張雪,王利,秦佳敏綜述 文黎明審校

改道性結(jié)腸炎(diversion colitis,DC)指結(jié)腸造口術(shù)或回腸造口術(shù)后結(jié)、直腸功能喪失段的黏膜非特異性炎性反應(yīng)[1-2]。在手術(shù)期間,回腸造口術(shù)用于轉(zhuǎn)移糞便內(nèi)容物,以保護(hù)結(jié)腸吻合,并降低高危吻合患者發(fā)生吻合口瘺(anastomotic leak,AL)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。在回腸造口改道的患者中,殘留結(jié)腸被解除功能,結(jié)腸的非功能化可能會(huì)導(dǎo)致改道性結(jié)腸炎的發(fā)生,即在接受結(jié)腸造口術(shù)或回腸造口術(shù)且無IBD病史的患者中,結(jié)腸排出段的炎性反應(yīng)[3]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確,據(jù)推測可能與結(jié)腸細(xì)胞中管腔營養(yǎng)素的缺乏和腸道微生物群的不平衡有關(guān)[4]。改道性結(jié)腸炎的發(fā)病率非常高,有前瞻性研究發(fā)現(xiàn)回腸造口術(shù)后3～36個(gè)月發(fā)病率幾乎為100%[5],其中約30%的患者有癥狀及內(nèi)鏡下表現(xiàn)。文章對改道性結(jié)腸炎的發(fā)生機(jī)制及臨床診治研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 DC的發(fā)生機(jī)制

改道性結(jié)腸炎最早由Glotzer等[6]報(bào)道,發(fā)生的病因基礎(chǔ)尚不清楚,但研究發(fā)現(xiàn)該疾病可能是結(jié)腸和直腸中糞便流的丟失,導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)缺乏、腸道缺血、免疫炎性因素及腸菌紊亂等有關(guān)。

1.1 短鏈脂肪酸(short-chain fatty acid,SCFA)的缺乏 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,該病是由短鏈脂肪酸(SCFA)的正常供應(yīng)不足引起的能量缺乏綜合征[6],在正常情況下,結(jié)腸腔內(nèi)的厭氧菌發(fā)酵碳水化合物產(chǎn)生SCFA ,SCFA是結(jié)腸上皮細(xì)胞代謝的主要能量基質(zhì)[4]。SCFA主要包括丁酸鹽、丙酸鹽和乙酸酯。結(jié)腸黏膜細(xì)胞需要SCFA維持其能量代謝和蛋白質(zhì)合成[4]。當(dāng)結(jié)腸上皮細(xì)胞缺乏SCFA的正常供應(yīng),導(dǎo)致能量代謝的改變,結(jié)腸黏膜細(xì)胞呈現(xiàn)氧化還原狀態(tài)的改變,細(xì)胞氧化磷酸化減少,導(dǎo)致活性氧(ROS)過度產(chǎn)生[7]。ROS可造成細(xì)胞損傷,上皮屏障的氧化損傷允許抗原和細(xì)菌移位到結(jié)腸壁的內(nèi)層,觸發(fā)DC特有的炎性反應(yīng)過程,其過度產(chǎn)生會(huì)破壞構(gòu)成黏膜屏障的各道防御線,使結(jié)腸腔的細(xì)菌遷移至無菌黏膜下層[7-8]。為了對抗這種細(xì)菌浸潤,中性粒細(xì)胞遷移到腸道血管,產(chǎn)生大量促炎細(xì)胞因子,如IL-1β、IL-6和腫瘤壞死因子α(TNF-a),導(dǎo)致本病特有的結(jié)腸黏膜損傷[7]。管腔內(nèi)SCFAs的缺乏會(huì)加劇DC,而向排出段的結(jié)腸黏膜提供富含SCFAs的營養(yǎng)液可改善上皮細(xì)胞的營養(yǎng)性,降低組織氧化損傷的水平,增加幾種蛋白質(zhì)的合成,并保護(hù)結(jié)腸黏膜免受炎性反應(yīng)過程的影響[9]。使用DC模型的研究表明,ROS可以破壞構(gòu)成上皮屏障的防御機(jī)制,尤其是黏液層的糖蛋白成分和細(xì)胞間連接的蛋白質(zhì)[10]。氧化損傷可以改變黏蛋白的表達(dá)和組織水平,粘蛋白是結(jié)腸黏膜黏液層中存在的主要蛋白質(zhì)[11]。沒有糞便轉(zhuǎn)運(yùn)的結(jié)腸段起黏附作用的主要蛋白質(zhì)組分E-鈣黏蛋白和β-連環(huán)蛋白顯著降低[10]。這些蛋白質(zhì)水平的降低與結(jié)腸黏膜炎性反應(yīng)惡化和氧化應(yīng)激水平增加有關(guān)。

1.2 腸道缺血 最近研究認(rèn)為缺血同樣是DC的病因。DC患者糞便流中斷導(dǎo)致腔壁生理狀態(tài)的改變,管腔菌群變化[12]。正常管腔細(xì)菌產(chǎn)生SCFA,如丁酸。DC患者中SCFA減少,而SCFA可松弛血管平滑肌,丁酸鹽缺乏可能導(dǎo)致盆腔動(dòng)脈張力增加,從而導(dǎo)致結(jié)腸直腸黏膜和腸壁相對缺血[13]。

1.3 免疫因素 一些腸黏膜改變或破壞可能產(chǎn)生炎性反應(yīng)或免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子,并誘導(dǎo)產(chǎn)生主要的T輔助細(xì)胞1型(Th1)。一項(xiàng)研究報(bào)告顯示Th1表型可能是DC的發(fā)病機(jī)制之一[9]。

1.4 腸道菌群紊亂 雙歧桿菌是SCFA的主要生產(chǎn)者之一,其與改道性結(jié)腸炎的嚴(yán)重程度之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[14]。DC也被認(rèn)為與硝酸鹽還原菌(NO產(chǎn)生菌)的相對流行有關(guān)。轉(zhuǎn)移性結(jié)腸炎患者體內(nèi)硝酸鹽還原菌增多,硝酸鹽還原細(xì)菌產(chǎn)生一氧化氮(NO),在低濃度時(shí)起保護(hù)作用,但在較高濃度時(shí),可造成結(jié)腸組織損傷[15]。因此,有學(xué)者認(rèn)為硝酸鹽還原菌的增加可能導(dǎo)致NO的毒性水平,從而導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性結(jié)腸炎。再者無功能輸出腸段內(nèi)的微生物區(qū)系多樣性較低,如梭狀芽孢桿菌和鏈球菌相對減少[16]。

1.5 腸道上皮的完整性 結(jié)腸上皮的完整性對維持人類生命至關(guān)重要[17]。腸道上皮起著保護(hù)屏障的作用,將管腔內(nèi)容物與下層組織分隔開。上皮屏障完整性的破壞是與多種疾病發(fā)展相關(guān)的重要因素,包括病毒或細(xì)菌引起的胃腸炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、炎性腸病和轉(zhuǎn)移性結(jié)腸炎(DC)。上皮屏障的防御機(jī)制由一層特殊化和極化的上皮細(xì)胞形成,覆蓋腸黏膜、由緊密連接、黏附連接、縫隙連接、橋粒和基底膜形成的細(xì)胞間連接系統(tǒng)的黏液層。免疫細(xì)胞、免疫球蛋白和細(xì)胞因子也在腸道黏膜防御病原體滲透方面發(fā)揮作用[17]。

2 DC的臨床特征與診斷

大多數(shù)DC患者無癥狀或癥狀很少,但據(jù)估計(jì)10%～15%的患者發(fā)展為最嚴(yán)重的疾病類型。許多患者需要長時(shí)間造瘺,有些患者永遠(yuǎn)無法重建結(jié)腸連續(xù)性。因此,預(yù)計(jì)DC的發(fā)展將損害大量患者的生活質(zhì)量。據(jù)估計(jì),約30%的DC癥狀患者肛門有漿液性、血性或黏液性分泌物。15%的人群出現(xiàn)肌腱痙攣、發(fā)熱和腹痛[11]。

目前缺乏DC的診斷標(biāo)準(zhǔn),其診斷需綜合判斷,主要結(jié)合患者的主訴、臨床癥狀、病史、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)檢查結(jié)果等。DC是糞便流中斷的常見結(jié)果,以非特異性黏膜炎性反應(yīng)為特征。在接受糞便改道手術(shù)的患者中,70%～91%的患者經(jīng)內(nèi)鏡診斷為DC,70%～100%的患者有一些組織學(xué)改變[18]。DC的內(nèi)鏡特征是非特異性的,包括紅斑、水腫和結(jié)直腸黏膜顆粒。在更嚴(yán)重的病例中,患者可能出現(xiàn)潰瘍、結(jié)節(jié)、炎性反應(yīng)和絲狀息肉以及狹窄[3]。最常見的病理特征包括淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞在固有層中聚集。在一些病例中,病理組織可觀察到淋巴濾泡增生伴隱窩變形和基底淋巴漿細(xì)胞增多。在這種情況下,隱窩可能出現(xiàn)萎縮和縮短,并因淋巴浸潤而移位。淋巴樣增生,即B和T細(xì)胞淋巴細(xì)胞的生發(fā)中心增大,見于兒童患者,但并非所有成人DC患者。DC患者中發(fā)現(xiàn)的顯微鏡異常也可能發(fā)生在UC患者中,這些疾病無法相互區(qū)分。一項(xiàng)研究假設(shè)DC與活動(dòng)性UC的組織學(xué)相似性表明這兩種疾病之間存在致病聯(lián)系[18]。

3 DC的治療

目前,改道性結(jié)腸炎的治療包括手術(shù)治療、藥物治療(如短鏈脂肪酸、糖皮質(zhì)激素、5-氨基水楊酸、纖維素溶液灌腸、類固醇灌腸、高滲葡萄糖灌腸、中醫(yī)藥治療)及其他治療等。

3.1 手術(shù)治療 大多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào),盡管DC可以保守治療,但最好且最成功的DC治療方法是手術(shù)重建消化道連續(xù)性,可緩解癥狀并幫助腸道恢復(fù)正常。在許多研究中,再吻合已證明在終止改道性結(jié)腸炎性癥狀方面一貫有效[15]。DC通常不需要切除,切除適應(yīng)證包括肛周失控膿毒癥、肛周瘺管病、肛門失禁等。

3.2 藥物治療

3.2.1 SCFA:丁酸是上皮細(xì)胞的主要能量來源,在分流道的缺失可能導(dǎo)致黏膜萎縮和炎性反應(yīng)。SCFA作為結(jié)腸腔內(nèi)碳水化合物發(fā)酵的副產(chǎn)品,為結(jié)腸黏膜細(xì)胞提供主要能源,通常通過丁酸灌腸[19]。Harig等[20]發(fā)表了首份報(bào)道使用短鏈脂肪酸(SCFA)治療的報(bào)告,通過SCFA成功改善了癥狀和內(nèi)鏡下炎性反應(yīng)變化,盡管只納入了4例患者,但這項(xiàng)研究已經(jīng)成為治療這種疾病的經(jīng)典。

3.2.2 皮質(zhì)類固醇灌腸:Jowett等[21]在2000年報(bào)告了類固醇灌腸的療效。皮質(zhì)類固醇是治療癥狀性改道性結(jié)腸炎的一線藥物,療效各不相同。

3.2.3 氨基水楊酸:Caltabiano等[22]報(bào)告稱,5-ASA灌腸劑可減少結(jié)腸黏膜中的氧化DNA損傷,并在改道性結(jié)腸炎模型中使用提示可以使大鼠減少黏膜損傷。據(jù)此可以認(rèn)為,5-ASA可以通過對氧化DNA損傷的保護(hù)作用和抗炎作用而治療改道性結(jié)腸炎。

3.2.4 纖維素溶液灌腸:在用纖維素溶液沖洗曠置結(jié)腸段后,根據(jù)內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查,可發(fā)現(xiàn)曠置結(jié)腸段炎性反應(yīng)改善。有學(xué)者使用纖維溶液沖洗結(jié)腸造口患者結(jié)腸直腸黏膜的效果,在11例結(jié)腸袢造口患者中,用含有5%纖維(10g/d)的溶液沖洗分流的結(jié)腸段7 d,結(jié)果發(fā)現(xiàn)用纖維沖洗可改善非功能性結(jié)腸內(nèi)的炎性反應(yīng),因此這種療法可能在結(jié)腸造口術(shù)前管理中發(fā)揮作用,可能降低腸道轉(zhuǎn)運(yùn)重建后腹瀉的高發(fā)病率[21]。

3.2.5 N-乙酰半胱氨酸:N-乙酰半胱氨酸具有抗氧化作用,而改道性結(jié)腸炎的結(jié)腸黏膜炎性反應(yīng)與氧化應(yīng)激密切相關(guān)。Martinez等[23]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)N-乙酰半胱氨酸能夠有效減輕 DNA氧化損傷和炎性反應(yīng),其能夠作為改道性結(jié)腸炎治療的一種補(bǔ)充方法。

3.2.6 英夫利昔單抗:最近有證據(jù)表明,嚴(yán)重和慢性型DC可能是炎癥性腸病發(fā)病的誘因[24]。一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究表明,皮下應(yīng)用英夫利昔單抗可以改善由2,4,6,三硝基苯磺酸(TNBS)誘導(dǎo)的誘導(dǎo)性結(jié)腸炎的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蚚25]。使用不同化學(xué)誘導(dǎo)性結(jié)腸炎模型進(jìn)行的研究表明結(jié)腸黏膜中TNF-α的生成量增加。為了驗(yàn)證生物治療是否能夠改善誘導(dǎo)性結(jié)腸炎,一些學(xué)者評估了在這些結(jié)腸炎實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭袘?yīng)用抗腫瘤壞死因子-α的有效性[25],這些研究結(jié)果表明,抗腫瘤壞死因子-α抗體的生物治療在改善炎性組織過程和降低組織中腫瘤壞死因子的水平方面是有效的。在DC的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?在沒有糞便流的結(jié)腸段黏膜中,TNF-a7、17的組織含量增加,因此,英夫利昔單抗的使用可能對治療有效。英夫利昔單抗治療可減少炎性反應(yīng)和無糞便流結(jié)腸段的中性粒細(xì)胞浸潤,Buanaim等[26]的研究證實(shí)英夫利昔單抗治療對結(jié)腸黏膜中性粒細(xì)胞浸潤(無糞便流)的消退有效,表明生物治療可用于治療嚴(yán)重的臨床型DC。

3.2.7 硫糖鋁(sucralfate,SCF):硫糖鋁分子由蔗糖八硫酸鹽和氫氧化鋁組成,SCF分子與胃腸道黏膜接觸,并牢牢黏附在潰瘍上皮表面,形成覆蓋受損表面的糖蛋白復(fù)合物。SCF具有細(xì)胞保護(hù)特性,促進(jìn)組織愈合,增加上皮生長因子(EGF)的生成,還具有抗炎特性,并提供關(guān)鍵的抗氧化活性。由于這些特點(diǎn),SCF已被用于治療不同類型的皮膚損傷,如外科傷口以及由胃腸道皮膚潰瘍、黏膜炎和黏膜潰瘍引起的皮膚損傷[27-29]。SCF灌腸也被認(rèn)為是治療不同類型結(jié)腸炎的一種很有前景的工具。SCF本身或與其他藥物聯(lián)合用于治療放射性直腸炎和潰瘍性結(jié)腸炎,結(jié)果令人滿意。同樣SCF在DC中也取得了一定成果,在沒有糞便流的結(jié)腸段使用SCF灌腸可以減少腸黏膜的炎性反應(yīng)過程,增加不同類型黏蛋白的組織含量,降低氧化組織損傷和白細(xì)胞浸潤的水平,并且促進(jìn)受損上皮的愈合[30]。研究發(fā)現(xiàn)在缺乏腸道轉(zhuǎn)運(yùn)的大鼠中使用硫糖鋁灌腸可減少氧化組織損傷,并有助于保留結(jié)腸黏膜中無糞便流的E-鈣黏蛋白和β-連環(huán)蛋白的含量[30]。

3.2.8 益生菌治療:益生菌被定義為當(dāng)給予足夠量時(shí)能夠改善宿主健康的活微生物。這些微生物及其代謝產(chǎn)物建議作為食物補(bǔ)充劑,以實(shí)現(xiàn)更健康的腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,同時(shí)也作為改道性結(jié)腸炎、炎性腸病、放射性腸炎的治療。益生菌與腸黏膜相互作用,可減少促炎物質(zhì)的分子產(chǎn)生,從而降低炎性細(xì)胞向固有層的遷移能力,如淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞[31]?；罹缛樗釛U菌、雙歧桿菌和腸球菌,具有抗菌和免疫調(diào)節(jié)活性,可改善腸道屏障功能,這種免疫調(diào)節(jié)作用是降低改道性結(jié)腸炎水平所必需的[32-34]。目前可用的益生菌以短暫和有限的方式產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用,這種有限時(shí)間的作用對于降低轉(zhuǎn)移性結(jié)腸炎的水平也至關(guān)重要,因?yàn)橹亟ê笠嫔淖饔泌呌谙35]。在接受結(jié)腸部分切除的結(jié)直腸癌患者中,臨時(shí)回腸造口術(shù)會(huì)導(dǎo)致結(jié)腸功能不全,曠置的結(jié)腸內(nèi)微生物多樣性降低,在關(guān)閉保護(hù)性造口之前,用益生菌刺激將使功能失調(diào)的結(jié)腸段菌群重新填充,使減少的腸道菌群得到補(bǔ)充[35-36]。因此得出結(jié)論,用益生菌刺激曠置結(jié)腸似乎對DC的內(nèi)窺鏡和組織病理學(xué)改變有減少作用,因此,對于手術(shù)選擇不可行或不可用的患者,該方法可以作為替代治療。

3.2.9 中醫(yī)藥:有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腸舒湯經(jīng)末端回腸造口順行灌腸法治療改道性結(jié)腸炎效果較好,可以促進(jìn)腸黏膜的損傷修復(fù)和潰瘍組織的愈合,促進(jìn)末端回腸造口閉合術(shù)后患者腸道功能的恢復(fù),值得在臨床中推廣應(yīng)用[37-38]。

3.3 其他治療

3.3.1 自體糞菌移植:據(jù)報(bào)道,自體糞便移植也取得了可喜的結(jié)果。Kalla等[39]的個(gè)案研究證明自體糞便移植對改道性結(jié)腸炎患者是一種安全、有效和經(jīng)濟(jì)的治療方法,已經(jīng)證明,它可以改善結(jié)腸的內(nèi)鏡下表現(xiàn)。Gundling等[40]提出,自體糞菌移植可能是標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后復(fù)發(fā)DC的一種有效和安全的選擇,由于糞便流的中斷對DC的發(fā)展至關(guān)重要,自體糞菌移植似乎是一種有希望的治療方法。

3.3.2 白細(xì)胞清除術(shù):Watanabe等[41]報(bào)道成功治療了1例慢性抗生素難治性轉(zhuǎn)移性膿皰病患者的白細(xì)胞聚集癥,其發(fā)生于伴有改道性回腸造口術(shù)的UC患者的回腸儲袋肛管吻合術(shù)(ileal pouch-anal anastomosis,IPAA)后。轉(zhuǎn)移性膿腫的黏膜較少接觸糞便流和病原體,因此,免疫功能的改變可能在維持轉(zhuǎn)移性膿皰病中起主要作用。

3.3.3 腸液回輸:最近的一項(xiàng)試驗(yàn)表明[42],在回腸造口逆轉(zhuǎn)術(shù)患者中,初步對回腸造口術(shù)的曠置腸段進(jìn)行順行刺激,在縮短術(shù)后住院時(shí)間方面具有非常好的效果。研究發(fā)現(xiàn)腸液回輸可以減輕旁路結(jié)腸的炎性反應(yīng),但其潛在機(jī)制尚需闡明。對于具有保護(hù)性回腸造口術(shù)的患者,在造口回納之前自我給藥的腸液回輸是一種經(jīng)濟(jì)可行的策略,可以在門診進(jìn)行。

綜上所述,臨床上對于無手術(shù)指征或無癥狀的改道性結(jié)腸炎行隨訪和保守治療,包括藥物治療(如短鏈脂肪酸、糖皮質(zhì)激素、5-氨基水楊酸、纖維素溶液灌腸、類固醇灌腸、高滲葡萄糖灌腸、中醫(yī)藥治療)及其他治療等。若患者癥狀較為明顯、結(jié)腸炎或腹瀉癥狀較重時(shí),應(yīng)該盡早行外科閉合吻合口術(shù),恢復(fù)腸道連續(xù)性。