胡潔琴,郭 月,黎 梟,陳海燕,黃華興,余治奇

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 廣東廣州 510260)

據(jù)我國(guó)腫瘤登記中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)肺癌發(fā)病率及死亡率均較高[1],早期肺癌一般無(wú)明顯癥狀,因此多數(shù)肺癌患者在出現(xiàn)癥狀并就診時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,并確診為晚期肺癌。晚期肺癌患者常伴隨有癌因性疲乏、癌痛、焦慮、抑郁等癥狀,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。肺癌在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中已被視為呼吸慢病的一種,被納入呼吸慢病的管理規(guī)范。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為呼吸慢病患者肺康復(fù)的主要組成部分,可以促進(jìn)組織的新陳代謝速度,提高身體機(jī)能,在呼吸慢病康復(fù)全過(guò)程中得到廣泛應(yīng)用[2]。然而,在臨床工作中發(fā)現(xiàn),我科晚期肺癌患者的運(yùn)動(dòng)落實(shí)率仍然較低,需要進(jìn)一步提高。品管圈活動(dòng)作為企業(yè)管理模式之一,通過(guò)由點(diǎn)及面的管理措施,可發(fā)揮人員主觀能動(dòng)性,增強(qiáng)其自主學(xué)習(xí)能力,并使全員參與實(shí)施及監(jiān)督,進(jìn)而達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的,已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療護(hù)理的管理工作中[3]。為了切實(shí)提高患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練落實(shí)率,改善患者生活質(zhì)量,我院呼吸科于2022年7月以“提高晚期肺癌患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練落實(shí)率”為本次品管圈活動(dòng)主題,并應(yīng)用相關(guān)方法和工具進(jìn)行改善,取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 完善品管圈小組結(jié)構(gòu) 根據(jù)品管圈實(shí)施的步驟及相關(guān)工作量,采用人員能力互補(bǔ)的原則,在2022年7月初完成品管圈人員的架構(gòu),納入9名圈員,并根據(jù)個(gè)人專長(zhǎng)分工。其中,腫瘤專科護(hù)士為圈長(zhǎng),護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任指導(dǎo)員,1名醫(yī)生負(fù)責(zé)技術(shù)支持。每2周組織圈小組線上或線下小組會(huì)議,對(duì)活動(dòng)開(kāi)展的內(nèi)容進(jìn)行討論。

1.2 選定主題 全體圈員對(duì)臨床工作中常常遇到的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行歸納,采用頭腦風(fēng)暴法提出3個(gè)與臨床護(hù)理工作緊密聯(lián)系的候選的活動(dòng)主題,圈員從重要性、迫切性、上級(jí)政策和圈能力4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)及打分。最終,得分最高的“提高晚期肺癌患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練落實(shí)率”作為本次活動(dòng)主題。晚期肺癌患者每周能進(jìn)行3次,每次不少于30 min的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,視為晚期肺癌患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的落實(shí)[4]。

1.3 擬訂活動(dòng)計(jì)劃 估算品管圈活動(dòng)十大步驟中每個(gè)步驟實(shí)施所需要的時(shí)間,擬訂本次活動(dòng)計(jì)劃,并制作甘特圖。P、D、C、A循環(huán)占比30%、40%、20%、10%,圈員根據(jù)活動(dòng)計(jì)劃表及自身負(fù)責(zé)的內(nèi)容,按時(shí)落實(shí)品管圈活動(dòng)。

1.4 現(xiàn)狀把握與分析 本次活動(dòng)的衡量標(biāo)準(zhǔn):晚期肺癌患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練落實(shí)率(%)=(晚期肺癌患者落實(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練人數(shù)/晚期肺癌患者總?cè)藬?shù))×100%。首先對(duì)本科室2022年1月1日～7月1日收治的74例次晚期肺癌患者進(jìn)行調(diào)查,其中落實(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者僅有44例次,落實(shí)率僅為59.46%。制作晚期肺癌患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練落實(shí)率低的原因查檢表,查檢得出30例次患者未落實(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的原因分別為:護(hù)士未實(shí)施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)、患者依從性低、家庭支持不足、教育資料缺乏、訓(xùn)練實(shí)施方法缺乏以及其他相關(guān)因素。根據(jù)查檢結(jié)果繪制帕累托圖,根據(jù)80/20法則得出本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)為護(hù)士未實(shí)施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)、患者依從性低、家庭支持不足。

1.5 目標(biāo)值設(shè)定 目標(biāo)值的計(jì)算公式[5]:目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈員能力。圈能力是每一位圈員使用“5、3、1”的打分方法對(duì)圈能力進(jìn)行打分,得出平均分,用平均分除以滿分5分,再乘以100%,計(jì)算出本次圈能力為70%,最終代入目標(biāo)值計(jì)算公式。

1.6 要因分析 采用魚骨分析法,全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴從人員、方法、材料、環(huán)境4個(gè)方面查找影響患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練落實(shí)率低的相關(guān)因素,通過(guò)投票選出要因:護(hù)士未掌握全面評(píng)估內(nèi)容及個(gè)性化訓(xùn)練實(shí)施方法、患者依從性低、家屬對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練認(rèn)識(shí)不足、無(wú)針對(duì)晚期肺癌患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練健康教育方案、無(wú)健康教育材料。

1.7 真因檢驗(yàn) 選出要因制作查檢表:①護(hù)士未掌握全面評(píng)估內(nèi)容及個(gè)性化訓(xùn)練實(shí)施方法、患者依從性低;②缺乏針對(duì)晚期肺癌患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練健康教育方案;③家屬對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練認(rèn)識(shí)不足及缺乏健康教育材料。根據(jù)查檢結(jié)果繪制柏拉圖,從而找出晚期肺癌患者運(yùn)動(dòng)落實(shí)率低的真因:護(hù)士未掌握全面評(píng)估內(nèi)容、缺乏針對(duì)晚期肺癌患者個(gè)性化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練實(shí)施方案及健康教育方案、患者依從性低。

1.8 對(duì)策擬訂及實(shí)施 品管圈全體成員針對(duì)真因提出相應(yīng)對(duì)策,并根據(jù)圈能力、可行性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行打分,按“二八”原則及圈員人數(shù)進(jìn)行計(jì)算,9人參加,總分為135分,≥108分為采納對(duì)策,由此得出6條對(duì)策并實(shí)施。

1.8.1 規(guī)范護(hù)士評(píng)估內(nèi)容及運(yùn)動(dòng)實(shí)施方法 晚期肺癌患者在治療過(guò)程中可同時(shí)存在多種軀體或精神癥狀,通過(guò)全面評(píng)估,掌握患者的運(yùn)動(dòng)能力,能確保患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的安全性,并為制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)實(shí)施方案提供依據(jù)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)科室培訓(xùn)、考核中,缺少針對(duì)晚期肺癌患者全面評(píng)估及個(gè)性化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn),從而導(dǎo)致護(hù)士對(duì)患者評(píng)估不全面,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練落實(shí)不到位?？剖腋鶕?jù)最新的指南、專家共識(shí),修訂《晚期肺癌患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練管理細(xì)則》《晚期肺癌患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練評(píng)估及實(shí)施路徑》等相關(guān)流程,及時(shí)更新晚期肺癌患者個(gè)性化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相關(guān)護(hù)理常規(guī)。制訂科室相關(guān)理論及操作考核標(biāo)準(zhǔn),定期進(jìn)行考核,評(píng)估護(hù)士的掌握水平。

1.8.2 改變患者運(yùn)動(dòng)觀念,提高患者依從性 現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分患者及家屬認(rèn)為,生病就要多休息,能緩解疲勞。有研究顯示,80%～90%的惡性腫瘤患者在治療期間出現(xiàn)癌因性疲乏[6]。癌因性疲乏是一種持續(xù)的、令人痛苦的、主觀的情感和認(rèn)知疲乏或疲憊感,而且這種感覺(jué)與近期的活動(dòng)量無(wú)關(guān),休息并不能緩解。而運(yùn)動(dòng)鍛煉是有效的癌因性疲乏干預(yù)措施,告知患者及家屬運(yùn)動(dòng)對(duì)緩解疲乏的相關(guān)知識(shí),消除存在癌因性疲乏患者對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的顧慮[7]。因此,我科積極探索不同健康教育方式:科室對(duì)符合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練條件的晚期肺癌患者,進(jìn)行“醫(yī)護(hù)患”的小組教育,醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改善機(jī)體功能的知識(shí)教育,護(hù)士進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo);制作圖文并茂的教育資料供患者閱讀;拍攝運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練宣傳視頻,在病區(qū)康復(fù)角的電視屏幕上播放,組織患者觀看;科室定期舉辦晚期肺癌患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練科普講座,由科室主任、?？谱o(hù)士進(jìn)行授課。

1.8.3 規(guī)范癌痛管理 對(duì)3分以上的中、重度癌痛是阻礙患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重要因素,同時(shí),中、重度疼痛對(duì)患者的休息及睡眠造成極大的障礙,因此,規(guī)范癌痛護(hù)理常規(guī),減少患者癌痛甚至是爆發(fā)痛的發(fā)生,能提高患者舒適度,提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性。為了更準(zhǔn)確地評(píng)估患者疼痛情況,擬訂以下對(duì)策:強(qiáng)化護(hù)士對(duì)癌痛評(píng)估工具及評(píng)估技巧的運(yùn)用,對(duì)不同表達(dá)能力的患者使用恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估方法;向患者及家屬解釋疼痛的危害,鼓勵(lì)患者訴說(shuō)疼痛情況;指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛藥物,消除患者成癮的心理負(fù)擔(dān);建立患者癌痛檔案,在患者無(wú)論入院還是居家的治療全過(guò)程中,都能對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)、全程的評(píng)估,將患者的癌痛情況反饋給醫(yī)生,可及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛用藥方案,減輕患者痛苦,提高舒適度。

1.8.4 加強(qiáng)患者心理護(hù)理 在臨床工作中發(fā)現(xiàn),絕大部分癌癥患者會(huì)出現(xiàn)不同程度負(fù)性情緒,嚴(yán)重的焦慮、抑郁會(huì)影響患者日常生活,使社交活動(dòng)受限,甚至?xí)又嘏c照顧者的沖突,因此,我科開(kāi)展不同形式的病友及照顧者互助活動(dòng),使患者與患者之間、照顧者與照顧者之間互相傾訴,更容易表達(dá)自己想法及困惑,達(dá)到共鳴,釋放內(nèi)心壓力。指導(dǎo)患者采用正念減壓的模式,記錄每天愉快事件及不愉快事件,關(guān)注當(dāng)前發(fā)生的事件,緩解焦慮情緒。

1.8.5 加強(qiáng)患者自我管理能力 制作“晚期肺癌患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練日志”并指導(dǎo)患者填寫,對(duì)書寫不方便的老年患者,由家屬協(xié)助。訓(xùn)練日志由護(hù)士根據(jù)患者的病情及自理能力等評(píng)估后制訂,包含訓(xùn)練項(xiàng)目、方法、時(shí)間等,患者每天完成訓(xùn)練項(xiàng)目后,在相應(yīng)的日期中打“√”,未完成則打“×”。護(hù)士對(duì)在院患者每天評(píng)估運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練落實(shí)情況,出院患者則由家屬監(jiān)督,護(hù)士定期回訪的形式,幫助患者持久地落實(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.8.6 提高家庭支持度 良好的家庭支持有助于患者積極應(yīng)對(duì)疾病,樹(shù)立信心。建立微信群,鼓勵(lì)家屬上傳患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練視頻、照片,分享感受等,護(hù)士及時(shí)給予積極的反饋和激勵(lì),設(shè)立積分制度,每周對(duì)積分最高的家屬及患者在微信群公布,鼓勵(lì)患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練并獲得實(shí)際的成就感,提高患者家屬參與程度。

2 效果確認(rèn)

2.1 效果確認(rèn)及統(tǒng)計(jì)方法 實(shí)施品管圈活動(dòng)后,2022年9月～2023年4月住院晚期肺癌患者共96例次,落實(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練79例次,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練落實(shí)率提高,由改善前的59.46%提高到82.29%。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,品管圈活動(dòng)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 品管圈前后晚期肺癌患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練落實(shí)率比較(例次)

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化 經(jīng)過(guò)實(shí)施以上對(duì)策,制訂晚期肺癌患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的評(píng)估流程、運(yùn)動(dòng)實(shí)施方案、考核標(biāo)準(zhǔn)、宣傳手冊(cè)及視頻。

2.3 檢討與改進(jìn) 少數(shù)圈員對(duì)品管圈的步驟及工具的運(yùn)用不夠熟悉,仍需加強(qiáng)培訓(xùn)。為保證本次品管圈活動(dòng)對(duì)策的長(zhǎng)久有效,確保改善效果的可持續(xù)性,在本次品管圈活動(dòng)結(jié)束后,仍需嚴(yán)格保持各項(xiàng)對(duì)策的實(shí)施。

3 討論

晚期肺癌患者常伴有焦慮、抑郁、癌因性疲乏等精神及軀體癥狀,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至加快腫瘤發(fā)展的進(jìn)程,縮短患者生存期。有研究表明,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)其康復(fù)和生活質(zhì)量具有重要意義[8]。本次品管圈活動(dòng)通過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)晚期肺癌患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)行個(gè)性化全面管理,從而影響了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的落實(shí)率。首先,加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn),使護(hù)士掌握運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練全面評(píng)估的內(nèi)容和個(gè)性化實(shí)施方法。全面評(píng)估患者,可確?；颊哌\(yùn)動(dòng)安全性,可以幫助晚期肺癌患者更好地制訂和實(shí)施運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。掌握運(yùn)動(dòng)實(shí)施的方法,護(hù)士通過(guò)設(shè)立明確的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)和制訂個(gè)性化的訓(xùn)練計(jì)劃,幫助患者更加明確自己的訓(xùn)練目標(biāo),并按照計(jì)劃進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,從而增加了訓(xùn)練的連貫性和可操作性。護(hù)士定期監(jiān)測(cè)和評(píng)估,可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中的問(wèn)題并進(jìn)行調(diào)整,發(fā)現(xiàn)患者可能遇到的運(yùn)動(dòng)障礙或身體不適,并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和干預(yù),保障了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性和有效性。其次,通過(guò)豐富的健康教育內(nèi)容、提高患者的舒適度、緩解患者負(fù)性情緒,能提高患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的依從性[9]。此外,指導(dǎo)患者填寫運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練日記,并且指導(dǎo)家屬通過(guò)微信平臺(tái)分享患者訓(xùn)練成果,積極反饋和激勵(lì)患者,可以增強(qiáng)患者及家屬的參與度和患者自我管理能力。品管圈活動(dòng)實(shí)施后,晚期肺癌患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練落實(shí)率提高(P<0.05),獲得滿意效果。在品管圈活動(dòng)的全過(guò)程中,圈員之間相互合作與交流,也加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的凝聚力和配合能力。圈員在活動(dòng)中不斷體現(xiàn)出個(gè)人價(jià)值與職業(yè)的使命感,使他們?cè)诠ぷ髦心塬@得巨大的成就感,大大地提升了護(hù)士的個(gè)人素質(zhì)和綜合能力,為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。同時(shí),發(fā)現(xiàn)個(gè)別圈員對(duì)品管圈工具的使用不熟悉,需繼續(xù)培訓(xùn)。如何對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的長(zhǎng)期跟蹤,確保實(shí)施效果的長(zhǎng)久有效,還需要臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步努力。

品管圈活動(dòng)對(duì)提高晚期肺癌患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練落實(shí)率具有促進(jìn)作用,不僅提高了患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的落實(shí)率,還實(shí)現(xiàn)了科室對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的評(píng)估、實(shí)施、考核的標(biāo)準(zhǔn)化,也提高了圈員的個(gè)人能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力。