何瓊 劉晨紅

[摘要]目的 探討DRG支付改革形勢下醫(yī)院醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管情況，促進醫(yī)療服務(wù)行為持續(xù)改進。方法 通過分析上海市某三級?？漆t(yī)院2021年醫(yī)保審核情況，明確醫(yī)保拒付原因，提出改進對策。結(jié)果 2021年醫(yī)保審核每目12 665條，醫(yī)保拒付條目2 693條，醫(yī)保拒付金額1 804 967元。醫(yī)保拒付條目數(shù)較多的項目有違規(guī)收費（42.8%）、醫(yī)用耗材審核問題（20.4%）、超限定頻次（19.6%）和超限定范圍用藥（11.6%），醫(yī)保拒付金額最多的項目為違規(guī)收費（123 900元）。結(jié)論 醫(yī)院可從組織、管理、技術(shù)和經(jīng)濟4個層面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，以適應(yīng)DRG改革形勢下的醫(yī)保監(jiān)管要求，促進醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]DRG；醫(yī)保監(jiān)管；醫(yī)保拒付；醫(yī)?；穑蝗墝？漆t(yī)院

中圖分類號：R197.5 文獻標識碼：B

隨著醫(yī)保改革的逐步深化，截至2021年底，全國基本醫(yī)保參保人數(shù)達136 297萬人，參保率達95%以上，參保人群規(guī)模不斷擴大，醫(yī)?；鹬С鲆渤尸F(xiàn)快速上升趨勢。近年來，全國各級醫(yī)保行政部門持續(xù)開展打擊騙保專項治理活動。2021年1月15日，時任國務(wù)院總理李克強簽署第735號國務(wù)院令，公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》），自2021年5月1日起正式施行，醫(yī)保基金管理步入了法制化軌道。在DRG支付改革形勢下，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進一步加強醫(yī)保管理、強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管日益重要。本研究分析了上海市某三級?？漆t(yī)院2021年醫(yī)保審核情況和拒付原因，探討丁DRG支付改革形勢下的醫(yī)保監(jiān)管對策，供相關(guān)管理者參考。

1醫(yī)保審核情況及拒付原因分析

1.1醫(yī)保審核情況概述

通過匯總2021年上級醫(yī)保行政部門下發(fā)的智能審核信息和最終反饋的醫(yī)保拒付信息，該院共收到醫(yī)保智能審核數(shù)據(jù)12 665條，醫(yī)保拒付條目2 693條，醫(yī)保拒付金額1 804 967元。從表1可以看出，拒付條目數(shù)較多的項目主要涉及違規(guī)收費、醫(yī)用耗材審核問題、超限定頻次、超限定范圍用藥，占比分別為42.8%、20.4%、19.6%、11.6%。醫(yī)保拒付金額最多的項目為違規(guī)收費，占68.6%。智能審核項目準確率是指醫(yī)保拒付條目數(shù)占初審條目數(shù)的比例。審核類別中，醫(yī)用耗材審核問題和超限定頻次問題審核準確率達100.0%；其次為違規(guī)收費、超限定范圍用藥，分別占82.3%、73.1%；智能審核準確率為0的項目有磁共振掃描、x線計算機體層（CT）掃描、分解住院、限定性別審核、按部位收費等。

1.2醫(yī)保拒付原因分析

1.2.1違規(guī)收費 此項目產(chǎn)生的醫(yī)保拒付金額達123 900元，占醫(yī)保拒付總金額的68.6%。產(chǎn)生違規(guī)收費的原因主要有：一是臨床診療技術(shù)不斷更新，而醫(yī)療物價管理體系更新滯后。同時，醫(yī)院物價管理主動性不高，未及時進行新技術(shù)新項目的申報，導(dǎo)致無匹配的收費標準而出現(xiàn)違規(guī)收費現(xiàn)象。二是由于計費人員業(yè)務(wù)不熟練等。例如，護士在進行靜脈輸液穿刺留置時，計費人員由于不明確靜脈穿刺置管術(shù)的收費規(guī)則，出現(xiàn)違規(guī)收費情況。三是有的臨床醫(yī)師對部分物價管理規(guī)則存在理解分歧。如行刮宮術(shù)時，臨床醫(yī)師認為有的患者宮頸情況不符合官頸擴張條件，導(dǎo)致醫(yī)保審核時拒付此費用。

1.2.2醫(yī)用耗材審核問題 醫(yī)用耗材審核問題是指某些醫(yī)用耗材存在使用范圍限定，臨床應(yīng)用中發(fā)生超出此限定范圍使用的現(xiàn)象。表1顯示，醫(yī)用耗材審核準確率達100.0%。如醫(yī)用組織膠水等耗材應(yīng)用于皮膚切口閉合手術(shù)時，不納入醫(yī)保支付，而該院用于切口閉合手術(shù)，導(dǎo)致醫(yī)保拒付。產(chǎn)生此類拒付的原因為：一是醫(yī)務(wù)人員不明確醫(yī)用耗材的限定范圍，規(guī)范使用意識薄弱。二是醫(yī)院對醫(yī)用耗材使用疏于管理，如對耗材品種選用缺乏具體管控措施，存在醫(yī)生根據(jù)個人偏好或習(xí)慣選用超限定范圍醫(yī)用耗材情況。

1.2.3超限定頻次 某些項目計價單位為“日”，則應(yīng)按“日”收費，若一日收取多次則為超限定頻次，如“動靜脈置管護理”應(yīng)按“日”計費。出現(xiàn)此類問題的原因有：一是計費人員誤操作，出現(xiàn)多次計費}二是由于臨床原有的累計收費習(xí)慣。另外，對醫(yī)保拒付中部分項目存在理解分歧，如臨床認為開通兩路微量泵輸液，一日應(yīng)該收費兩次，而醫(yī)保審核時不予支付。

1.2.4超限定范圍用藥 超限定范圍用藥是指醫(yī)生開具具有醫(yī)保限定的藥品時，超出藥品的醫(yī)保限定范圍使用。出現(xiàn)此類問題的原因為：一是醫(yī)生習(xí)慣根據(jù)藥品說明書用藥，忽視了醫(yī)保目錄對藥品的限制；二是醫(yī)生對醫(yī)保政策不熟悉等，開藥時未仔細查看電腦彈出的醫(yī)保信息提示框。該院審核數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，（歐貝）鹽酸昂丹司瓊注射液、帕洛諾司瓊注射液等醫(yī)保限定為放化療患者使用，醫(yī)生卻用于非放化療患者，導(dǎo)致醫(yī)保拒付。

1.2.5其他類別項目 從表1可以看出，其他類別審核準確率均較低，主要為臨床工作人員手動計費出錯導(dǎo)致。例如，重復(fù)收費、次要麻醉收費異常的審核準確率低于10%；次要手術(shù)收費異常初審條目數(shù)為7 819條，絕大部分為不同切口手術(shù)，并非屬于“同一切口第二手術(shù)應(yīng)按75%收費，實際按100%收費”的行為，審核準確率僅為1.1%，這些問題加重了醫(yī)療機構(gòu)的復(fù)核負擔。

2對策

醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，若醫(yī)保管理存在問題，將影響到醫(yī)院規(guī)范化、精細化管理水平。組織是目標能否實現(xiàn)的決定性因素，根據(jù)組織理論要求，將影響醫(yī)保規(guī)范化管理的目標因素確定為組織層面、管理層面、技術(shù)層面和經(jīng)濟層面。以下從速4個層面提出針對性對策。

2.1組織層面

2.1.1健全醫(yī)保管理制度 隨著醫(yī)保職能范圍的拓展，醫(yī)院醫(yī)保管理由最初的單一部門管理發(fā)展為多部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理，同時《條例》的出臺，對醫(yī)院醫(yī)保管理提出了更高要求。在DRG支付改革形勢下，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)需要更加重視醫(yī)保管理由簡單化轉(zhuǎn)向標準化、精細化轉(zhuǎn)變。對此，該院在研究上級部門下發(fā)的各種規(guī)章制度基礎(chǔ)上，制定了符合規(guī)范的醫(yī)保管理制度，如《開展打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案》《醫(yī)保服務(wù)操作細則》等。

2.1.2優(yōu)化醫(yī)保組織架構(gòu) 醫(yī)保問題是系統(tǒng)性問題，與醫(yī)療、物價、藥劑等息息相關(guān)，DRG支付改革形勢下的醫(yī)保管理須各職能部門齊抓共管。該院根據(jù)需求組建醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由總會計師、分管副院長領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、財務(wù)等相關(guān)部門負責(zé)人參與，建立醫(yī)保監(jiān)督責(zé)權(quán)管理體系，明確各方責(zé)任與權(quán)利，使院內(nèi)病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、DRG績效管理、成本控制管理等協(xié)同發(fā)展。

2.1.3提高醫(yī)保相關(guān)人員綜合業(yè)務(wù)能力 醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管水平主要取決于醫(yī)保管理人員、醫(yī)護人員、物價管理人員的業(yè)務(wù)能力。建議：對于醫(yī)保管理人員，應(yīng)加強政策、法規(guī)學(xué)習(xí)，積極參加相關(guān)培訓(xùn)。針對由于醫(yī)保辦工作人員專業(yè)水平不高而產(chǎn)生的拒付行為，醫(yī)保辦應(yīng)定期組織內(nèi)部學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括醫(yī)保、物價、編碼及臨床診療等相關(guān)知識，以提高其業(yè)務(wù)水平，同時醫(yī)院應(yīng)鼓勵醫(yī)保管理人員參加繼續(xù)教育。對于醫(yī)護人員，應(yīng)提高其對醫(yī)保政策的掌握程度。另外，醫(yī)院應(yīng)加強病歷書寫管理。該院在實踐中出現(xiàn)實際診療過程符合醫(yī)保規(guī)定，但由于未進行準確記錄導(dǎo)致醫(yī)保拒付現(xiàn)象。病案數(shù)據(jù)是信息大數(shù)據(jù)的重要來源，病案書寫不規(guī)范將影響醫(yī)?；鸬氖褂?。對此，醫(yī)生須重視醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)法律規(guī)范。對于物價管理人員，應(yīng)認真學(xué)習(xí)物價相關(guān)政策，并加強對臨床相關(guān)人員的培訓(xùn)。對臨床提出的無收費標準或項目內(nèi)涵不明晰等問題，物價人員要積極協(xié)助相關(guān)科室解決，必要時與上級管理部門聯(lián)系，尋求上級部門的指導(dǎo)。同時，積極進行新技術(shù)新項目的申報，保證臨床合理計費。

2.1.4規(guī)范醫(yī)保管理流程 規(guī)范的醫(yī)保管理流程可規(guī)避不必要的醫(yī)保拒付。例如，相關(guān)科室提出的醫(yī)用耗材采購申請，應(yīng)經(jīng)醫(yī)保部門審核，按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，確認無違規(guī)使用問題后方可進入采購環(huán)節(jié)。

2.2管理層面

2.2.1加強全過程監(jiān)管 臨床醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)?；鸬牡谝坏朗亻T人，應(yīng)根據(jù)政策要求，正確使用醫(yī)?；穑龅绞虑翱刂?。醫(yī)保工作人員應(yīng)定期抽查，及時發(fā)現(xiàn)問題，做到事中控制。如日常檢查或?qū)徍酥谐霈F(xiàn)的不合理診療、不合理用藥、不舍理收費等應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室，同時在院內(nèi)網(wǎng)站定期公示相關(guān)檢查情況，督促相關(guān)科室整改，完善事后管控。另外，利用DRG數(shù)據(jù)強化管理。通過分析DRG核心數(shù)據(jù)、關(guān)注醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)等，及時發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)行為，提升精細化管理水平。

2.2.2加強與上級醫(yī)保行政部門的溝通 醫(yī)院應(yīng)建立有效的溝通機制，成立醫(yī)保談判專家組，針對上級醫(yī)保行政部門審核中出現(xiàn)的異議，可組織相關(guān)專家復(fù)核，防止錯誤的醫(yī)保拒付。醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)認真學(xué)習(xí)上級醫(yī)保管理部門審核規(guī)則，規(guī)范院內(nèi)醫(yī)保管理，對有異議的部分及時溝通和協(xié)調(diào)。比如；建議上級醫(yī)保行政部門建立統(tǒng)一的審核規(guī)則庫，對于某些新增規(guī)則，如醫(yī)院累積計費等不規(guī)范行為造成的拒付，應(yīng)先以文件形式告知醫(yī)院規(guī)范計費方式，方便醫(yī)院執(zhí)行。為盡早提醒，達到及時止損的目的，上級醫(yī)保行政部門還應(yīng)定期下發(fā)審核數(shù)據(jù)，醫(yī)療機構(gòu)及時復(fù)核并整改相關(guān)問題，以避免醫(yī)?；鸬睦速M，同時及時反饋智能審核準確率低的項目，避免醫(yī)院不必要的復(fù)核。

2.3技術(shù)層面

傳統(tǒng)的醫(yī)保管理，針對檢查與用藥只能通過電子病歷系統(tǒng)逐一查詢，檢查范圍有限且效率低下。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)積極利用“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢，將智能審核規(guī)則嵌人院內(nèi)信息系統(tǒng)，對疑似違規(guī)行為實時監(jiān)控，及時提醒。如出現(xiàn)疑似超限定頻次計費時，電腦端會彈出提示框，提醒計貴人員正確計費，做到事前預(yù)警。另外，充分利用數(shù)字化手段，完善院內(nèi)DRG智能監(jiān)管平臺功能，及時發(fā)現(xiàn)費用過高的環(huán)節(jié)，關(guān)注費用結(jié)構(gòu)，以便采取針對性預(yù)防或干預(yù)措施，避免不合理費用的產(chǎn)生。

2.4經(jīng)濟層面

2.4.1優(yōu)化配置醫(yī)?；鹬С?依據(jù)DRG支付改革，醫(yī)院應(yīng)通過數(shù)據(jù)分析找出優(yōu)勢病組、潛力病組及虧損病組等，調(diào)整病種收治結(jié)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)院的特點和優(yōu)勢，合理分配各科室的醫(yī)?；痤A(yù)算，發(fā)揮醫(yī)?；鹬Ц陡軛U作用，引導(dǎo)臨床醫(yī)護人員合理檢查、合理治療、合理用藥。各科室應(yīng)對醫(yī)保基金使用情況實時監(jiān)督，實現(xiàn)資金合理配置，保證醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。醫(yī)院醫(yī)保管理人員也應(yīng)實時跟蹤醫(yī)?；鸷筒〗M分布情況，及時發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)行為，提升監(jiān)管水平。

2.4.2實行獎懲機制，保障基金合理使用 由于醫(yī)保工作專業(yè)性強、內(nèi)容復(fù)雜，醫(yī)院應(yīng)通過制定相關(guān)醫(yī)保服務(wù)行為管理辦法，考核機制、辦法及獎懲標準規(guī)范工作人員醫(yī)療行為。將獎懲考核指標融入日常審核相關(guān)工作，引導(dǎo)相關(guān)人員規(guī)范操作。例如，建立DRG獎懲辦法，獎勵改革成效好的科室，促使臨床科室形成節(jié)約成本、自主控費的意識。同時，對DRG付費后可能出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)不到位、推諉患者、費用轉(zhuǎn)嫁等異常行為實施懲罰，以保障醫(yī)保基金安全合理使用。