翁 云,沈小岑,王 濤

(宜興市人民醫(yī)院 江蘇宜興 214200)

在社會(huì)環(huán)境、人口結(jié)構(gòu)及自然環(huán)境等多種因素的影響下,全球范圍內(nèi)惡性腫瘤等疾病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì),且發(fā)病患者呈年輕化趨勢(shì),乳腺癌是其中較為常見(jiàn)的一種[1]。在相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中,全球185個(gè)國(guó)家中2018年新增乳腺癌患者達(dá)210萬(wàn)左右,至2019年該惡性腫瘤已位居我國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病率首位[2-3]。有研究顯示,乳腺癌患者確診后仍有26.3%存在生育意愿,但其缺少對(duì)腫瘤術(shù)后妊娠安全的相關(guān)認(rèn)知,常伴隨生育憂慮[4]。由于乳腺癌患者術(shù)后更多時(shí)間處于居家自我管理環(huán)境中,缺少專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo),面對(duì)生育憂慮往往難以及時(shí)得到解答,不利于解決由此產(chǎn)生的不良心理。本研究將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及行為認(rèn)知干預(yù)融合至乳腺癌患者延續(xù)性護(hù)理中。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年4月1日～2023年2月28日收治的82例育齡期乳腺癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為乳腺癌;年齡20～44歲;具有基礎(chǔ)讀寫(xiě)能力,能夠完成問(wèn)卷填寫(xiě);能夠熟練使用智能手機(jī)中的聊天軟件;能清楚表達(dá)自身意愿,對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):預(yù)計(jì)生存期不足2年;存在多囊卵巢等影響生育能力的生殖系統(tǒng)疾病;合并習(xí)慣性流產(chǎn)或人工流產(chǎn)次數(shù)在3次以上;溝通障礙;精神或認(rèn)知障礙;產(chǎn)后抑郁癥史;存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。剔除標(biāo)準(zhǔn):隨訪丟失;死亡;病情惡化。據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各41例。研究組年齡(40.68±6.71)歲;無(wú)配偶4例(9.76%),有配偶37例(90.24%);受教育程度:小學(xué)1例(2.44%),初中10例(24.39%),高中/?？?3例(31.71%),本科及以上17例(41.46%);居住地:農(nóng)村20例(48.47%),城鎮(zhèn)21例(51.22%);子女?dāng)?shù)量:0個(gè)8例(19.51%),≥1個(gè)33例(80.49%);手術(shù)方式:全部切除13例(31.71%),部分切除17例(41.46%),乳房保留或重建11例(26.83%);TNM分期:Ⅰ期1例(2.44%),Ⅱ期5例(12.20%),Ⅲ期25例(60.98%),Ⅳ期10例(24.39%);術(shù)后輔助治療:無(wú)5例(12.20%),化療11例(26.83%),放化療20例(48.47%),其他5例(12.20%)。對(duì)照組年齡(41.04±6.28)歲;無(wú)配偶6例(14.63%),有配偶35例(85.37%);受教育程度:小學(xué)3例(7.32%),初中11例(26.83%),高中/?？?1例(26.83%),本科及以上16例(39.02%);居住地:農(nóng)村18例(43.90%),城鎮(zhèn)23例(56.10%);子女?dāng)?shù)量:0個(gè)10例(24.39%),≥1個(gè)31例(75.61%);手術(shù)方式:全部切除12例(29.27%),部分切除19例(46.43%),乳房保留或重建10例(24.39%);TNM分期:Ⅰ期2例(4.88%),Ⅱ期4例(9.76%),Ⅲ期23例(56.10%),Ⅳ期12例(29.27%);術(shù)后輔助治療:無(wú)3例(7.32%),化療12例(29.27%),放化療22例(53.66%),其他4例(9.76%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法 實(shí)施干預(yù)前,由研究者牽頭成立課題研究小組并擔(dān)任小組組長(zhǎng),此外還包括甲乳外科的副主任醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士6名(要求具有護(hù)士證,臨床工作時(shí)間為3年以上,受教育程度在大專及以上)。研究者帶領(lǐng)小組成員查找相關(guān)臨床資料,根據(jù)研究方向?qū)山M患者制訂護(hù)理干預(yù)計(jì)劃,同時(shí)掌控研究進(jìn)程,并對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析;副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)提供理論指導(dǎo),并對(duì)研究質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督;護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn),完善護(hù)理計(jì)劃,剔除不符合本院實(shí)際臨床操作的護(hù)理措施,補(bǔ)充遺漏護(hù)理措施,并按照護(hù)理計(jì)劃安排護(hù)理任務(wù);6名護(hù)士落實(shí)護(hù)理操作,協(xié)助研究者完成各項(xiàng)調(diào)查問(wèn)卷的發(fā)放、講解、回收及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)延續(xù)性護(hù)理6個(gè)月?；颊叱鲈呵?護(hù)理人員發(fā)放常規(guī)健康教育指導(dǎo)手冊(cè),并對(duì)手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行講解,包括輸液港護(hù)理方法、術(shù)后性生活恢復(fù)時(shí)間、疾病及治療對(duì)后續(xù)生育功能的影響。保留患者及家屬的聯(lián)系方式,在其出院后采用電話隨訪的方式了解其居家期間機(jī)體狀況,隨訪頻率為每周1次,對(duì)存在輸液港相關(guān)并發(fā)癥的及其他不良反應(yīng)的患者根據(jù)具體情況增加電話隨訪次數(shù)。告知患者及家屬科室聯(lián)系方式,在其存在不良癥狀或疑問(wèn)時(shí)可以及時(shí)詢問(wèn)。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”認(rèn)知行為管理6個(gè)月。①確認(rèn)互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)平臺(tái):以微信作為實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)。首先,建立“宜興市人民醫(yī)院甲乳外科”公眾號(hào)及“術(shù)后互助交流群”,研究小組人員擔(dān)任群管理者。將公眾號(hào)和微信群二維碼打印出來(lái),在患者出院前1 d,協(xié)助患者及家屬通過(guò)微信二維碼掃描的方式關(guān)注公眾號(hào)并加入微信群。引導(dǎo)患者及家屬通過(guò)公眾號(hào)閱讀健康教育相關(guān)文章、查找研究過(guò)程中各項(xiàng)檢查結(jié)果、進(jìn)行線上問(wèn)診。②疾病認(rèn)知行為干預(yù)措施:課題研究小組成員圍繞乳腺癌術(shù)后自我護(hù)理、放化療不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)技巧、乳腺癌術(shù)后兩性生活及生育等話題撰寫(xiě)健康教育文章,從專業(yè)知識(shí)角度為患者及家屬講解乳腺癌術(shù)后并不會(huì)影響夫妻間的性生活,在術(shù)后2個(gè)月便可逐漸恢復(fù)性生活。同時(shí)對(duì)存在生育意愿的患者,術(shù)后2～3年便可考慮備孕,使其明白乳腺癌細(xì)胞并不會(huì)影響胎兒的健康。此外,可向患者講述成功手術(shù)、成功懷孕、成功分娩等案例,每周推送1～2篇健康教育文章。③心理認(rèn)知行為干預(yù):通過(guò)微信視頻功能對(duì)患者進(jìn)行隨訪,每周1次,詢問(wèn)患者的機(jī)體狀況及近期生活狀態(tài)。告知患者家屬保持環(huán)境安靜并播放節(jié)奏舒緩輕音樂(lè),通過(guò)視頻指導(dǎo)的方式引導(dǎo)患者進(jìn)行心理放松冥想,告知其取自然舒適的體位,引導(dǎo)其閉眼、深呼吸3次,并從頭頸至四肢逐步放松肌群,隨后想象正身處于令自身愉悅放松的場(chǎng)景中,20～40 min/次。④表達(dá)行為認(rèn)知:鼓勵(lì)患者在微信群中交流日常生活心得,增加社會(huì)參與度及同伴支持感。⑤日常生活行為干預(yù):在“術(shù)后互助交流”微信群中,每日18:00,更新1份“一日食譜”,為患者及家屬提供第2天飲食建議,并提示清淡飲食、少食多餐。研究小組成員邀請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)師錄制運(yùn)動(dòng)示范視頻,邊錄制邊講解,將每個(gè)運(yùn)動(dòng)動(dòng)作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)在視頻中進(jìn)行詳細(xì)復(fù)述,使患者可通過(guò)觀看視頻模仿完成運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)視頻包括上肢運(yùn)動(dòng)、八段錦、太極拳、五禽戲等,患者可根據(jù)自身情況及喜好自行選擇。兩組均實(shí)施6個(gè)月的延續(xù)性護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) ①中文版癌癥后生育憂慮量表(RCAC)[5]:量表共6個(gè)維度,包括自身健康、懷孕能力、配偶知情、備孕、不孕接受度、子女健康,18個(gè)條目(評(píng)分1～5分),評(píng)分越高表明患者對(duì)生育的憂慮水平越高。②恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表(FoP-Q-SF)[6]:量表共生理健康、社會(huì)家庭2個(gè)維度,12個(gè)條目(評(píng)分1～5分),評(píng)分越高表明患者恐懼疾病進(jìn)展水平越高。③中文版癌癥自我管理效能感量表(SUPPH)[7]:量表共正性態(tài)度、自我減壓、自我決策3個(gè)維度,28個(gè)條目(評(píng)分1～5分),評(píng)分越高表明患者自我效能感越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后RCAC評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后RCAC評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后FoP-Q-SF評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后FoP-Q-SF評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后SUPPH評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后SUPPH評(píng)分比較(分,

3 討論

乳腺癌具有發(fā)病率高、生存期長(zhǎng)等特點(diǎn),已成為影響女性生命健康的惡性疾病[7]。隨著乳腺癌患者年輕化,孕齡期乳腺癌患者比例逐漸升高,在妊娠對(duì)自身健康影響、孕育后子女健康不確定性、疾病及治療對(duì)自身妊娠功能損傷、腫瘤復(fù)發(fā)威脅等多種因素作用下,孕齡期乳腺癌患者往往存在較為強(qiáng)烈的生育憂慮感,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心理問(wèn)題。

生育憂慮主要指患者對(duì)自身生殖功能健康及妊娠子女健康的擔(dān)憂心理。于雅等[8]研究指出,育齡期乳腺癌患者的生育憂慮處于中上水平,表明對(duì)育齡期乳腺癌患者實(shí)施生育憂慮干預(yù)勢(shì)在必行。本研究結(jié)果表明,干預(yù)后,兩組RCAC各維度評(píng)分及總分均低于干預(yù)前(P<0.05),且研究組低于對(duì)照組(P<0.05),提示延續(xù)性護(hù)理有助于改善乳腺癌患者生育憂慮,但采取“互聯(lián)網(wǎng)+”認(rèn)知行為管理模式實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的改善效果更為顯著。分析原因:常規(guī)延續(xù)性護(hù)理多采取電話隨訪,無(wú)法充分了解患者的想法,缺少對(duì)患者進(jìn)行健康教育的時(shí)間;而“互聯(lián)網(wǎng)+”認(rèn)知行為管理延續(xù)性護(hù)理中將微信作為互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)平臺(tái),使患者在非醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員陪同下也可接收到專業(yè)的健康教育。微信視頻下的隨訪操作有利于醫(yī)護(hù)人員通過(guò)患者的神態(tài)結(jié)合其語(yǔ)音表達(dá)了解其心理狀態(tài),有助于使“面對(duì)面”干預(yù)掙脫空間的束縛,完成異地面對(duì)面健康教育及指導(dǎo)干預(yù)。

辛民[9]在研究中指出,青年乳腺癌患者的具有較高的復(fù)發(fā)恐懼情緒。本研究在對(duì)孕齡期乳腺癌患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理過(guò)程中也實(shí)施了認(rèn)知行為管理,結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組FoP-Q-SF各維度評(píng)分及總分均低于干預(yù)前(P<0.05),且研究組低于對(duì)照組(P<0.01),提示該護(hù)理模式對(duì)改善患者的恐懼疾病進(jìn)展水平具有積極意義。分析原因:互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)使患者在居家期間也能接收到醫(yī)院實(shí)施的認(rèn)知行為管理,在管理過(guò)程中可不斷對(duì)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行規(guī)劃調(diào)整,使其在出院后仍能保持較為規(guī)律的生活方式;同時(shí)也注重對(duì)患者心理方面的干預(yù),使其情緒保持穩(wěn)定。此外,本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組SUPPH各維度評(píng)分及總分均高于干預(yù)前(P<0.05),且研究組高于對(duì)照組(P<0.01),表明該護(hù)理模式提高了患者在面對(duì)術(shù)后生活時(shí)的信心。

綜上所述,“互聯(lián)網(wǎng)+”認(rèn)知行為管理可提升對(duì)孕齡期乳腺癌患者術(shù)后延續(xù)性護(hù)理的護(hù)理效果,使其生育憂慮及恐懼疾病進(jìn)展水平得到緩解,并提升自我效能感。由于本研究納入女性雖均為孕齡期女性,且部分患者在確診前已經(jīng)擁有子女,可能不存在對(duì)生育方面的憂慮心理,導(dǎo)致該護(hù)理模式對(duì)患者生育憂慮改善效果的針對(duì)性被削弱。建議在后續(xù)相關(guān)研究中增加納入限制,僅納入診斷前具有生育意愿的患者,并針對(duì)此類患者進(jìn)行生育憂慮評(píng)估及護(hù)理干預(yù)。