陳慶麗 袁慧 高春紅 孫婷 袁媛 趙靜 侯慧 姚翠 揚(yáng)瀟

[摘要]目的 分析泌尿遣口患者健康管理需求，提出醫(yī)護(hù)惠協(xié)同管理方案，降低患者造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度。方法 對(duì)泌尿造口患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，以質(zhì)量功能展開(kāi)為基礎(chǔ)，挖掘患者健康管理需求，確定重點(diǎn)改進(jìn)質(zhì)量特性，并通過(guò)失效模式與效應(yīng)分析進(jìn)行質(zhì)量?jī)?yōu)化與最佳方案選擇，提出構(gòu)建醫(yī)護(hù)惠協(xié)同管理方案、多元化培訓(xùn)、搭建數(shù)據(jù)網(wǎng)、應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”開(kāi)展隨訪等方案。結(jié)果 泌尿造口患者造口自護(hù)能力得分提升至47.45分，隨訪滿意度提升至98.86%，患者造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率下降至18.45%，泌尿造口接受度提高至98.32%。結(jié)論 運(yùn)用質(zhì)量功能展開(kāi)創(chuàng)新型品管圈能夠確定影響泌尿造口患者醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素，為臨床管理改進(jìn)提供依據(jù)，從而提升泌尿造口患者的服務(wù)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]質(zhì)量功能展開(kāi)；品管圈；QFD創(chuàng)新型品管圈；泌尿造口；醫(yī)護(hù)患協(xié)同

中圖分類號(hào)：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

1主題選定

全體圈員召開(kāi)頭腦風(fēng)暴會(huì)議，結(jié)合科室現(xiàn)狀與專家咨詢結(jié)果，提出備選主題。同時(shí)，采用權(quán)重法與“5-3-1”評(píng)價(jià)法，對(duì)所有備選主題從上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終選定得分最高的“基于QFD構(gòu)建泌尿造口醫(yī)護(hù)患協(xié)同管理模式”為本期活動(dòng)主題。經(jīng)OC-Stary判定，本期活動(dòng)主題為QFD創(chuàng)新型品管圈。

名詞定義：（1）質(zhì)量功能展開(kāi)（Quality Function Deployment，QFD）是通過(guò)挖掘顧客需求，將顧客需求轉(zhuǎn)換成質(zhì)量特性，然后將質(zhì)量特性系統(tǒng)地展開(kāi)到產(chǎn)品或服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量上，使產(chǎn)品或服務(wù)符合顧客需求，從而確定產(chǎn)品設(shè)計(jì)或服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（2）泌尿造口。即膀胱發(fā)生了不可復(fù)性病變需被切除或功能受到影響，需要外科醫(yī)師將尿路直接或間接地開(kāi)口于腹壁，采取新途徑儲(chǔ)存和（或）排出尿液。（3）醫(yī)護(hù)患協(xié)同管理模式。即由醫(yī)生、護(hù)士與患者為了共同的康復(fù)目標(biāo)，相互協(xié)同合作，充分發(fā)揮臨床醫(yī)護(hù)管理作用，促進(jìn)患者康復(fù)的模式。

選題背景：膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一。世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤第9位，死亡率居惡性腫瘤第13位。根治性膀胱切除術(shù)是治療浸潤(rùn)性膀胱癌的主要手段。隨著快速康復(fù)理念被廣泛接受，患者住院時(shí)間縮短，但患者對(duì)泌尿造口接受度不夠，且未掌握泌尿造口護(hù)理方法，需要醫(yī)護(hù)患協(xié)同管理，提高患者造口自護(hù)能力，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

2活動(dòng)計(jì)劃擬定

本期活動(dòng)時(shí)間為2021年7月-2022年6月，遵循PDCA原理，根據(jù)品管圈活動(dòng)十大步驟要求，其中：P階段時(shí)長(zhǎng)占總時(shí)長(zhǎng)的31%，D階段時(shí)長(zhǎng)占總時(shí)長(zhǎng)的39%，C階段時(shí)長(zhǎng)占總時(shí)長(zhǎng)的19%，A階段時(shí)長(zhǎng)占總時(shí)長(zhǎng)的11%。

3質(zhì)量規(guī)劃與課題明確化

首先，圈員對(duì)17名泌尿造口患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談和問(wèn)卷調(diào)查，了解其健康管理需求，并采用KJ法、情景分析法進(jìn)行層次化分析，共整理出3大層次4大方面需求。其次，采用李克特5級(jí)評(píng)分法對(duì)患者第三層健康管理需求進(jìn)行重要度評(píng)判。再次，選擇具有代表性的兩家醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比，設(shè)定本課題需達(dá)成目標(biāo)水平，并計(jì)算水平提高率。然后，通過(guò)專家評(píng)審，結(jié)合患者需求調(diào)查，得出KANO模型的質(zhì)量需求分類，其中，魅力質(zhì)量需求為6項(xiàng)（魅力質(zhì)量賦值為1.5，一維質(zhì)量賦值為1.2，基本質(zhì)量賦值為1.0）。同時(shí)，根據(jù)重要度、水平提高率、魅力值計(jì)算需求相對(duì)權(quán)重并進(jìn)行排序。最后，選擇相對(duì)權(quán)重較高的需求，通過(guò)分析與歸納得出兩大攻堅(jiān)點(diǎn)，分別為提高泌尿造口患者疾病知識(shí)知曉率、提高泌尿造口患者滿意度。泌尿造口患者健康管理需求質(zhì)量特性分析見(jiàn)表1。

4目標(biāo)設(shè)定

通過(guò)攻堅(jiān)點(diǎn)提煉出4項(xiàng)可測(cè)量指標(biāo)，參照國(guó)家衛(wèi)生健康委、省衛(wèi)生健康委相關(guān)政策文件要求，結(jié)合文獻(xiàn)，設(shè)定活動(dòng)目標(biāo)為：（1）提高泌尿造口患者疾病知識(shí)知曉率?；颊咴炜诮邮芏冗_(dá)95.73%，患者造口自護(hù)能力得分≥45分；（2）提高泌尿造口患者滿意度?；颊咴炜谙嚓P(guān)并發(fā)癥發(fā)生率≤20%，患者隨訪滿意度≥98.67%。

5質(zhì)量設(shè)計(jì)與方策擬定

第一，質(zhì)量特性展開(kāi)。對(duì)兩大攻堅(jiān)點(diǎn)及其目標(biāo)值進(jìn)一步展開(kāi)，結(jié)合患者需求提取質(zhì)量特性，共展開(kāi)為14條質(zhì)量特性。第二，對(duì)需求質(zhì)量特性二維關(guān)系矩陣進(jìn)行評(píng)判打分（5為強(qiáng)相關(guān)，3為中等相關(guān)，1為弱相關(guān)），采用獨(dú)立配點(diǎn)法計(jì)算質(zhì)量特性重要度。第三，針對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量特性取同行醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)桿分析，設(shè)定晟合適水平的質(zhì)量特性設(shè)計(jì)值，并由圈員按1分-10分對(duì)質(zhì)量特性進(jìn)行難度分析。第四，結(jié)合質(zhì)量特性重要度與難度，對(duì)質(zhì)量特性進(jìn)行瓶頸分析，明確重點(diǎn)改進(jìn)質(zhì)量特性。第五，根據(jù)瓶頸分析的預(yù)研區(qū)和快贏區(qū)質(zhì)量特性提出創(chuàng)新方案：（1）構(gòu)建泌尿造口住院患者醫(yī)護(hù)患協(xié)同管理方案；（2）構(gòu)建泌尿造口居家患者“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)護(hù)患協(xié)同管理方案。泌尿造口患者質(zhì)量需求與質(zhì)量特性相關(guān)性分析見(jiàn)表2，質(zhì)量特性瓶頸分析見(jiàn)圖1。

6質(zhì)量?jī)?yōu)化與最佳選擇

針對(duì)兩大攻堅(jiān)點(diǎn)，通過(guò)失效模式與效應(yīng)分析（Failure Model＆Effects Analysis，F(xiàn)MEA）進(jìn)行潛在失效模式分析，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定相應(yīng)措施，促使質(zhì)量改進(jìn)。見(jiàn)表3。

7方策實(shí)施

結(jié)合瓶頸分析與創(chuàng)新方案，將RPN值>125的8項(xiàng)應(yīng)對(duì)措施整合為4大方策：（1）多措并舉，構(gòu)建醫(yī)護(hù)患協(xié)同管理方案；（2）多元化培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)患協(xié)同管理水平；（3）智能精準(zhǔn)，搭建醫(yī)護(hù)患協(xié)同管理數(shù)據(jù)網(wǎng)；（4）足不出戶，保障醫(yī)護(hù)患協(xié)同管理常態(tài)長(zhǎng)效。

方策一：多措并舉，構(gòu)建醫(yī)護(hù)患協(xié)同管理方案

方策實(shí)施：（1）以醫(yī)護(hù)人員為基礎(chǔ)，以造口治療師為核心，以醫(yī)務(wù)社工聯(lián)合信息處為依托，成立泌尿造口專病管理中心。中心由泌尿外科科主任牽頭，成員包括泌尿外科護(hù)士長(zhǎng)、腫瘤科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生、心理科醫(yī)生、心理咨詢師、國(guó)際造口治療師，共同為病情復(fù)雜的泌尿造口患者提供一站式、規(guī)范化、個(gè)體化以及連貫性的綜合診療方案，延長(zhǎng)患者術(shù)后生存時(shí)間，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。（2）制定并實(shí)施造口臨床路徑，對(duì)造口患者進(jìn)行同質(zhì)化護(hù)理。入院時(shí)，運(yùn)用云隨訪系統(tǒng)向患者推送疾病相關(guān)知識(shí)。術(shù)前，醫(yī)護(hù)患共同探討最佳手術(shù)方案，由國(guó)際造口治療師對(duì)患者進(jìn)行造口定位，并在造口關(guān)愛(ài)屋讓患者試佩戴造口袋，從而提高患者對(duì)造口的接受度。術(shù)后，護(hù)士密切觀察患者傷口、造口乳頭血運(yùn)情況、準(zhǔn)確記錄尿量，指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)用造口模型學(xué)習(xí)更換造口，并運(yùn)用微視頻進(jìn)行學(xué)習(xí)鞏固。出院當(dāng)日，按照造口患者出院準(zhǔn)備度確認(rèn)患者及家屬對(duì)造口袋的掌握程度，確保掌握后方可出院，并發(fā)放造口護(hù)理包，加入病區(qū)造口護(hù)理隨訪群。

效果：泌尿造口患者造口自護(hù)能力得分由34.87分提高至47.45分。

方策二：多元化培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)患協(xié)同管理水平

方策實(shí)施：（1）成立培訓(xùn)小組，制訂泌尿造口醫(yī)護(hù)患協(xié)同管理培訓(xùn)方案，根據(jù)醫(yī)護(hù)患協(xié)同管理內(nèi)容構(gòu)建培訓(xùn)知識(shí)體系（圖2），以提升培訓(xùn)效果。（2）通過(guò)線上線下的學(xué)術(shù)交流、面授、工作坊等多種形式對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)案例匯報(bào)、理論考核、操作考核等多層面評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。

效果：醫(yī)護(hù)人員理論考核成績(jī)由76分提高至95分，操作考核成績(jī)由81分提高至95分。

方策三：智能精準(zhǔn)，搭建醫(yī)護(hù)息協(xié)同管理數(shù)據(jù)網(wǎng)

方策實(shí)施：構(gòu)建泌尿造口患者隨訪數(shù)據(jù)收集與監(jiān)測(cè)垂直化管理框架（圖3），包括護(hù)理管理系統(tǒng)、云隨訪系統(tǒng)、護(hù)理指標(biāo)系統(tǒng)以及“互聯(lián)網(wǎng)+”隨訪群等。其中：由護(hù)士在護(hù)理管理系統(tǒng)填寫(xiě)“造口?？频怯洷韱巍保阌谠炜诨颊咄|(zhì)化管理；在云隨訪系統(tǒng)做好圍手術(shù)期健康宣教，通過(guò)AI按手術(shù)日期定期推送造口調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)于未及時(shí)填寫(xiě)問(wèn)卷患者通過(guò)電話回訪；在護(hù)理指標(biāo)系統(tǒng)收集回訪數(shù)據(jù)并進(jìn)行同比、環(huán)比分析；運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”、微信隨訪群對(duì)患者進(jìn)行出院后隨訪管理，患者關(guān)注醫(yī)院微信公眾號(hào)，出院當(dāng)日上傳出院小結(jié)進(jìn)入醫(yī)院?？齐S訪系統(tǒng)模塊，加入病區(qū)造口隨訪群，便于醫(yī)護(hù)患信息互動(dòng)。同時(shí)，結(jié)合各級(jí)質(zhì)控檢查，運(yùn)用云隨訪系統(tǒng)，每月抓取患者造口并發(fā)癥發(fā)生率、患者造口自護(hù)能力等數(shù)據(jù)，了解患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的造口自護(hù)能力、生命質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、滿意度等，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

效果：患者隨訪完成率由46.12%提高至91.44%。

方策四：足不出戶，保障醫(yī)護(hù)患協(xié)同管理常態(tài)長(zhǎng)效

方策實(shí)施：（1）患者出院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士將患者出院信息（包括患者基線資料、尿流改道方式）錄入云隨訪系統(tǒng)，患者出院小結(jié)、住院期間檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、病理報(bào)告等可在HIS輸入住院號(hào)進(jìn)行查看，出院后則由患者上傳至隨訪系統(tǒng)，便于醫(yī)護(hù)查看。（2）通過(guò)“好醫(yī)生”平臺(tái)搭建“互聯(lián)網(wǎng)十醫(yī)療”平臺(tái)，患者可在網(wǎng)上進(jìn)行治療問(wèn)診服務(wù)。運(yùn)用云隨訪系統(tǒng)作為溝通紐帶，每月至少隨訪一次，由隨訪護(hù)士將患者情況及時(shí)反饋給主管醫(yī)生?；颊咭部赏ㄟ^(guò)微信群聯(lián)系醫(yī)生，必要時(shí)來(lái)院復(fù)診。（3）建立醫(yī)護(hù)患協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由1名主任護(hù)師、2名主治醫(yī)生、1名國(guó)際造口治療師、1名健康管理師、1名心理咨詢師、1名營(yíng)養(yǎng)師、2名膀胱腫瘤亞專科組長(zhǎng)、2名膀胱腫瘤亞專科護(hù)士組成，主要負(fù)責(zé)保障醫(yī)護(hù)患協(xié)同管理模式下患者出院后的延續(xù)服務(wù)。（4）互聯(lián)網(wǎng)十護(hù)理平臺(tái)定期發(fā)布及更新造口護(hù)理健康科普視頻，每月開(kāi)展一次線上造口護(hù)理知識(shí)講座，每半年舉辦一次造口聯(lián)誼會(huì)。本地不便外出就診的患者可在互聯(lián)網(wǎng)+平臺(tái)下單，由造口師提供上門(mén)服務(wù)。

效果：患者造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率由47.33%下降至18.45%，隨訪滿意度由84.21%提高至99.65%。

8效果確認(rèn)

（1）有形成果。通過(guò)活動(dòng)開(kāi)展，泌尿造口患者造口自護(hù)能力得分由34.87分提高至47.45分，隨訪滿意度由84.21%提升至98.86%，患者泌尿造口接受度由77.91%提升至98.32%，患者造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率由47.33%下降至18.45%?；顒?dòng)目標(biāo)均得以實(shí)現(xiàn)。

（2）無(wú)形成果。通過(guò)活動(dòng)開(kāi)展，圈員感性負(fù)面指數(shù)（壓力指數(shù)，痛苦指數(shù)、煩惱指數(shù)、黑眼圈指數(shù)、疲勞指數(shù)）明顯下降，理性正面指數(shù)（問(wèn)題解決能力、品管手法運(yùn)用、溝通協(xié)調(diào)能力、自我成長(zhǎng)、圈員參與度）明顯上升。

9標(biāo)準(zhǔn)化

通過(guò)活動(dòng)開(kāi)展，制訂或修訂共10項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)并在全國(guó)、省、市多家醫(yī)院相關(guān)科室推廣，分別為：泌尿造口管理中心工作制度、智能化泌尿造口亞?？谱o(hù)理排班軟件、泌尿造口醫(yī)護(hù)患協(xié)同管理方案、泌尿造口術(shù)前定位操作標(biāo)準(zhǔn)、泌尿造口醫(yī)護(hù)患協(xié)同管理醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)方案、泌尿造口醫(yī)護(hù)患協(xié)同管理醫(yī)護(hù)人員崗位職責(zé)、泌尿造口患者造口隨訪數(shù)據(jù)收集與監(jiān)測(cè)垂直化管理框架、泌尿造口患者造口隨訪數(shù)據(jù)收集與監(jiān)測(cè)方案、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)理人員技術(shù)準(zhǔn)入制度、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”更換造口袋護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。

10檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見(jiàn)表4。

下一期活動(dòng)主題：基于渥太華決策支持框架的雙J管留置患者自我管理模式構(gòu)建。