孟浩宇 孔祥清

[摘要]提高怠性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治療率，可以降低疾病死亡率和致殘率，改善患者預后。江蘇省胸痛質控中心在前期建立的省級胸痛中心聯(lián)盟基礎上，通過加強救治單元建設，構建全省質控網(wǎng)撂，并同步推廣STEMI再灌注適宜技術，最終實現(xiàn)省域內急性ST段抬高型·心肌梗死再灌注治療率的連年提高。

[關鍵詞]急性ST段抬高型心肌梗死；再灌注治療；胸痛中心；質量控制與管理

中圈分類號：R197.323，R5；4 文獻標識碼：B

隨著人口老齡化加劇，我國正面臨著心血管疾病負擔持續(xù)上升的巨大壓力?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2021概要》數(shù)據(jù)顯示，截至2021年，我國約有3.3億心血管疾病患者，冠心病人群高達1 139萬人。2019年全國冠心病死亡人數(shù)達120/10萬人～130/10萬人，其中急性心肌梗死的死亡率在60/10萬人～78/10萬人之間。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Segment Elevation Myocardialinfaretion，STEMI）是導致我國城鄉(xiāng)居民死亡的首要病種。該疾病具有病情發(fā)展快、致殘率高及醫(yī)療費用高等特點。急性STEMI再灌注治療是對發(fā)病12 h內的患者給予經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）或靜脈溶栓治療，首選PCI。急性STEMI的預后與救治及時性密切相關，救治每延遲1h，死亡率增加10%，早期再灌注治療可使死亡率從30%降到5%以下，這對改善急性STEMI患者生活質量具有重要意義?！疤岣呒毙許T段抬高型心肌梗死再灌注治療率”是國家衛(wèi)生健康委公布的國家醫(yī)療質量安全改進目標之一。

在區(qū)域網(wǎng)絡救治基礎上，胸痛中心運行的目標是建立一體化醫(yī)療救治區(qū)域協(xié)同體系，通過多學科整合和院前院內一體化醫(yī)療服務，為急性STEMI等胸痛患者提供快速準確的診斷、風險評估和有效治療，以降低患者死亡率，改善臨床預后。江蘇省胸痛中心聯(lián)盟成立于2018年，是為進一步提升急性STE-MI等疾病救治水平而建設的省一區(qū)域市縣分級救治體系。聯(lián)盟成立初期，全省急性STEMI再灌注治療率在80%左右。持續(xù)改進和質量控制是胸痛中心發(fā)展的關鍵因素。為了有效提高全省急性STEMI再灌注治療率，2021年成立了江蘇省胸痛專業(yè)質控中心，通過在全省范圍內構建胸痛質控網(wǎng)絡，落實胸痛質控措施，推進目標持續(xù)改進，不斷提升區(qū)域內胸痛救治服務能力和水平。

1質控措施

1.1規(guī)范質控管理，明確工作制度

在江蘇省衛(wèi)生健康委醫(yī)療質量控制中心管理辦公室的指導下，江蘇省胸痛專業(yè)質控中心制訂工作制度，修訂胸痛質控指標。質控工作內容主要包括：組織召開全省胸痛質控工作推進會，開展質控培訓和公眾宣傳；落實區(qū)域常態(tài)化質控數(shù)據(jù)核查工作；有效利用質控平臺及質控報告對聯(lián)盟成員單位進行督導。江蘇省內13個地級市均設立胸痛質控中心和相應負責人，分別負責各地級市轄區(qū)內的胸痛質控工作。

1.2構建覆蓋各級醫(yī)療機構胸痛救治網(wǎng)絡

目前，已建成省級胸痛中心14家，區(qū)域級胸痛中心16家。省內現(xiàn)有通過中國胸痛中心認證的標準版胸痛中心65家，基層版胸痛中心42家，籌建291家胸痛救治單元。在已成立的胸痛中心聯(lián)盟基礎上，根據(jù)該省地域分布特點，建立13個地市級胸痛救治聯(lián)盟，并在地市級聯(lián)盟內構建區(qū)域協(xié)調機制，繪制并發(fā)布各聯(lián)盟的胸痛救治地圖，使患者能夠在及時明確診斷的前提下，快速轉診并實施再灌注治療，做到“STEMI救治不出市”。各地市級胸痛救治聯(lián)盟具體負責內部轉診工作，并設市級胸痛質控中心，負責各級醫(yī)療機構急性STEMI診療的規(guī)范培訓和質控工作。省級和區(qū)域級胸痛中心可以為地市級胸痛救治聯(lián)盟的極高危急診PCI患者提供轉診服務（如ECMO支持下的急診PCI手術）。同時，為了統(tǒng)一全省的胸痛救治理念和模式，省級聯(lián)盟在全省范圍內組織專家編寫《江蘇省胸痛中心建設推進手冊》，并廣泛征求修改意見和建議，形成《江蘇省胸痛救治聯(lián)盟章程》，以規(guī)范管理機制、運行機制、人員培訓機制、轉診機制等具體事宜。

1.3以目標為導向，逐級推動持續(xù)改進

建立急性STEMI再灌注治療率的監(jiān)測以及評價機制。將總目標“提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率”分解為兩個分目標；“發(fā)病12 h內急性STEMI到院90 min內進行直接PCI治療的比例”和“發(fā)病12h內急性STEMI到院30 min內給予靜脈溶栓治療的比例”。明確相關質控指標數(shù)據(jù)的采集方法，保證數(shù)據(jù)填報質量。利用江蘇省胸痛專業(yè)質控中心質控管理平臺，查找并分析影響目標實現(xiàn)的因素，明確改進方向，提出改進措施，制訂計劃并落實，推動目標持續(xù)改進。江蘇省胸痛專業(yè)質控中心按季度形成13個地級市胸痛質控簡報，并將相關數(shù)據(jù)分析結果和整改意見反饋至各地市級胸痛質控中心。針對核心質控指標不達標的單位，由各地市級胸痛質控中心負責人責令整改，逐層建立約束機制，形成“省市

區(qū)／縣”三級質控督導和反饋機制。

1.4推廣急性STEMI再灌注適宜技術

在省內12家國家衛(wèi)生健康委指定的冠心病介入診療培訓基地基礎上，在徐州、南通、常州、泰州、無錫等地級市新增培訓基地，面向縣域醫(yī)院和手術醫(yī)生培訓急診PCI等冠心病介入技術，將急性STEMI再灌注適宜技術向縣域層面全面鋪開，做到急診PCI介入培訓不出市。新增的5家成員單位（南通大學附屬醫(yī)院、泰州市人民醫(yī)院、無錫市人民醫(yī)院、常州市人民醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院）均獲批“中國醫(yī)師協(xié)會冠心病介入培訓基地”，負責相應地市級胸痛救治聯(lián)盟內部的PCI介入培訓工作，使得更多的二級醫(yī)療機構具備開展冠心病介入治療的能力，從而對急性STEMI患者應用PCI技術進行再灌注治療。

針對該省急性STEMI救治適宜技術推廣相對薄弱的環(huán)節(jié)——靜脈溶栓，江蘇省胸痛中心聯(lián)盟和質控中心先后多次于線上或線下召開急性STEMI溶栓培訓會，以提高醫(yī)療機構急性STEMI的早期診斷能力、溶栓治療適應證禁忌證判斷能力以及溶栓后各種臨床情況的監(jiān)護處置能力，使得更多基層醫(yī)院“能溶栓、會溶栓、敢溶栓”，二級及以上醫(yī)療機構有條件做到全天候靜脈溶栓，最終提升全省各級胸痛中心和救治單元的整體再灌注效率。

1.5加強質控培訓和公眾宣傳，定期現(xiàn)場督查

在新冠疫情的不同階段，江蘇省胸痛中心聯(lián)盟及時開展胸痛救治的質控培訓工作，以充分發(fā)揮各級胸痛中心在應對突發(fā)事件中的關鍵作用。聯(lián)盟先后于2020年初和2023年初組織編寫并更新《江蘇省胸痛中心救治流程》。近年來，每半年召開一次“江蘇省胸痛質控中心工作會議暨疫情下急性心肌梗死救治胸痛中心常態(tài)化運行培訓會”。每年的“中國心梗救治日”（11月20日）和“世界心臟日”（9月29日），江蘇省胸痛中心聯(lián)盟會鼓勵各級胸痛中心組織開展多種形式的公眾宣傳和教育活動，如舉辦大型義診和患者宣教會，發(fā)布視頻公眾號，發(fā)放宣傳手冊，現(xiàn)場示范徒手心肺復蘇操作等，以提升公眾對急性STEMI的認知和急救意識，縮短院外延誤時間，把握再灌注治療時機。此外，每年年底，江蘇省胸痛專業(yè)質控中心聯(lián)合各地市級質控中心共同開展現(xiàn)場督查工作。為了規(guī)范現(xiàn)場督查流程，實現(xiàn)同質化，江蘇省心血管內科以及胸痛質控中心于現(xiàn)場督查前聯(lián)合開展線上培訓，內容包括質控數(shù)據(jù)網(wǎng)報系統(tǒng)操作、現(xiàn)場督查流程以及評分標準等。現(xiàn)場督查結束后，在全省心血管胸痛質控工作會議上進行通報、反饋和督促整改。

2成效分析

經過上述五大舉措，初步形成了區(qū)域網(wǎng)絡化胸痛中心質控管理的“江蘇模式”。2022年度《中國胸痛中心質控報告（江蘇）》顯示，近5年來江蘇省區(qū)域內的平均急性STEMI再灌注治療率逐年提升。進一步調取江蘇省胸痛專業(yè)質控中心質控管理平臺2018年-2022年的急性STEMI再灌注治療相關數(shù)據(jù)，了解全省急性STEMI再灌注治療達標情況，通過卡方檢驗進行統(tǒng)計學分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。結果顯示，江蘇省標準版胸痛中心的平均急性STEMI再灌注治療率由2018年的81.0%提升至2022年的87.9%；發(fā)病12 h內急性STEMI到院90 min內進行直接PCI治療的比例，即“入門-導絲時間”（Door to Wire，D2W）由2018年的77.0%提升至2022年的82.0%；江蘇省基層版胸痛中心的平均急性STEMI再灌注治療率由2018年的80.0%提升至2022年的90.2%，發(fā)病12 h內急性STEMI到院90 min內進行直接PCI治療的比例由2018年的71.0%提升至2022年的79.0%。上述指標在各年份間的差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

進一步比較全省胸痛質控網(wǎng)絡建立前后上述4項指標的變化情況，卡方檢驗結果（表2）發(fā)現(xiàn)，2021年全省胸痛質控網(wǎng)絡建立后，無論是標準版胸痛中心還是基層版胸痛中心，其再灌注治療率和D2W達標率均較建立前顯著提高。此外，關鍵的結局性指標顯示，無論是標準版胸痛中心還是基層版胸痛中心，近5年來，急性STEMI患者的平均住院死亡率、平均住院天數(shù)、次均住院費用等均呈逐年下降趨勢，急性STEMI的整體救治水平和質量持續(xù)向好。

3討論

China PEACE研究顯示，2011年我國急性STEMI的直接PCI率僅為28.1%。全國冠心病介入質控直報網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，2014年我國急性STEMI中接受直接PCI治療者在所有診斷為急性STEMI而接受介入治療者中僅占30%左右，從2015年起該項數(shù)據(jù)逐年增加3%左右，到2018年達到46%，但顯著低于歐美發(fā)達國家80%～90%的比例。本研究數(shù)據(jù)顯示，2018年-2019年江蘇省胸痛中心的平均急性STEMI再灌注治療率維持在80%左右，D2W達標率平均在75%左右。受新冠疫情影響，2020年度標準版胸痛中心急性STEMI再灌注治療率未改善，且D2W達標率明顯低于其他年份。中國胸痛中心的研究表明，新冠疫情大流行期間，急性STEMI的再灌注率下降、治療時間延遲，導致心力衰竭發(fā)生率和住院死亡率增加。本研究進一步分析發(fā)現(xiàn)，新冠疫情期間，盡管全省基層版胸痛中心D2W達標率有所下降，但急性STEMI再灌注治療率未受影響。究其原因主要與基層版胸痛中心合理應用靜脈溶栓進行再灌注治療有關。靜脈溶栓不同于直接PCI，救治程序上受疫情影響較小，可就地快速完成。而標準版胸痛中心以直接PCI作為首要再灌注治療策略，靜脈溶栓開展不足。為此，江蘇省胸痛質控中心于2021年-2022年先后多次在全省范圍內進行溶栓質控培訓，使得全省急性STE-MI的整體平均再灌注治療率得到提升。此外，胸痛質控中心在疫情不同時期參與優(yōu)化直接PCI、溶栓后PCI、轉運PCI等流程，確保了D2W達標率穩(wěn)步回升。

目前，在新冠病毒感染乙類乙管的新時期，制約急性STEMI再灌注治療率提高的因素仍有兩大方面：一是患者因素方面。由于患者對急性STEMI的認識不足或受經濟等其他條件制約，未能及時就診而錯過再灌注治療的最佳時機，這需要通過每年定期的公眾宣教加以強化。同時，繪制并發(fā)布區(qū)域內的胸痛救治地圖，加強與120院前急救的無縫銜接，也有助于縮短院外延誤時間，讓更多的急性STEMI患者能夠在12 h時間窗內獲得有效的再灌注治療。二是醫(yī)療因素方面。隨著胸痛中心的建設，我國急性STEMI再灌注治療率較前有所提高，尤其是二級醫(yī)院和基層版胸痛中心改善較明顯，但仍有一定提升空間。對此，建議：首先，提升醫(yī)療能力，通過培訓和推廣急性STEMI再灌注治療適宜技術（PCI和靜脈溶栓），使得更多醫(yī)療機構具備處置急性STEMI的能力；其次，醫(yī)療機構應加強內部多學科協(xié)作，優(yōu)化院內流程和資源配置，同時與胸痛中心加強聯(lián)動與配合。

江蘇省胸痛中心聯(lián)盟通過在各地市級聯(lián)盟內設立市級胸痛質控中心，建立分層分級的胸痛質控和管理網(wǎng)絡，初步實現(xiàn)了區(qū)域內急性STEMI再灌注治療率的逐年提高。下一步，需在質控網(wǎng)絡平臺內進一步優(yōu)化急性STEMI再灌注治療的監(jiān)測、評價和反饋機制，充分利用信息化平臺功能，查找并分析影響急性STEMI再灌注治療率的關鍵因素，及時發(fā)現(xiàn)問題，落實改進措施，最終實現(xiàn)區(qū)域內急性STEMI再灌注治療的持續(xù)改進。此外，各級胸痛質控中心和醫(yī)療機構還應建立急性STEMI患者再灌注治療工作改進激勵機制，充分調動相關人員積極性，以推動該項質量安全目標更好實現(xiàn)。