摘 要：醫(yī)保支付方式的改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置的重要杠桿。隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，醫(yī)保支付方式的改革成為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，并對醫(yī)院運(yùn)營管理工作提出了更高的要求。為了發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的積極作用，推進(jìn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，不斷提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，就需要做好醫(yī)療支付制度改革的優(yōu)化措施，進(jìn)而提高我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)水平。本文從實(shí)際出發(fā)，闡述了DRG/DIP醫(yī)保支付改革的背景與意義，詳細(xì)分析了根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組/按病種付費(fèi)等醫(yī)保支付改革的實(shí)證研究，激勵醫(yī)院更加關(guān)注對醫(yī)療成本的管控，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩贡漆t(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)運(yùn)營管理。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付制度改革；醫(yī)院運(yùn)營管理；成本管控

一、實(shí)施DRG/DIP醫(yī)保支付改革的背景

隨著我國醫(yī)療支付制度改革的深入，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式也逐步成為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。隨著我國社會人口老齡化問題的加劇，醫(yī)保資金的支付壓力也顯著地提高。這個背景下傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式在一定程度上浪費(fèi)了部分醫(yī)療資源，因此醫(yī)保支付方式的改革也迫在眉捷。

在DRG醫(yī)保支付方式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要依據(jù)病例所劃分的診斷相關(guān)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行支付。DRG醫(yī)保支付是目前對醫(yī)保支付管理的一項(xiàng)重要工具，其實(shí)質(zhì)是依據(jù)病人的疾病診斷、年齡、并發(fā)癥、治療經(jīng)歷、醫(yī)療資源使用等方面將患者劃分為不同的疾病診斷組。DRG醫(yī)保支付下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對不同疾病診斷組制定不同的支付標(biāo)準(zhǔn)，一般來說疾病越嚴(yán)重、治療方式越復(fù)雜，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)就越高，與病人在醫(yī)院中所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)。

在DIP醫(yī)保支付下，利用了現(xiàn)代大數(shù)據(jù)分析技術(shù)對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行分類組合后，再進(jìn)行分值付費(fèi)，也是具有中國特色的一項(xiàng)醫(yī)保付費(fèi)方式。通過這種按照疾病診斷+治療方式組合作為付費(fèi)單位，從而規(guī)避傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式下病種覆蓋范圍有限的缺點(diǎn)。它的付費(fèi)基礎(chǔ)是區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算控制。

新制度的實(shí)施無疑對醫(yī)院的收入造成了巨大的影響，傳統(tǒng)意義下的醫(yī)院運(yùn)營管理、財(cái)務(wù)管理模式均不能適應(yīng)新制度的實(shí)施。因此分析醫(yī)保支付改革對醫(yī)院運(yùn)營管理、財(cái)務(wù)管理的影響，也有助于醫(yī)院全面推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革。

二、實(shí)施DRG/DIP醫(yī)保支付改革的意義

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國人民的生活質(zhì)量得到顯著提高，也促使著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展。實(shí)施DRG/DIP可以有效地避免按收費(fèi)項(xiàng)目來支付醫(yī)?；鸬谋锥?，以病種/病組為計(jì)價(jià)單元和支付的基礎(chǔ)，不再以單個的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位進(jìn)行醫(yī)?；鸬姆峙?，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重內(nèi)部的精細(xì)化管理，并根據(jù)臨床的實(shí)際需要來提供醫(yī)療服務(wù)?；颊叩尼t(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全也可以得到更好的保障，醫(yī)療費(fèi)用更加趨于合理。

實(shí)施DRG/DIP醫(yī)保支付改革有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。一方面，傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式中，需要依據(jù)不同的醫(yī)療項(xiàng)目的付費(fèi)進(jìn)行一系列的操作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要根據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)記錄進(jìn)行科學(xué)地整理，以季度或者月度向醫(yī)保部門進(jìn)行信息的匯報(bào)，然后需要醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療項(xiàng)目的定價(jià)以及診治數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后確定資金的支出。這個過程相對來講比較復(fù)雜，并且相關(guān)流程也較為繁瑣，同時(shí)數(shù)據(jù)信息的整理受到跨月份數(shù)據(jù)的影響，容易出現(xiàn)對賬困難的情況。除此之外，由于醫(yī)保報(bào)銷的流程繁多，醫(yī)?；鸬劫~時(shí)間過長進(jìn)一步加劇了醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)壓力與財(cái)務(wù)管理的成本，不利于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。由于傳統(tǒng)的醫(yī)療支付報(bào)銷審核流程的問題，醫(yī)院為了降低其運(yùn)營管理成本采用核減的方式來防止墊付款的出現(xiàn)，也就是采用外轉(zhuǎn)大費(fèi)用患者或者分解住院等方式來降低次均的費(fèi)用。這種方式雖然有利于醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，但是卻嚴(yán)重?fù)p害了患者的合法權(quán)益，也不利于醫(yī)院的長期運(yùn)營管理，影響著醫(yī)院的發(fā)展。因此需要采用積極的措施來推動DRG/DIP醫(yī)保支付改革與創(chuàng)新。另一方面，由于目前我國人口老齡化問題加劇，退休人員個人不需要繳納醫(yī)保費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)保資金的籌措能力降低。老年人作為我國醫(yī)保費(fèi)用的主要支出群體，老齡化問題也進(jìn)一步加大醫(yī)保資金的支出，造成了醫(yī)?；鸬膲毫?。這種背景下，如果醫(yī)療保險(xiǎn)支付無法進(jìn)行有效的升級與優(yōu)化，就會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)問題，醫(yī)療保險(xiǎn)的支出高于收入，也不利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長久發(fā)展。經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定發(fā)展是我國必然的選擇，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步放緩的背景下，就格外需要重視醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的穩(wěn)定性，因此DRG/DIP醫(yī)保支付改革也尤為重要。

三、DRG/DIP醫(yī)保支付改革的實(shí)證研究

（一）按疾病診斷相關(guān)分組/按病種付費(fèi)醫(yī)保支付改革的問題

自從二十世紀(jì)九十年代之后，我國開展了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革工作，并且隨著醫(yī)療制度改革工作的推進(jìn)，有效地減輕了政府與企業(yè)的負(fù)擔(dān)，減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，有效降低了居民醫(yī)療費(fèi)用。直到今天，隨著按疾病診斷相關(guān)分組醫(yī)保支付方式的變化，也讓醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步降低，減輕了病人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也為我國實(shí)現(xiàn)全面小康提供了不可忽視的作用。但是在這個過程中也出現(xiàn)了一些問題，比如改革的初期覆蓋面較小，享受到政策紅利的老百姓較少，制約了政策的進(jìn)一步推進(jìn)；醫(yī)保體系目前并不健全，在發(fā)展醫(yī)療保障的同時(shí)，醫(yī)保的補(bǔ)償機(jī)制不足。針對這種情況，就需要進(jìn)一步擴(kuò)大改革的覆蓋范圍，讓更多的人民享受到醫(yī)保改革的福利。傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還讓參保人多花錢、增加醫(yī)?；鸬闹С觥?/p>

按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)/按病種分值付費(fèi)這兩項(xiàng)醫(yī)保支付改革是當(dāng)前醫(yī)療改革的一項(xiàng)新型支付方式，其目的也是為了緩解政府以及企業(yè)在醫(yī)療支出方面的壓力。按疾病診斷相關(guān)分組醫(yī)保支付在國際上也得到了肯定，隨著我國學(xué)習(xí)西方國家醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上，開始大力推廣這種新的醫(yī)保支付方式，并開始在部分地區(qū)試點(diǎn)進(jìn)行。因此我們需要進(jìn)一步總結(jié)相關(guān)的工作經(jīng)驗(yàn)，使得按疾病診斷相關(guān)分組醫(yī)保支付改革能夠在全國廣泛推廣。

開展按疾病診斷相關(guān)分組/病種付費(fèi)醫(yī)保改革需要有較為系統(tǒng)、完善的方法學(xué)作為支撐，目前在國際上對這種醫(yī)保支付的實(shí)施與應(yīng)用評價(jià)較為豐富，也通過不同的角度進(jìn)行了研究。但是總體而言，目前缺乏有針對性的系統(tǒng)化評價(jià)體系，對按疾病診斷相關(guān)分組醫(yī)保支付方式的評價(jià)主要是以技術(shù)實(shí)施方案的評價(jià)以及實(shí)施的情況、實(shí)施的效果進(jìn)行評價(jià)。在我國，由于按疾病診斷相關(guān)分組/病種付費(fèi)醫(yī)保支付改革的應(yīng)用較晚，并且尚未得到廣泛的應(yīng)用，目前只在某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中試點(diǎn)進(jìn)行，缺乏這方面的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還需要不斷的改進(jìn)和完善。

（二）按疾病診斷相關(guān)分組/病種付費(fèi)醫(yī)保支付改革方案

1.明確改革目標(biāo)

醫(yī)院需要成立醫(yī)保支付改革的領(lǐng)導(dǎo)管理組，并由院長或者其他上級領(lǐng)導(dǎo)來擔(dān)任組長，專門負(fù)責(zé)改革組織的協(xié)調(diào)工作，支付方式的改革需要設(shè)立改革辦公室，并且需要設(shè)立專職的人員來具體負(fù)責(zé)改革工作，明確改革的目標(biāo)，逐步實(shí)現(xiàn)所有病種的覆蓋。DRG/DIP出現(xiàn)的根本原因之一，就是讓醫(yī)療效率可以進(jìn)行比較。不僅是病種之間，還有科室之間，醫(yī)生個人之間的比較。將極大程度地改變公立醫(yī)院的服務(wù)效率、科室管理理念和規(guī)范醫(yī)生個人醫(yī)療行為。

2.制定支付方式改革實(shí)施方案

醫(yī)院需要結(jié)合其自身實(shí)際的發(fā)展情況，與所在地醫(yī)保機(jī)構(gòu)聯(lián)合擬定支付方式改革實(shí)施方案，并且需要在方案中明確指出醫(yī)院需要以按診斷相關(guān)分組/病種付費(fèi)醫(yī)保支付的方式進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)院需要結(jié)合疾病診斷分組付費(fèi)的理念，根據(jù)國際疾病的手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)作為實(shí)際改革的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，將臨床癥狀相似、發(fā)生頻率相似以及消費(fèi)醫(yī)療資源相似的疾病進(jìn)行合并、分組。在具體的過程中需要依據(jù)逐層細(xì)化、大致分類的標(biāo)準(zhǔn)，確保按疾病診斷相關(guān)分組具有準(zhǔn)確性與完整性，在具體的分組過程中需要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際的醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)療情況。

3.確定支付改革按疾病診斷相關(guān)分組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)病種進(jìn)行分組之后，需要在相關(guān)專家的指導(dǎo)下，結(jié)合醫(yī)院三年及以上的醫(yī)療費(fèi)用評價(jià)水平，根據(jù)按疾病診斷相關(guān)分組平均醫(yī)療費(fèi)用的比重、醫(yī)療資金總預(yù)算來實(shí)際分析出每一組疾病的實(shí)際付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在這個基礎(chǔ)上需要提高醫(yī)院對疑難雜癥病組的比重，降低簡單疾病病組的比重，最終形成一套適合醫(yī)院實(shí)際發(fā)展的疾病費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

4.制定支付方式改革結(jié)算方式

醫(yī)院需要根據(jù)患者實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用與相關(guān)的規(guī)定補(bǔ)償比例進(jìn)行結(jié)算，而相關(guān)的結(jié)算制度需要醫(yī)院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)通過按疾病診斷相關(guān)分組醫(yī)保支付改革的相關(guān)規(guī)定協(xié)商制定，確定相關(guān)補(bǔ)償比例結(jié)算。

5.建立支付方式改革的審核與監(jiān)管機(jī)制

支付方式改革分組患者的審核工作需要由相關(guān)的科室進(jìn)行，其中審核內(nèi)容包括主要的診斷選擇、疾病編碼是否正確、手術(shù)操作內(nèi)容填寫的正確性、相關(guān)編碼填寫的及時(shí)性與準(zhǔn)確性等。支付方式改革運(yùn)行的監(jiān)管工作主要由支付方式改革辦公室進(jìn)行監(jiān)管，其監(jiān)管主要內(nèi)容包括支付方式每天查看系統(tǒng)的運(yùn)作狀態(tài)、每周運(yùn)行結(jié)果向行政辦公室周會報(bào)告、每月對費(fèi)用過高的科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并將前幾名科室進(jìn)行病例點(diǎn)評，分析問題發(fā)生的原因，并將相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行上報(bào)，督促科室及時(shí)進(jìn)行整改。

6.開發(fā)支付方式改革工作信息系統(tǒng)

隨著信息技術(shù)的使用，DRG/DIP改革時(shí)也需要運(yùn)用信息技術(shù)。為了使支付方式的運(yùn)行更加便捷、高效、客觀，醫(yī)院需要結(jié)合DIP分組、審核、結(jié)算、統(tǒng)計(jì)等功能，開發(fā)新的信息技術(shù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院DIP改革信息化發(fā)展。

7.信息化臨床路徑強(qiáng)有力的保障

信息化臨床路徑管理在最大限度上保障了醫(yī)院的同質(zhì)化醫(yī)療，可以有效解決DIP支付方式改革中存在的缺點(diǎn)，比如過度醫(yī)療等，并在控制醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療保障二者進(jìn)行了有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)了DIP支付方式改革的進(jìn)一步發(fā)展，二者呈現(xiàn)相互促進(jìn)的趨勢。

四、DRG/DIP改革將創(chuàng)新醫(yī)院運(yùn)營管理模式，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

（一）建立完善的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)

為了提高醫(yī)院運(yùn)營管理的效率，就需要在醫(yī)保支付改革的背景下，各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)進(jìn)行有效地融合，并且根據(jù)各個醫(yī)院具體的發(fā)展情況以及財(cái)務(wù)管理情況綜合地進(jìn)行財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)的有效建立，將新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)中。第一，可以借助新的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)對財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行有效分析，并且結(jié)合相關(guān)的數(shù)據(jù)建立醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷模塊；第二，按疾病診斷相關(guān)分組/按病種付費(fèi)，從患者的治療流程、醫(yī)療物資的消耗等因素進(jìn)行綜合考量，進(jìn)行多角度的管理，并且依據(jù)實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)情況對醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例進(jìn)行科學(xué)的分析與總結(jié)，借助醫(yī)療保險(xiǎn)的改革來重新制定付款模式，為患者提供更便捷的付款方式，也有利于財(cái)務(wù)管理人員能夠快速地整理相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)；第三，對財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)進(jìn)行嚴(yán)格地監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)中存在的問題，并進(jìn)行詳細(xì)地研究分析，結(jié)合先進(jìn)的管理理念實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)系統(tǒng)的優(yōu)化升級。

（二）加強(qiáng)內(nèi)部績效考核，提高運(yùn)營管理質(zhì)量

根據(jù)國家對公立醫(yī)院績效考核的56個國考指標(biāo)，建立醫(yī)院內(nèi)部綜合績效考核指標(biāo)體系。從醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防以及學(xué)科建設(shè)等方面全方位開展績效評價(jià)工作，全面考核醫(yī)院運(yùn)營管理實(shí)施效果，將考核結(jié)果與改善內(nèi)部管理有機(jī)結(jié)合。

為了確保醫(yī)院運(yùn)營管理效率和管理質(zhì)量的提高，還需要對運(yùn)營管理人員進(jìn)行定期的培訓(xùn)，不斷地提升人員的綜合素質(zhì)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營管理水平的提升。在DRG/DIP背景下，通過月度工作報(bào)表及關(guān)鍵運(yùn)營指標(biāo)考核，促進(jìn)各科室關(guān)注病組結(jié)構(gòu)調(diào)整、科室效益提升以及技術(shù)進(jìn)步，從而實(shí)現(xiàn)科室目標(biāo)與醫(yī)院整體目標(biāo)的統(tǒng)一。在針對人員的定期培訓(xùn)過程中，需要結(jié)合醫(yī)保改革的新政策，從醫(yī)療保險(xiǎn)支付的角度以及風(fēng)險(xiǎn)防控等多種角度出發(fā)，進(jìn)行重點(diǎn)內(nèi)容的培訓(xùn)。除此之外醫(yī)院還需要鼓勵運(yùn)營管理人員主動學(xué)習(xí)醫(yī)保知識，將醫(yī)保政策融會貫通并用于醫(yī)院運(yùn)營管理工作中。運(yùn)營管理人員還要善于總結(jié)，敢于發(fā)現(xiàn)工作中的問題與不足，對臨床科室提出的建議需要進(jìn)行思考，對有利的意見需要及時(shí)聽取，并應(yīng)用于醫(yī)院管理模式的創(chuàng)新中。

（三）促進(jìn)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)與運(yùn)營系統(tǒng)融合

隨著醫(yī)療支付改革的不斷推進(jìn)，其覆蓋范圍也逐步擴(kuò)大，所涵蓋的內(nèi)容也逐漸增多。在這個過程中，醫(yī)院的醫(yī)保部門、醫(yī)務(wù)科以及信息中心，運(yùn)營部等部門均需要參與，因此為了進(jìn)一步推進(jìn)新政策的改革，就需要建立統(tǒng)一的醫(yī)保支付方式改革管理組織，確保醫(yī)保支付改革工作得到順利推廣。要引導(dǎo)科室挑戰(zhàn)疑難重癥病例，將常見病、非急性發(fā)病期的患者轉(zhuǎn)診至下級醫(yī)院，承擔(dān)起大型公立醫(yī)院的社會責(zé)任。激勵醫(yī)院和科室不斷加強(qiáng)自身運(yùn)營能力的管理效率，縮短平均住院日，降低平均住院費(fèi)用，優(yōu)化病種成本結(jié)構(gòu)。醫(yī)院還需要加強(qiáng)各個部門之間的信息交流，確保醫(yī)保信息進(jìn)行有效的互通，同時(shí)需要結(jié)算方式進(jìn)行統(tǒng)一，進(jìn)而提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)審核工作的有效性。

五、結(jié)論

綜上所述，醫(yī)療改革中醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院的發(fā)展有著重要的作用與意義。醫(yī)院為了提高自身的運(yùn)營管理水平就需要重視醫(yī)保支付方式的改革工作，合理地分配醫(yī)院的醫(yī)療資源，保障醫(yī)院在改革制度下的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部工作人員的醫(yī)療行為，合理地控制醫(yī)院醫(yī)療成本支出，提升患者對醫(yī)院的滿意度。隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)院的運(yùn)營管理需要醫(yī)療支付方式的優(yōu)化與升級，從而使得醫(yī)院可以在降低醫(yī)療成本的前提下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的提升，進(jìn)而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此醫(yī)院需要全面落實(shí)醫(yī)療支付改革，科學(xué)合理地使用醫(yī)?；?，提高醫(yī)院的整體管理水平。

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