許靜 胡昊 蔣曉蕾 鄭麗梅 楊會(huì)志

[摘要]基于既往急性ST段括高型心肌梗死（STEMI）患者醫(yī)療救治中存在問題，醫(yī)院開展專項(xiàng)行動(dòng)，通過構(gòu)建多崗位聯(lián)動(dòng)機(jī)制，改善關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程，開展多層次培訓(xùn)和宣教，落實(shí)多方住保障，探索多學(xué)科協(xié)作等，使急性STEMI患者進(jìn)門到球囊擴(kuò)張時(shí)間和住院天數(shù)縮短，次均住院費(fèi)用降低，好轉(zhuǎn)率處于較高水平。指出要提升急性STEMI患者規(guī)范化診療水平，基于區(qū)域的救治體系建設(shè)是核心，基于患者的聯(lián)動(dòng)管理模式是關(guān)鍵，基于團(tuán)隊(duì)的質(zhì)量安全文化是重點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]急性ST段抬高型心肌梗死；規(guī)范化診療；質(zhì)量管理

中圖分類號(hào)：R197.323；R54 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021概要》顯示，我國正面臨著人口老齡化和人群代謝危險(xiǎn)因素持續(xù)存在的雙重壓力，2019年農(nóng)村、城市心血管病分別占死因的46.74%和44.26%，每5例死亡中就有兩例死于心血管病。我國急性心肌梗死死亡率總體呈上升態(tài)勢。China PEACE研究顯示，2001年-2011年，在急性心肌梗死住院患者中，ST段抬高型心肌梗死（ST-Segment Elevation Myocardial Infarction，STE-MI）占86.0%。目前，在急性心肌梗死救治方面，存在救治延遲和救治水平區(qū)域差異明顯兩大突出問題?！疤岣呒毙許T段抬高型心肌梗死再灌注治療率”是國家衛(wèi)生健康委公布的十大醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一。要實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，需要行政部門、行業(yè)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員密切合作、共同推進(jìn)。本研究探討了中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）在提升急性STEMI規(guī)范化治療方面的實(shí)踐，以期為醫(yī)院臨床和管理工作者提供參考。

1實(shí)踐探索

急性STEMI治療的關(guān)鍵是盡早行再灌注治療，特別是及時(shí)進(jìn)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（Percuta-neous Coronary Intervention，PCI），這對降低急性STEMI患者的致殘率及死亡率，改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。該院2020年相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，患者進(jìn)門到球囊擴(kuò)張時(shí)間（Door-to-Balloon，D-to-B）雖符合相關(guān)指南要求，但仍然較長，規(guī)范化、聯(lián)動(dòng)化、全局化診療及管理仍然薄弱。為此，2021年起，該院學(xué)科規(guī)劃管理處聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、心血管內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)科、導(dǎo)管室、檢驗(yàn)科、心電圖室等部門，共同開展提高急性STEMI規(guī)范化救治水平專項(xiàng)行動(dòng)。

1.1構(gòu)建多崗位聯(lián)動(dòng)機(jī)制

該院南院區(qū)為“大?？?、小綜合”分院，掛牌“安徽省心血管病醫(yī)院～國家胸痛示范中心”“安徽省心血管病研究所”，已打造成為一站式、24 h專業(yè)化心臟救治示范基地，構(gòu)建了多學(xué)科聯(lián)動(dòng)響應(yīng)模式，特別是建立了“樞紐崗位”管理模式。“樞紐崗位”設(shè)立A、B崗，負(fù)責(zé)開辟綠色通道，一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室，通知相關(guān)團(tuán)隊(duì)人員，確保第一時(shí)間召集到位。該模式疏通了院前和院中急救環(huán)節(jié)，以保障流程暢通。對于呼叫120及其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院人員，開展院前急救和心電圖傳輸，符合條件者直接繞行急診醫(yī)學(xué)科。針對自行來院人員，優(yōu)化了門急診流程，加強(qiáng)了接診人員的規(guī)范化培訓(xùn)，明確了各崗位職責(zé)分工。多崗位聯(lián)動(dòng)機(jī)制小組工作流程見圖l。

1.2改善關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程

專項(xiàng)行動(dòng)小組每月召開一次例會(huì)，針對救治時(shí)間較長的患者，拆解救治環(huán)節(jié)，對薄弱點(diǎn)進(jìn)行分析和研究。主要改善節(jié)點(diǎn)包括；（1）患者進(jìn)門到確診環(huán)節(jié)。召集心電圖室及檢驗(yàn)科的醫(yī)生、護(hù)士和技師共同討論，聯(lián)合醫(yī)院信息中心，在首份心電圖完成后10 min內(nèi)實(shí)現(xiàn)心電圖診斷，在20 min內(nèi)完成心臟生物標(biāo)識(shí)物檢查；（2）確診到簽署知情同意環(huán)節(jié)。編制知情同意宣教模板，并優(yōu)化語言表達(dá)方式，避免緊急情況下表述不清；（3）啟動(dòng)導(dǎo)管室環(huán)節(jié)。由樞紐崗位及時(shí)啟動(dòng)，如果A崗不在崗或正在搶救患者，則由B崗立即頂替，提高術(shù)前準(zhǔn)備效率；（4）出急救中心到導(dǎo)管室環(huán)節(jié)。設(shè)置直達(dá)通道，對原有斜坡人行路段進(jìn)行改造，由醫(yī)生直接送達(dá)，縮短推車時(shí)間。

1.3開展多層次培訓(xùn)和宣教

該院制定了管理培訓(xùn)方案，將醫(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)和公眾科普培訓(xùn)結(jié)合起來。針對醫(yī)務(wù)人員，培訓(xùn)內(nèi)容包括：除顫儀和起搏器的運(yùn)用，簡易人工呼吸器的使用，胸外心臟按壓，胸痛中心數(shù)據(jù)填報(bào)等。針對公眾，一是結(jié)合“世界心臟日”“中國心梗救治日”等主題活動(dòng)，在微信公眾號(hào)、門急診大廳、報(bào)刊媒體等廣泛宣傳；二是通過下基層、進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)電視臺(tái)，開展急性心肌梗死救治知識(shí)宣講，提升公眾健康意識(shí)和突發(fā)急性心血管病早期自救能力；三是發(fā)放各類宣教材料，幫助患者及家屬提高認(rèn)知度。

1.4落實(shí)多方位保障

該院從設(shè)備、人員、資金、標(biāo)識(shí)等方面為專項(xiàng)行動(dòng)的開展不斷創(chuàng)造條件。包括：（1）將位于老城區(qū)的心血管內(nèi)科整合搬遷至南院區(qū)心血管病中心，避免學(xué)科力量分散，有效利用人力資源；（2）新配置數(shù)字減影血管造影設(shè)備共8臺(tái)，降低導(dǎo)管室占用沖突；（3）聯(lián)系市政部門，在周邊高架路口等顯眼位置設(shè)置專用交通指示牌，便于患者在最短時(shí)間內(nèi)到達(dá)；（4）配備專項(xiàng)行動(dòng)經(jīng)費(fèi)，撥出部分學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)用于項(xiàng)目人員外出培訓(xùn)和學(xué)習(xí)等；（5）醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)專家組定期督導(dǎo)，疏通項(xiàng)目堵點(diǎn)，保障行動(dòng)有序推進(jìn)，（6）在醫(yī)院相關(guān)學(xué)科（亞專科）績效考核中納入胸痛中心建設(shè)相關(guān)指標(biāo)，充分發(fā)揮績效考核“指揮棒”作用，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員重視規(guī)范化救治。

1.5探索多學(xué)科協(xié)作平臺(tái)

該院于2021年5月啟動(dòng)了全國“泛血管疾病管理中心”建設(shè)項(xiàng)目，2022年1月正式揭牌，已成為目前國內(nèi)較大的泛血管疾病管理中心醫(yī)院。通過組建多學(xué)科協(xié)作的泛血管疾病診治平臺(tái)，能夠?yàn)榉貉芗膊　叭摺保ǜ哐獕?、高血脂、高血糖）共管、靶器官損害多學(xué)科聯(lián)合診治提供暢通的跨學(xué)科信息平臺(tái)，為患者提供預(yù)防、篩查、診斷、治療和隨訪“一站式”服務(wù)。這種系統(tǒng)性的健康管理服務(wù)體系，不僅體現(xiàn)在縮短患者單次救治時(shí)間，為患者提供多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，而且能夠采集臨床真實(shí)世界數(shù)據(jù)，關(guān)注不同疾病發(fā)展階段，改善患者遠(yuǎn)期心血管健康。

2成效分析

2.1資料來源

數(shù)據(jù)來源于胸痛中心數(shù)據(jù)填報(bào)平臺(tái)。采集2020年1月1日2022年12月31日確診為急性STEMI的患者數(shù)據(jù)，排除擇期PCI、急診僅造影、擇期僅造影、溶栓補(bǔ)救性PCI等數(shù)據(jù)，共計(jì)納入614例患者，其中2020年137例，2021年210例，2022年267例。

患者一般情況包括性別、年齡、基本生命體征、病史等。收集時(shí)間節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)，包括患者發(fā)病到首次醫(yī)療時(shí)間（S-to-FMC）、進(jìn)門到球囊擴(kuò)張時(shí)間（D-to-B）。采集患者結(jié)局和效價(jià)數(shù)據(jù)，包括住院天數(shù)，住院費(fèi)用、患者好轉(zhuǎn)率。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以平均數(shù)表示，不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，運(yùn)用x2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)等進(jìn)行比較分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2結(jié)果

2.2.1就診患者基本情況 在年齡分布上，患者平均年齡為（63.6±14.1）歲。老年人群占比較高，其中≥65歲患者占50.8%，≥75歲患者占24.9%，≥80歲患者占14.0%。在性別分布上，男性患者占75.2%，女性患者占24.8%。在來院方式上，自行來院患者（43.2%）最多，其次為轉(zhuǎn)院（34.9%），呼叫120來院占14.3%，院內(nèi)發(fā)病占7.7%。在既往病史中，高血壓占比（53.1%）最高。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者年齡、性別、收縮壓、高血壓史、糖尿病史在2020年-2022年之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而心率（P=0.029）、高脂血癥史（P=0.005）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2.2主要時(shí)間節(jié)點(diǎn)情況 總體來看，S-to-FMC中位時(shí)間為141（65，294）min。D-to-B中位時(shí)間為67（47.5，88） min，低于相關(guān)指南推薦的90 min。2020年-2022年，S-to-FMC存在一定波動(dòng)，D-to-B呈縮短趨勢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2.3結(jié)局及效價(jià)情況 根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，從治療效價(jià)角度，患者住院天數(shù)中位數(shù)為5（4，7）d，住院費(fèi)用中位數(shù)為34 507（25 031，47 496）元。2020年-2022年患者住院天數(shù)縮短，住院費(fèi)用逐年降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從臨床治療轉(zhuǎn)歸角度，95.6%的患者經(jīng)治療后出院，患者死亡及其他情況占4.4%。2020年-2022年雖受新冠疫情防控影響，但總體而言患者臨床結(jié)局處于較好水平。見表2。

3討論

3.1基于區(qū)域的救治體系建設(shè)是核心

本研究結(jié)果顯示，高齡患者占比較高。由于高齡患者病情復(fù)雜、合并癥多、自理能力低、醫(yī)療意識(shí)弱，死亡率相對較高，因此老齡人群是急性STEMI救治的關(guān)注重點(diǎn)。另外，男性相對于女性構(gòu)成比更高，說明男性人群是急性STEMI發(fā)病的主要群體。2014年美國男性急性STEMI患者約占70%，2015年法國急性STEMI患者平均年齡為（63.5±14.6）歲，與本研究基本一致。本研究數(shù)據(jù)還顯示，該院S-to-FMC中位數(shù)為141 min，同時(shí)近一半患者為自行來院，急性胸痛患者撥打120經(jīng)救護(hù)車人院比例不到1／6。原因可能是：一方面，受限于基層胸痛中心建設(shè)，很多患者無法就近獲得必要的醫(yī)療支持，而二次轉(zhuǎn)診或多次轉(zhuǎn)診可能會(huì)延誤救治時(shí)機(jī)；另一方面，患者自我健康意識(shí)淡薄，群眾健康教育普及力度不夠。2019年起，該院作為省心血管病質(zhì)量控制中心和省心血管病研究所掛靠單位，牽頭成立了省級胸痛中心聯(lián)盟。截至2022年，安徽省通過認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)版與基層版的胸痛中心數(shù)量累計(jì)達(dá)73家，較2020年的43家增長69.8%。該院采取線上線下相結(jié)合的方式，開展了包括胸痛中心建設(shè)推進(jìn)會(huì)、胸痛中心建設(shè)院長培訓(xùn)班、胸痛救治單元建設(shè)動(dòng)員會(huì)、胸痛中心示范基地觀摩和參訪、基層PCI能力進(jìn)階培訓(xùn)、推廣和普及溶栓技術(shù)等活動(dòng)，累計(jì)參與人數(shù)超過1100人次。在構(gòu)建區(qū)域救治體系中，地市級胸痛聯(lián)盟具有承上啟下與組織、協(xié)調(diào)和促進(jìn)的作用，對于區(qū)域內(nèi)協(xié)同救治體系的建設(shè)具有重要意義，對提升患者醫(yī)療服務(wù)的可及性至關(guān)重要。

3.2基于患者的聯(lián)動(dòng)管理模式是關(guān)鍵

本研究結(jié)果顯示，該院D-to-B時(shí)間大幅度縮短，2022年已縮短至58 min，遠(yuǎn)低于相關(guān)指南要求的90 min，提示專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施成效顯著。2021年，我國標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心急性STEMI患者平均住院天數(shù)為8.2 d，次均住院費(fèi)用為3.08萬元。該院作為省級大型三級綜合醫(yī)院，患者平均住院日為5d，次均住院費(fèi)用逐年降低，好轉(zhuǎn)率較高，這與院內(nèi)跨部門、跨學(xué)科的聯(lián)動(dòng)機(jī)制密不可分。該院通過建立工作小組、技術(shù)團(tuán)隊(duì)和輔助團(tuán)隊(duì)，制訂了符合實(shí)際的管理組織架構(gòu)、相關(guān)制度、工作機(jī)制和實(shí)施路徑，破除原有管理壁壘和工作障礙，實(shí)現(xiàn)部門管理協(xié)同、學(xué)科診療協(xié)同的“雙協(xié)同”模式，達(dá)到了外部強(qiáng)化聯(lián)絡(luò)、內(nèi)部強(qiáng)化管理的“雙強(qiáng)化”效果。2019年以來，醫(yī)院持續(xù)探索并開展“提升CMI值，縮短平均住院日，減輕患者負(fù)擔(dān)”專項(xiàng)行動(dòng)，聚焦急危重癥患者和人民群眾“急難愁盼”問題，把醫(yī)療質(zhì)量和患者安全作為醫(yī)務(wù)人員行動(dòng)指南，為專項(xiàng)行動(dòng)的推進(jìn)提供了有力保障。

3.3基于團(tuán)隊(duì)的質(zhì)量安全文化是重點(diǎn)

通過全面質(zhì)量管理，急性STE-MI規(guī)范化治療團(tuán)隊(duì)的凝聚力和協(xié)作力顯著提升，醫(yī)護(hù)圉隊(duì)、醫(yī)技團(tuán)隊(duì)和管理團(tuán)隊(duì)的主動(dòng)意識(shí)日益彰顯。如何充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在日常工作中更加注重醫(yī)療質(zhì)量安全理念，持續(xù)培育“人人關(guān)注、人人知曉、人人實(shí)踐”的醫(yī)療質(zhì)量安全文化尤為重要。年度目標(biāo)改進(jìn)工作的持續(xù)推進(jìn)和典型方法的持續(xù)推廣，進(jìn)一步加強(qiáng)了行業(yè)交流互鑒，營造了良好的醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)氛圍。同時(shí)，還要注重建立目標(biāo)改進(jìn)工作的激勵(lì)約束機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員和管理人員的積極性，加強(qiáng)專科醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)和繼續(xù)教育，從而提高整體醫(yī)療水平。