劉丹丹,胡強夫,方佳薇,李瑞枝,秦延楓,張鋒利,王巧云,董真真

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院 河南鄭州 450052)

體外心肺復蘇(ECPR)指懷疑心博驟停病因可能可逆的患者復蘇過程中開始心肺轉(zhuǎn)流,能促進中樞神經(jīng)功能恢復,尤指體外膜肺氧合(ECMO)。ECPR的目標是支持心博驟停復蘇困難和自主循環(huán)間歇恢復的患者,為解決潛在的可逆性疾病贏得時間[1-2]。在ECMO系統(tǒng)輔助支持下,能夠快速改善患者低氧血癥和循環(huán)衰竭狀態(tài)[3]。合理有效的護理管理方案能為醫(yī)護人員在急救時迅速提供必備物品,保證搶救流程的順利實施,但由于ECMO技術(shù)相對復雜、物品及流程繁多,因此需要更加專業(yè)的醫(yī)護團隊進行充分協(xié)作及更加完善的物品管理方案保證此項技術(shù)順利實施[4-5]。集束化護理管理策略是一種基于循證實踐的分級策略,協(xié)同實施比單獨執(zhí)行任何一項措施更為有效,是一種提高醫(yī)療質(zhì)量和改善患者結(jié)局的結(jié)構(gòu)化方法[6]。本研究對ECMO支持下ECPR急救患者物品管理中應用集束化護理管理策略,分析其應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月1日～2021年5月31日于鄭州大學第五附屬醫(yī)院行ECMO治療的40例患者設為對照組,男23、女17例,平均年齡(61.37±8.83)歲,其中冠心病10例、急性心肌梗死13例、肺栓塞8例、嚴重低氧血癥6例、藥物過敏性休克3例;選取2021年6月1日～2023年1月31日行ECMO治療的40例患者設為觀察組,男26、女14例,平均年齡(61.42±8.29)歲,其中冠心病9例、急性心肌梗死15例、肺栓塞6例、嚴重低氧血癥12例、藥物過敏性休克1例。納入標準:年齡≥18周歲;符合ECMO適應證;患者及家屬均對本研究知情同意且配合治療。排除標準:家屬中止ECMO治療;其他意外導致非計劃下機;合并器質(zhì)性腦損傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或深度昏迷;臨床資料不全。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究經(jīng)本院倫理委員會審查通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)ECPR搶救護理管理措施。由護士長規(guī)范ECPR所需物品管理制度及物品編號、數(shù)量、放置位置等,組織科室人員學習物品檢查及記錄方法,每天每班均有檢查記錄。針對需要行ECMO的患者在物品送達現(xiàn)場后,由醫(yī)護人員進行常規(guī)術(shù)前評估、人員及物品準備、管道預沖、導管置管、監(jiān)測及撤機等干預。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上運用集束化護理管理策略。①組建管理團隊:由研究者擔任組長,急診科主任作為專家指導,2名急診醫(yī)生及4名護理人員組成ECPR管理團隊。所有組員均在臨床各領(lǐng)域工作5年以上,具備良好的綜合素質(zhì)、快速反應能力、綜合判斷分析能力,能準確實施急診各類危重癥治療及護理。②構(gòu)建集束化護理管理方案:a.文獻檢索。根據(jù)6S證據(jù)資源金字塔模型自上而下計算機引擎檢索ECPR護理管理所有證據(jù)指南、實踐信息冊、專家共識及系統(tǒng)評價。通過計算機檢索3個國際指南數(shù)據(jù)庫(國際指南協(xié)作網(wǎng)GIN、美國NICE指南網(wǎng)、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)絡SIGN)、BMJ Best Practice、UpToDate、衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)(NGC)、中國指南網(wǎng)(CINAHI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫及WHO等專業(yè)網(wǎng)站。檢索時限為2019年5月-2021年5月。應用“PICO”方法進行關(guān)鍵詞檢索,本研究檢索的文獻類型為現(xiàn)存的指南、專家共識以及臨床研究類文章,避免重復檢索及原始文獻質(zhì)量評價工作。b.編制函詢問卷。由小組成員編制函詢問卷,問卷內(nèi)容包括本研究相關(guān)背景、目的、意義及方法,問卷計分方式;問卷正文為ECPR物品管理及相關(guān)流程,包括物品、設備管理及搶救流程共3項策略及評估時機及工具20條;各級指標操作性評分采用Likert 5級評分法,分數(shù)越高代表操作性越強;專家基本情況;專家自評量表。c.專家咨詢?；诘聽柗品▽＜易稍兘M建專家小組,專家小組成員共6名,本研究通過電子郵件方式向?qū)＜野l(fā)送函詢問卷,共進行2輪函詢,間隔時間為4周,專家針對證據(jù)總結(jié)和具體解析進行評價。③集束化護理管理策略實施:a.培訓。由研究者與急診科主任共同制訂組員培訓方案,培訓時長共2周,培訓由線上視頻觀看及線下課堂學習組成,線上觀看培訓視頻需進行打卡,培訓內(nèi)容包括集束化理論概念及方法、ECPR所需物品及管理方法、ECPR期間所有技術(shù)操作內(nèi)涵、ECMO上機操作規(guī)范及流程,所有組員均接受培訓且通過培訓后的考核。b.加強ECPR所需物品管理。列舉ECMO相關(guān)物品及藥品、ECPR其他相關(guān)物品清單并進行歸納整理,包括ECMO 設備、ECMO 整體套包/組裝套包、ECMO 動靜脈插管、ECMO血管切開/穿刺術(shù)等物品、急救藥品、急救藥配置方法、氣道管控、血流動力學監(jiān)測設施、經(jīng)皮和(或)外科切開器械包,派專人按照清單圖例定期進行“五定一查”(定人、定期、定點、定質(zhì)、定量、效期檢查)管理,方便物品取用,確保所備物品可以順利完成ECMO過程。c.ECPR實施的人員配合。將患者轉(zhuǎn)運至ICU往往延誤上機時機,因此對心博驟?；颊哌x擇就地上機,ECPR團隊2名醫(yī)生負責評估患者血管情況并實施ECMO導管穿刺置管術(shù),1名護士配合置管、1名護士負責ECMO儀器準備及管道預沖洗,在ECMO建立過程中仍需持續(xù)心臟按壓,并在ECPR團隊到達后15 min內(nèi)成功連接ECMO機器。d.ECMO報警及故障處理。ECPR團隊成員通過查驗表分析及文獻總結(jié)歸納常見的報警原因及處理方法,如報警提示為流量監(jiān)測異常、泵轉(zhuǎn)運異常、管道路異常等,總結(jié)常見故障如離心泵故障、膜肺內(nèi)血栓形成、管路松動等。通過情景模擬方式對團隊成員開展故障預警及處理相關(guān)培訓,經(jīng)過實景演練對ECMO報警及處理方法進行重復訓練,確保人人掌握常見報警及處理方法。

1.3 觀察指標 比較兩組ECMO上機相關(guān)時間、ECMO輔助時間、物品完好率、置管意外發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率。①ECMO上機相關(guān)時間:人員到位時間(患者家屬簽署ECMO治療簽字開始至相關(guān)人員到達現(xiàn)場時間)、物品準備時間(確定行ECMO治療至ECMO全部物品準備齊全的時間)及管道預沖時間(開始管道預沖至預沖結(jié)束時間),比較ECMO輔助運行時間及急救相關(guān)物品完好率。②置管意外發(fā)生率:插管方向和位置錯誤、插管松脫或拔出、插管扭折、血管損傷。③并發(fā)癥發(fā)生率:統(tǒng)計患者術(shù)中及術(shù)后30 d內(nèi)主要并發(fā)癥,包括出血、溶血、血栓栓塞、下肢缺血壞死、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、血源性感染發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組ECMO上機相關(guān)時間、ECMO輔助時間及物品完好率比較 見表1。

表1 兩組ECMO上機相關(guān)時間、ECMO輔助時間及物品完好率比較

2.2 兩組置管意外發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組置管意外發(fā)生率比較(例)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

盡管ECMO-CPR概念仍存在適應證、倫理學等方面的爭議,但在危重癥患者急救階段,特別是發(fā)生心博驟停、實施CPR的緊急時刻,ECMO的確為患者提供了生存下去的“可能”[7]。ECPR救治成功的關(guān)鍵在于實施高質(zhì)量胸外按壓的同時,對心搏驟停患者及早通過股動靜脈置管建立ECMO,改善患者機體供氧和血供[8]。醫(yī)護人員現(xiàn)場評估患者病情后一經(jīng)確認采取ECPR方案,實施上機將是ECMO團隊最為緊急、嚴峻的任務,也必然要求上機用品處于“24小時戰(zhàn)備值班”狀態(tài),因此縮短ECPR建立時間和持續(xù)時間十分重要[9]。由于ECMO治療對象原發(fā)病種類、所在場所、正進行的治療(PCI、外科手術(shù))等情況錯綜復雜,保障上機所需用品有序、高效的管理并到達任一現(xiàn)場至關(guān)重要[10]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組ECMO上機相關(guān)時間及ECMO輔助時間均短于對照組(P<0.05),且物品完好率高于對照組(P<0.05),說明集束化護理管理策略能提高ECPR急救物品管理效果。分析原因:集束化護理管理策略由美國健康促進研究所(IHI)首先提出,其定義為將一系列有循證基礎(chǔ)、相互關(guān)聯(lián)的干預措施組合在一起形成的護理方案,該組措施中的每一項干預都是經(jīng)過臨床證實能改善患者結(jié)局[11]。本研究中,ECMO上機用品采取集束化管理,依據(jù)實際上機所需羅列配置單據(jù),確保上機階段物品齊全,符合“集束化護理” 原則和特征。江鋆等[12-13]研究顯示,集束化護理管理是在循證的基礎(chǔ)上,通過一系列護理措施為患者提供更加完善的治療和護理,該方法要求醫(yī)護人員不斷對臨床中出現(xiàn)的問題進行總結(jié),把握循證依據(jù)并不斷優(yōu)化護理措施,以提供最佳的護理方案。以往研究顯示[14],將集束化護理應用于物品管理及急救護理中,有利于減少患者急救過程中的時間延誤,提高搶救效率,確保急救物品在功能位,與本研究結(jié)果一致。本研究通過組建專業(yè)化ECPR護理團隊并進行針對性培訓和考核,提高醫(yī)護人員ECPR急救能力;通過循證并結(jié)合本院實際情況,加強ECPR所需物品管理,通過專人對物品進行“五定一查”管理并結(jié)合檢查機制,將被動發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃影l(fā)現(xiàn),醫(yī)護人員不僅能第一時間完成ECMO上機,還能提高物品完好率[15]。本研究實施的集束化護理管理策略能夠持續(xù)提高所需的有效治療及護理過程的可靠性,縮短ECMO輔助時間。

本研究結(jié)果還顯示,觀察組患者置管意外發(fā)生率及術(shù)中、術(shù)后30 d內(nèi)主要并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05),說明集束化護理管理策略能減少ECPR急救置管意外及患者并發(fā)癥發(fā)生率。本研究應用的集束化護理管理策略內(nèi)所有元素的執(zhí)行不具強制性,假如有臨床不適或禁忌證者不應被強行實施,在ECMO上機過程中血管嚴重損傷時,應另換置管路徑或放棄ECMO。本研究對醫(yī)護人員進行同質(zhì)化培訓,平時加強對醫(yī)護人員ECMO上機流程練習,提高熟練度,也有利于降低患者置管意外及并發(fā)癥發(fā)生率;通過集束化護理管理策略在循證基礎(chǔ)上加強醫(yī)護人員實景演練,通過對ECMO報警及處理方法進行重復訓練保證醫(yī)護人員掌握常見報警及處理方法,根據(jù)實際情況進行分工,不僅避免了分工不清導致現(xiàn)場忙亂,為搶救患者生命贏得寶貴時間,減少了患者術(shù)后并發(fā)癥。以往研究顯示,ECMO通過體外設備較長時間內(nèi)全部或部分代替心肺功能,使心臟、肺臟得以充分休息,以爭取可逆性心、肺病變治愈及功能恢復的時間[16]。采用集束化護理管理方案,有利于ECMO上機用品儲備集中靈活、便于轉(zhuǎn)運、容易在床旁操作,提高醫(yī)護人員工作效率,根據(jù)ECMO模式及實際情況,用嫻熟的技術(shù)縮短置管時間,減少置管意外發(fā)生率,與本研究結(jié)果相同。

綜上所述,將集束化護理管理策略應用到ECMO支持下ECPR急救物品的管理中,能夠有效提高ECPR急救物品管理效果,縮短ECMO上機時間及輔助時間,有利于降低患者置管意外及并發(fā)癥發(fā)生率,值得在臨床推廣應用。