiàn)了流程再造和技術創(chuàng)新，提高了患者的療效和就醫(yī)體驗，最終形成提高醫(yī)療保險基金使用效率的有效管理路徑，使得醫(yī)療服務的甄別效率得到了有效提升，因此DRG支付在當時受到了許多國家的歡迎。

2.傳統(tǒng)付費模式正在升級

DRG預付費體系主要是根據(jù)不同病組對住院患者設定的一個固定補償標準，該標準即DRG價格，無論患者住院時間長短還是做了多少檢查，醫(yī)保局都會為醫(yī)院提供相同的補償，這就為那些住院時間長、費用昂貴、治療和檢查項目眾多的患者提供了更好的保障，在這個過程中醫(yī)院會承擔DRG支付的部分風險，在實際診療價格超過DRG價格的情況下，醫(yī)院需要支付DRG價格超過部分，導致醫(yī)院面臨經(jīng)濟損失；在DRG大于實際診療費用的情況下，DRG費用超出的部分將成為醫(yī)院的利潤。在這一背景下，以美國、澳大利亞等為主的國家推出DRG付費方式，有效縮短患者住院的時間，緩解醫(yī)院的病床壓力，同時也可以減少醫(yī)院為患者提供的一些不必要檢查或治療項目，在實踐中對減少醫(yī)院資源消耗有很好地幫助。DRG付費的出現(xiàn)徹底轉(zhuǎn)變了美國、澳大利亞等國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式，使得醫(yī)療服務結(jié)算方式也發(fā)生了相應的變化，有利于醫(yī)院更好地對成本消耗進行控制。

（二）DRG付費對公立醫(yī)院運行管理的影響

1.引導規(guī)范服務

我國在未推行DRG付費之前，公立醫(yī)院主要是按照醫(yī)療項目進行付費，該付費方式容易出現(xiàn)引導需求的情況，普遍存在一些情況。而在推行DRG付費模式以后，在支付標準不變的情況下，進一步對醫(yī)療服務方式進行了規(guī)范，進一步加強了臨床路徑的應用，使得醫(yī)院檢查、化驗、用藥等服務變得更加規(guī)范，縮短了患者的平均住院日，提高了各大醫(yī)院的病床周轉(zhuǎn)率，使得我國的醫(yī)療服務水平、醫(yī)療質(zhì)量得以大幅提升。

2.惠及參?；颊?/p>

推進DRG付費方式改革，醫(yī)院不再以單個患者的實際發(fā)生費用作為確定醫(yī)療補償金額的依據(jù)，而是根據(jù)患者入院后被劃分的DRG病組為依據(jù)。精準地評價DRG病組運行情況，結(jié)合DRG成本核算的優(yōu)勢病組，甄選確定各臨床?？频暮诵腄RG病組，根據(jù)臨床診療歷史數(shù)據(jù)和成本數(shù)據(jù)優(yōu)化患者診療方法，可以有效避免出現(xiàn)醫(yī)院為保證利潤而過度用藥的情況，也能合理對醫(yī)院成本進行控制，同時對醫(yī)保參保患者來說，其在參保后可以不再擔心無法承擔高昂的診療費用，醫(yī)院會根據(jù)患者的實際情況在合理范圍內(nèi)盡可能將實際費用控制在DRG價格以內(nèi)。

3.強化基金效益

我國許多城市目前還面臨著醫(yī)?；鹑笨诖蟮膯栴}，現(xiàn)行支付方式落后、單一，難以和復雜的醫(yī)療服務內(nèi)容相適應，這會加大醫(yī)?；鹚媾R的安全風險，進一步對地方醫(yī)保服務精細化管理水平的提升造成了阻礙，因此改革醫(yī)保支付方式已經(jīng)成為一個迫在眉睫的問題，對強化醫(yī)?；鸬氖褂眯б嬗泻芎玫貛椭?。2020年，上海某三甲醫(yī)院成為DRG試點醫(yī)院。通過DRG管理工具的應用，實現(xiàn)了簡單疾病的下沉和疑難疾病診療水平的提升，促進了醫(yī)療機構(gòu)由外延規(guī)模發(fā)展向內(nèi)涵質(zhì)量發(fā)展的轉(zhuǎn)型升級，提高了患者的療效和就醫(yī)體驗，實現(xiàn)了患者滿意度、醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)保基金節(jié)約的雙贏。2021年1-6月，醫(yī)院三、四級手術19349例，較2019年同期增長17%。醫(yī)保費用較2019年同期增長66.75%，通過構(gòu)建新的績效激勵機制，有效引導了臨床向價值醫(yī)療的轉(zhuǎn)變。

三、公立醫(yī)院成本管理中常見的問題

（一）醫(yī)療項目成本核算復雜

在公立醫(yī)院傳統(tǒng)成本管理模式下，往往面臨著核算周期長、信息化程度低、對核算人員專業(yè)性要求高等問題，許多公立醫(yī)院需要花費很長時間才可以完成醫(yī)療服務項目成本核算。醫(yī)院在進行成本核算的過程中，容易受人員、作業(yè)流程等因素影響，在較長的核算周期內(nèi)倘若將歷史成本作為核算依據(jù)將出現(xiàn)巨大偏差，再加上醫(yī)療服務本身與工業(yè)領域的標準化生產(chǎn)存在本質(zhì)差別，服務對象個體差異性較大，在醫(yī)療服務技術、設備、材料不斷更迭的背景下，公立醫(yī)院往往需要消耗大量時間與精力才可以完成核算任務，且得到的最終結(jié)果與實際結(jié)果存在較大偏差，過于復雜的成本核算方式對DRG付費方式改革起到了較強的推動作用。

（二）病種成本核算受到限制

許多公立醫(yī)院在核算好科室成本之后，可能會在醫(yī)療服務項目成本核算上受阻，難以具體對病種成本進行核算。因為公立醫(yī)院主要采用項目疊加法進行成本核算，醫(yī)療服務項目成本核算會直接對病種成本核算造成影響。而以臨床治療為依據(jù)的成本核算方法對于醫(yī)療臨床路徑的發(fā)展水平非常有限，因此在我國目前還存在較大局限性。

（三）成本核算體系實施困難

醫(yī)院成本核算過程中，設置專業(yè)的管理機構(gòu)是非常重要的，打造一支高水平核算隊伍對醫(yī)院做好該工作有很好幫助。不過醫(yī)療業(yè)務具有較高復雜性，醫(yī)療服務項目的病種、成本等模型建立往往會涉及諸多學科才可以實現(xiàn)，成本核算倘若只由醫(yī)院財務人員來完成，可能會對核算結(jié)果的準確性造成影響。另外，成本核算過程中會涉及許多復雜的數(shù)據(jù)信息，通過建立成本核算信息系統(tǒng)的方式，可以提高核算的精準性，同時還可以實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部各系統(tǒng)的信息聯(lián)通，打破傳統(tǒng)成本核算中存在的信息孤島問題。在具體實踐中，醫(yī)院進行成本核算要想提取成本相關數(shù)據(jù)有很大難度，并且各系統(tǒng)所涉及成本數(shù)據(jù)之間存在較大誤差，這些因素會嚴重阻礙醫(yī)院成本核算體系的實施，為成本核算工作的開展帶來許多困難。在內(nèi)部運營上，醫(yī)院怎樣對成本進行控制，需要考慮多方面的問題。比如，醫(yī)保支付標準是否代表公立醫(yī)院的成本底線，醫(yī)保虧損病種是否可以直接由醫(yī)生或科室承擔，怎樣制定有效的管控措施并提高醫(yī)院的參與積極性，怎樣設計和選擇成本績效指標等，這些都是公立醫(yī)院在DRG付費方式改革下需要深入思考的問題。在外部運用上，由于各醫(yī)院的成本核算水平存在一定差異，特別是在醫(yī)療服務項目價格調(diào)整之后，醫(yī)院難以在服務定價上對成本核算結(jié)果進行體現(xiàn)，并且在實行區(qū)域總額預付的過程中，醫(yī)保支付并非采用醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)，不同地區(qū)醫(yī)保結(jié)余存在差異會對醫(yī)院成本核算造成一定程度的影響，導致公立醫(yī)院在成本核算的過程中，難以將核算的結(jié)果應用于支付標準當中。

四、DRG付費下公立醫(yī)院成本管理轉(zhuǎn)型策略分析

（一）建立全過程成本管理

在推進DRG付費改革的背景下，公立醫(yī)院需要盡快成立專門的管理機構(gòu)，專門負責成本管理工作，實現(xiàn)對醫(yī)院成本投入的全過程、全方位管理，強化DRG付費方式在我國公立醫(yī)院成本管理中的應用。在成立成本管理機構(gòu)以后，公立醫(yī)院要進一步對成本預算、成本監(jiān)督等職能進行劃分，保證相關工作人員各司其職，按照DRG付費方式的專斷標準進行合理應用，為公立醫(yī)院健康發(fā)展提供堅實的保障。醫(yī)院在應用DRG付費方式的過程中，需要在有效治療患者疾病的基礎上，盡可能對醫(yī)療器械的使用進行管理，避免出現(xiàn)過度使用醫(yī)療器械增加患者住院費用的情況，盡可能減少醫(yī)院在臨床治療中的資源浪費情況，以此控制醫(yī)院投入的成本，為醫(yī)院在DRG付費下充分做好成本管理工作提供有力保障。

（二）做好全面預算管理

為進一步推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，盡快建設智慧型醫(yī)院，還需要在DRG付費的基礎上深入推進以戰(zhàn)略為導向的全面預算管理工作，確定控費、提效、調(diào)結(jié)構(gòu)等改革目標，完善DRG付費和平衡計分卡相結(jié)合的績效考核方案。在控費方面，公立醫(yī)院要結(jié)合戰(zhàn)略目標注重對醫(yī)療資源分配進行調(diào)整，逐步引導各科室觀念轉(zhuǎn)變并主動參與到成本管理中，打造完善的成本管理體系。針對提效，醫(yī)院要積極為患者提供專病門診、疑難病會診、專家門診等全方位的就診服務，在互聯(lián)網(wǎng)平臺的基礎上進一步實現(xiàn)醫(yī)療服務全過程信息化，切實提高醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)率。在對醫(yī)療結(jié)構(gòu)進行優(yōu)化調(diào)整的過程中，需要建立在全面推進控費和提效改革的基礎上，明確DRG付費下公立醫(yī)院在成本管理中的戰(zhàn)略性發(fā)展路徑，結(jié)合公立醫(yī)院未來發(fā)展目標，結(jié)合公立醫(yī)院的中心業(yè)務對醫(yī)院內(nèi)部空間進行規(guī)劃布局，通過對病區(qū)進行調(diào)整的方式進一步優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，突出醫(yī)院在重癥、急診、疑難雜癥等方面的強大診療水平。公立醫(yī)院通過實施全面預算管理，提升戰(zhàn)略目標管理的價值，通過全過程、全方位、全員管理的落實，實現(xiàn)醫(yī)院預算目標與計劃的協(xié)同，實行精細化的全面預算管理，并保障編制投資、財務預算以及科室業(yè)務預算的穩(wěn)定性，通過將預算目標細分至不同科室、部門，通過與目標管理進行有機結(jié)合，采取配套的績效考核措施，最終可以有效、持續(xù)提高全面預算管理在公立醫(yī)院成本管理中的有效性。

（三）加大人才培養(yǎng)力度

對公立醫(yī)院來說，在成本管理中無論采取哪種模式，都需要發(fā)揮人才的實際價值，將人才作為成本管理的核心，成本管理質(zhì)量高低從一定程度上會受管理人員綜合素質(zhì)和專業(yè)能力的影響。因此在DRG付費方式改革的過程中，要進一步提高對人才培養(yǎng)的重視程度，不斷引進和培養(yǎng)高素質(zhì)、專業(yè)性的人才，為公立醫(yī)院后續(xù)開展成本管理工作提供有力支持，推動公立醫(yī)院向著更好的方向發(fā)展。針對DRG付費下成本管理對醫(yī)院醫(yī)療行為產(chǎn)生的影響，需要醫(yī)院進一步加強對醫(yī)務人員的思想教育，有效規(guī)避DRG付費下給醫(yī)院醫(yī)療行為帶來的負面影響，通過加大醫(yī)德教育力度、思想政治教育力度等方式，不斷提高醫(yī)務人員的思想道德水平，醫(yī)院在后續(xù)為患者提供醫(yī)療服務的過程中，可以不斷提高患者的服務滿意程度。

（四）完善DRG信息管理系統(tǒng)

在現(xiàn)代化信息技術不斷進步的背景下，我國在推進DRG付費方式改革的過程中，需要進一步對DRG信息管理系統(tǒng)進行完善，為公立醫(yī)院開展成本管理工作提供有力支持，進一步推動我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。一方面，完善DRG信息管理系統(tǒng)，需要進一步加強對基礎數(shù)據(jù)的收集與整理，對成本分類項目進行統(tǒng)一，按照DRG分組進行統(tǒng)一與標準化，提高公立醫(yī)院成本核算與收費的可比性?？紤]到醫(yī)院診療信息來源主要由患者醫(yī)療收費信息、病案基礎數(shù)據(jù)等構(gòu)成，這些數(shù)據(jù)信息需要和醫(yī)院住院收費票據(jù)中的數(shù)據(jù)信息保持一致，隨后需要將其與收入科目中的成本分類項目進行對照。另一方面，需要實現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的集成，將DRG分組與HIS系統(tǒng)、資產(chǎn)系統(tǒng)、耗材費、手術費協(xié)同，可收集醫(yī)院病案數(shù)據(jù)對數(shù)據(jù)集成的正確性進行測算。其中，需要將DRG組的成本與醫(yī)療服務項目進行對應，結(jié)合醫(yī)療服務項目的核算結(jié)果對DRG組的成本進行計算。

另外，需要在DRG信息管理系統(tǒng)中建立DRG組成本分析模塊，結(jié)合成本核算結(jié)果實現(xiàn)對DRG成本的分析，包括DRG病組盈虧情況、DRG組成本結(jié)構(gòu)分析等。在實際分析中，將核算單元細分至科室、醫(yī)療服務項目、DRG病組等不同層面，利用數(shù)字化技術建立一個可視化的盈虧分析表，針對費用分類、歸集、變化等通過對比分析的方式明確成本管理中存在的問題。另外，還可以將成本核算應用于醫(yī)療服務定價，醫(yī)保局對病組的定價也可以根據(jù)當?shù)蒯t(yī)院的平均成本進行確定，在信息管理系統(tǒng)內(nèi)部實現(xiàn)對相關數(shù)據(jù)信息的歸集，提高在成本核算、成本管理以及定價等方面的效率。

（五）加強對核算結(jié)果的運用

信息系統(tǒng)是DRG付費下醫(yī)院成本管理的硬件保障，實現(xiàn)成本核算與HIS系統(tǒng)、醫(yī)保局結(jié)算清單等系統(tǒng)的有機結(jié)合，可以提高醫(yī)院成本核算的效率和精準性。DRG付費下醫(yī)院在成本管理中要加大對成本核算結(jié)果的運用力度，搭建完善的成本分析體系，明確優(yōu)勢并跟蹤問題病種，及時對問題進行跟蹤、解決。例如，通過對核算結(jié)果虧損的醫(yī)療服務項目進行分析，及時找到原因，通過對流程進行梳理實現(xiàn)對成本的控制，對外還可以及時向醫(yī)保局提出醫(yī)療服務項目價格調(diào)整的申請。醫(yī)院可以將成本核算結(jié)果應用于績效評價體系，結(jié)合成本核算結(jié)果實現(xiàn)對醫(yī)院及各科室的運營管理，一方面可以實現(xiàn)快速結(jié)果轉(zhuǎn)化，另一方面也可以提高醫(yī)院在運營管理過程中對成本管理的重視程度，為實現(xiàn)全過程成本管理創(chuàng)造良好條件。

五、結(jié)語

綜上所述，本文認為DRG付費當前已經(jīng)成為公立醫(yī)院創(chuàng)新開展成本管理工作的動力源泉。公立醫(yī)院在成本管理中，需要加大對數(shù)據(jù)信息的收集、整理與分析，在明確DRG付費下成本管理目標的基礎上，積極推進全員、全過程的動態(tài)化成本管理，切實提高工作人員的專業(yè)水平，建立完善的信息管理系統(tǒng)，促進公立醫(yī)院成本管理精細化開展。

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