竇克非 王虹劍 韓雅玲 楊躍進

[摘要]目的了解我國急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）醫(yī)療服務與質量安全工作現(xiàn)狀，為患性STEMI醫(yī)療質量持續(xù)改進提供參考。方法基于國家單病種質量管理與控制平臺，收集井分析2019年-2020年二、三級醫(yī)院急性STEMI相關數據，利用SAS 9.4軟件對敷據進行分析。結果2020年急性STEMI患者平均住院日二、三級醫(yī)院間與地區(qū)間均有所差異；各地區(qū)住院費用相比2019年呈減少趨勢（P<0.05）。過程指標中，檢查及循證藥物使用情況2020年較2019年有所改善，發(fā)病12 h內到院患者再灌注治療率總體為72.1%，其中到院90 min內進行直接PCI的比例為43.4%，在三級醫(yī)院較高，溶栓患者到院30 min內溶栓治療的比例為35.3%，二級醫(yī)院高于三級醫(yī)院。結局指標中，2020年住院死亡率總體為1.8%，三級醫(yī)院2020年住院死亡率較2019年增加明顯（P<0.05），各地區(qū)住院死亡率存在差異。結論我國急性STEMI醫(yī)療服務質量地區(qū)間和醫(yī)療機構級別間存在差異。醫(yī)療機構應持續(xù)關注急性SIEMI過程指標及結局指標，國家心血管病醫(yī)療質量控制中心應繼續(xù)開展醫(yī)療質量改進行動，推動同質化發(fā)展。

[關鍵詞]急性ST段抬高型心肌梗死；醫(yī)療質量；質量評價

中圖分類號：R54 文獻標識碼：A

隨著人民生活水平的提高及人口老齡化程度的加深，心血管疾病患病率持續(xù)增長。據估計，到2030年，我國急性心肌梗死患者將超過2 200萬。其中，急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Segment Elevation Myo-cardial Infarction，STEMI）作為急危重癥，具有病情發(fā)展快、致殘率高及醫(yī)療費用高等特點，其發(fā)生率在我國呈快速增長態(tài)勢，是導致我國居民死亡的重要病種之一。

醫(yī)療質量和安全緊系廣大人民切身利益，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，是衛(wèi)生健康工作的重中之重。2021年初，國家衛(wèi)生健康委員會正式印發(fā)《心血管系統(tǒng)疾病相關專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2021年版）》，其中，急性STEMI質控指標共16個，為衡量STEMI診療質量提供了重要依據。國家心血管病醫(yī)療質量控制中心基于全國醫(yī)療質量監(jiān)測數據，分析了我國急性STEMI的醫(yī)療服務資源、能力、質量安全等，旨在為各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構全面了解我國急性STEMI醫(yī)療服務和質量安全工作形勢，助力心血管病醫(yī)療質量持續(xù)改進提供參考。

1資料與方法

1.1數據來源

本研究圍繞我國二級及以上醫(yī)院（不包括軍隊醫(yī)院）的心血管病相關住院患者進行分析，選取2020年1月1日-12月31日的心血管病相關診療數據，并將部分指標與2019年的情況進行比較。

數據來源于國家單病種質量管理與控制平臺，納入2020年度894家三級醫(yī)院、574家二級醫(yī)院54 842例急性STEMI住院患者診療數據，以及2019年度260家三級醫(yī)院、34家二級醫(yī)院13 160例急性STEMI住院患者診療數據。

1.2研究方法

1.2.1數據提取與分類 （1）數據提取涉及的分類編碼：國家臨床版2.0疾病診斷編碼（ICD-10）和國家臨床版3.0手術操作分類代碼（ICD-9-CM-3）。（2）患者住院原因判別：依據其主要診斷。（3）醫(yī)院分組：按醫(yī)院級別分為三級醫(yī)院、二級醫(yī)院（其他級別或未定級醫(yī)院數量較少，不納入比較）。（4）地區(qū)分為華北、東北、華東、中南、西南、西北地區(qū)，地區(qū)劃分標準來自國家統(tǒng)計局網站。

1.2.2數據分析方法 根據ICD-10編碼，以主要診斷符合急性STEMI（包括121.0。前壁急性透壁性心肌梗死、I21.1下壁急性透壁性心肌梗死、I21.2其他部位的急性透壁性心肌梗死、I21.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死和I21.9未特指的急性心肌梗死）的成年患者（≥18歲）為評價人群。急性STEMI質控指標涉及過程指標13個（其中檢查及循證藥物使用相關指標10個，再灌注治療相關指標3個）和結局指標1個。過程指標包括：（1）急性STEMI患者到院10 min內完成1 2導聯(lián)（及以上）心電圖檢查率；（2）急性STEMI患者到院ih內阿司匹林治療率；（3）急性STEMI患者到院1h內P2Y12受體拮抗劑治療率；（4）急性STEMI患者到院24h內B受體阻滯劑治療率；（5）急性STE-MI患者住院期間應用超聲心動圖（UCG）評價左心室射血分數（LVEF）的比例；（6）急性STEMI患者出院阿司匹林使用率；（7）急性STEMI患者出院P2Y12受體拮抗劑使用率；（8）急性STEMI患者出院B受體阻滯劑使用率；（9）急性STEMI患者出院血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）使用率；（10）急性STEMI患者出院他汀類藥物使用率；（11）發(fā)病24 h內急性STEMI患者再灌注治療率；（12）發(fā)病24 h內急性STEMI患者到院90 min內進行直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的比例；（13）發(fā)病24 h內急性STEMI患者到院30 min內給予靜脈溶栓治療的比例。結局指標：急性STEMI患者住院死亡率。需要說明的是，過程指標（11）～（13）同時分析發(fā)病12h內急性STEMI患者以對應國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳印發(fā)的《2021年國家醫(yī)療質量安全改進目標》中提出的“提高發(fā)病12 h內急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率”。

1.2.3統(tǒng)計分析方法 利用SAS 9.4軟件對所得數據進行分析。采用率描述各指標相關情況。所有統(tǒng)計的顯著性水平設定為0.05（雙側）。

2急性STEMI醫(yī)療服務與質量安全情況

2.1整體情況

2.1.1醫(yī)院級別和地區(qū)分布情況54 842例急性STEMI住院患者分布于全國31個省、市、自治區(qū)，均為發(fā)病48 h內的成年患者。2020年患者平均年齡（62.4±13.3）歲，男性占76.9%；2019年患者平均年齡（62.5土13.4）歲，男性占78.8%。2019年及2020年病例的醫(yī)院級別和地區(qū)分布情況見表1。

2.1.2平均住院日及住院費用情況

2020年總體平均住院日為8.9 d，三級醫(yī)院平均住院日為9.0 d，二級醫(yī)院平均住院日為8.6 d，較2019年均無明顯變化（P>0.05）。但各地區(qū)之間平均住院日有所差異，其中西北地區(qū)最短（7.7 d），華北地區(qū)最長（9.8d）。2020年急性STEMI住院患者平均住院費用為40 454.2元，三級醫(yī)院（40 488.5元）高于二級醫(yī)院（37 136.6元）；相比2019年，2020年住院費用三級醫(yī)院有所減少，二級醫(yī)院有所增加（P均<0.05）；各地區(qū)住院費用都呈減少趨勢（P<0.0001）。

2.2過程指標情況

2.2.1檢查及循證藥物使用情況

急性STEMI患者檢查情況：（1）2020年到院10 min內完成12導聯(lián)（及以上）心電圖檢查率總體為62.0％，三級醫(yī)院（61.2%）低于二級醫(yī)院（65.6%），均較2019年無明顯差異；（2）2020年住院期間應用超聲心動圖評價左心室射血分數的比例總體為65.3%，三級醫(yī)院（67.1%）高于二級醫(yī)院（56.6%），且三級醫(yī)院較2019年（61.9%）明顯增長（P<0.05）。檢查及循證藥物使用情況見表2。

到院24 h藥物使用情況：（1）2020年到院1h內阿司匹林治療率總體為67.6%，三級醫(yī)院（66.1%）低于二級醫(yī)院（74.3%），且三級醫(yī)院較2019年（71.2%）有所下降（P<0.05）；（2）2020年到院1h內P2Y12受體拮抗劑治療率總體為61.7%，三級醫(yī)院（60.6%）低于二級醫(yī)院（66.1%），與2019年比較，二、三級醫(yī)院治療率均明顯下降（P<0.05）；（3）2020年到院24 h內B受體阻滯劑治療率總體為54.8%，三級醫(yī)院（55.0%）高于二級醫(yī)院（52.6%），但三級醫(yī)院較2019年（58.2%）下降明顯（P<0.05）。

出院帶藥情況：2020年，出院阿司匹林使用率總體為90.7%；出院PZY12受體拮抗劑使用率總體為90.4%；出院B受體阻滯劑使用率總體為65.7%；出院他汀類藥物使用率總體為90.4%。這些出院帶藥率在三級醫(yī)院均高于二級醫(yī)院，且與2019年相比，二、三級醫(yī)院均明顯增加（P<0.05）。而2020年出院ACEI/ARB使用率總體為47.9%，三級醫(yī)院（48.2%）稍高于二級醫(yī)院（45.0%），與2019年（56.4%）相比，三級醫(yī)院2020年使用率明顯下降（P<0.05）。

2.2.2再灌注治療情況 （1）再灌注治療率。2020年，發(fā)病24 h內患者再灌注治療率總體為70.3%，三級醫(yī)院（69.2%）低于二級醫(yī)院（75.8%）。2020年，發(fā)病12 h內到院患者再灌注治療率總體為72.1%，三級醫(yī)院（70.8%）低于二級醫(yī)院（78.5%）。從地區(qū)分布來看（圖1），發(fā)病24 h內再灌注治療率在不同地區(qū)間分布存在一定差異。

（2）再灌注治療及時性。2020年，發(fā)病24 h內患者到院90 min內進行直接PCI的比例總體為41.5%，三級醫(yī)院（42.1%）高于二級醫(yī)院（38.0%）；發(fā)病12 h內到院90 min內進行直接PCI的比例總體為43.4%，三級醫(yī)院（44.0%）高于二級醫(yī)院（39.7%）。從地區(qū)分布來看（圖2），到院90 min內進行直接PCI率在不同地區(qū)間分布存在一定差異。2020年，發(fā)病24 h內患者到院30 min內給予靜脈溶栓治療的比例總體為34.2%，三級醫(yī)院（24.5%）低于二級醫(yī)院（44.4%）；發(fā)病12 h內患者到院30 min內給予靜脈溶栓治療的比例總體為35.3%，三級醫(yī)院（25.6%）低于二級醫(yī)院（45.0%）。

2.3結局指標情況

2020年，總體醫(yī)囑離院率為92.3%，住院死亡率為1.8%，非醫(yī)囑離院率為5.0%；不同級別醫(yī)院之間的結局指標情況存在一定差異；二級醫(yī)院的非醫(yī)囑離院率（8.7%）明顯高于三級醫(yī)院（4.3%）。2020年住院死亡率東北地區(qū)最高（3.3%），是華東、中南、西北地區(qū)（1.5%）的約2倍。與2019年相比，2020年總體及三級醫(yī)院的醫(yī)囑離院率明顯下降（P<0.0001），院內死亡率有所升高（P<0.0001）；而二級醫(yī)院的2020年醫(yī)囑離院率（88.4%）明顯升高（P<0.05），住院死亡率基本相當（P>0.05）。2019年-2020年急性STEMI住院患者的結局指標情況見表3。

3討論與建議

3.1質控數據來源有待完善

目前，心血管病相關數據仍以三級醫(yī)院填報為主，二級醫(yī)院填報數量較少。本研究結果顯示，2020年三級醫(yī)院急性STEMI患者住院死亡率與二級醫(yī)院相當，原因可能與填報數據存在偏倚、抽樣差異大有關。因此，需進一步提高基層醫(yī)院質控參與度及數據填報數量與質量，以形成準確有效、有指導性的質控報告。對此，建議：一是通過各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）心血管病醫(yī)療質控中心積極開展心肌梗死醫(yī)療質控工作，促進急性STEMI單病種平臺填報；二是細化醫(yī)療質控指標，形成數據填報標準化流程，同時定期進行全員培訓，以確保醫(yī)療質控數據的準確性、完整性和連續(xù)性；三是形成定期反饋改進機制，通過強化問責機制促進醫(yī)療質量改善，具體包括各級醫(yī)療機構應建立急性STEMI患者再灌注治療率的監(jiān)測及評價機制，明確相關質控指標數據采集方法與數據內部驗證程序，保障質控數據填報質量，并基于信息化數據監(jiān)測平臺，定期進行數據分析與反饋，建立激勵約束機制等。

3.2循證藥物使用仍有提升空間

國內和國際指南均明確要求，所有無禁忌證的急性STEMI患者應在人院24 h內盡早應用阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑和B受體阻滯劑，同時推薦適宜患者應用阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑、B受體阻滯劑、ACEI/ARB和他汀類藥物。本研究結果顯示，經過醫(yī)療質量控制評價和改進，循證藥物的應用情況有所改善，各級各地醫(yī)院對于循證藥物的應用和規(guī)范均有一定程度提高，尤其二級醫(yī)院提高明顯。但仍存在以下問題：（1）2020年，到院1h內阿司匹林、PZY12受體拮抗劑及到院24 h內B受體阻滯劑的使用率偏低；（2）不同級別醫(yī)院在循證藥物出院帶藥中仍有差異，二級醫(yī)院循證藥物應用比例低于三級醫(yī)院。這說明在現(xiàn)有診療模式下，須繼續(xù)加強對于不同級別醫(yī)院急性STEMI患者規(guī)范化治療的定期培訓和考核，對循證藥物使用情況進行監(jiān)測，對實際操作中反饋的問題進行分析，提出改進意見和建議，并監(jiān)督落實，以進一步改善患者預后。

3.3再灌注治療指標達標率低

再灌注治療是改善急性STEMI患者預后的關鍵，與再灌注治療的比例、方式及及時性與臨床結局密切相關。本研究結果顯示，2020年急性STEMI再灌注治療率較低，如發(fā)病12 h內到院患者再灌注治療率總體為72.1%，三級醫(yī)院低于二級醫(yī)院。與既往文獻相比，2020年度急性STEMl再灌注總體治療率高于中國心血管病醫(yī)療質量改善項目“急性冠脈綜合征（CCC-ACS）項目”2014年-2019年的再灌注治療率（61.0%），但明顯低于美國（2010年94%、2016年95%）、英國（2011年84%）、德國（2011年78%）、瑞典（2014年78%）等發(fā)達國家水平。同時，再灌注治療中存在時間延遲，如發(fā)病12 h內到院90 min內進行直接PCI的比例總體為43.4%，到院30 min內給予靜脈溶栓治療的比例總體為35.3%（溶栓患者中）。這與國際國內治療指南中推薦的標準及歐美數據差距明顯，如到院90 min內進行直接PCI率明顯低于美國（2005年55%、2010年92%～94%、2014年96%）、澳大利亞（2016年59%）等發(fā)達國家水平；到院30 min內給予靜脈溶栓率明顯低于美國2014年水平（54%）。究其原因可能與2020年新冠疫情（如到院診療流程改變）有關。但即使排除這一影響因素，2020年我國再灌注治療率中到院90 min內進行直接PCI率及30 min內溶栓率與《國家急性STEMI醫(yī)療質量安全改進行動》提出的2021年目標值相比仍有一定差距。建議從以下幾方面進行改進：（1）通過健康教育、媒體宣傳減少患者自身延誤，同時建立區(qū)域協(xié)同救治網絡等減少院前系統(tǒng)延誤。（2）各級醫(yī)療機構應采取措施減少院內救治延遲，包括建立急性STEMI患者再灌注治療技術團隊，并指定牽頭部門；制訂急性STEMI患者急救方案及標準化操作流程，進行院內再灌注治療規(guī)范化培訓等；定期進行數據和影響因素分析，運用質量管理工具明確改進方向，制訂改進計劃并落實。

此外，各地區(qū)之間在再灌注治療率及再灌注及時性上存在差異。發(fā)病24 h內再灌注治療率華東地區(qū)最低（63.8%），東北地區(qū)最高（74.7%），但到院90 min內PCI率東北地區(qū)最低（35.1%）。考慮差異原因，一方面可能與填報數據存在偏倚有關，如東北地區(qū)填報數量只占總體病例數量的10%；另一方面可能與不同地區(qū)急性STEMI診療水平有關。下一步，需建立各地區(qū)STEMI規(guī)范診療培訓體系并進行分級培訓，同時將醫(yī)療質控理念融人急性STEMI標準化流程管理方案中，以提升全國急性STEMI整體診療質量，達到急性STEMI診療技術的同質化。

3.4急性STEMI結局指標需要引入更精準的評價方法

院內結局指標的評價主要涉及住院死亡率。與英國（約4%）、美國（約6%）和歐洲（4%～12%）相比，2020年我國急性STEMI患者住院死亡率較低（1.8%），但非醫(yī)囑離院率達5%，非醫(yī)囑離院的急性STEMI患者中可能存在部分病重放棄治療出院而短期內死亡的病例。故對于院內總死亡率的評價需要更加全面的指標和準確的數據，如在評價院內結局指標時需要同時評價住院死亡率及非醫(yī)囑離院率。

4本研究局限

第一，本研究數據為單病種數據平臺中各級醫(yī)療機構上報數據，雖然再灌注時間窗內的急性STEMI患者整體情況、診療經過及住院結局指標內容詳實，但均為手工填報，可能會影響數據準確性。對此，有待進一步完善數據自動采集功能。第二，急性STEMI相關醫(yī)療質量數據平臺還有醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）和全國醫(yī)療質量數據抽樣調查系統(tǒng)（NCIS），HQMS數據雖然可以對急性STEMI的情況及結局進行整體評價，但無法分辨再灌注時間窗內的急性STEMI患者，而這一部分患者是醫(yī)療質量控制工作的主體，NCIS主要反映結構性指標。由于這兩個系統(tǒng)關注重點及采集方式不同，考慮到數據一致性問題，未納入本研究。第三，部分地區(qū)納入分析的醫(yī)療機構較少，地區(qū)代表性較弱。第四，本研究為橫斷面研究，僅能得到各項急性STEMI質量指標的分布現(xiàn)狀，對于現(xiàn)狀的原因尚需根據地區(qū)實際進行分析，以有效推進醫(yī)療質量改進。

說明：竇克非、王虹劍為共同執(zhí)筆。