曾月萍 張明霞

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是導(dǎo)致育齡婦女出現(xiàn)不孕癥的重要基礎(chǔ)疾病之一[1]；PCOS 相關(guān)不孕癥占所有不孕癥患者的比例高達34.87%[2]。臨床上高達60% 的PCOS 患者需要通過體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）助孕治療才能成功妊娠[3]。卵巢控制性促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）是輔助生殖治療（assisted reproductive therapy，ART）中的重要過程，對提高PCOS的妊娠率具有重要意義[4]。COH 的成功實施依賴于個體具有合適的卵巢反應(yīng)性和卵母細胞發(fā)育潛能，因此準(zhǔn)確評估個體的卵巢反應(yīng)性和卵母細胞發(fā)育潛能是COH 實施的重要基礎(chǔ)，但目前臨床尚無可以同時準(zhǔn)確預(yù)測卵巢反應(yīng)性和卵母細胞發(fā)育潛能的指標(biāo)[5]。為了可以準(zhǔn)確預(yù)測竇卵泡對外源性卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）的反應(yīng)性，GENRO 等[6]在竇卵泡計數(shù)（antral follicular count，AFC）和排卵前成熟卵泡計數(shù)（preovulatory folliclecount，PFC）的基礎(chǔ)上，構(gòu)建卵泡輸出率（follicular output rate，F(xiàn)ORT）指標(biāo)，該指標(biāo)指在COH 過程結(jié)束時注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropi，hCG）日的成熟卵泡數(shù)量與竇卵泡數(shù)的比值，即FORT ＝PFC/AFC。該指標(biāo)在ART 中預(yù)測卵巢反應(yīng)性具有一定可行性，但FORT 對PCOS 不孕癥患者妊娠相關(guān)指標(biāo)及結(jié)局的影響尚未見廣泛報道。本研究擬評估不同F(xiàn)ORT 分組中，PCOS 患者在相關(guān)臨床資料、妊娠相關(guān)指標(biāo)及妊娠結(jié)局等方面的差異，探討FORT 在該類患者中的實際意義和應(yīng)用價值。此文的研究結(jié)果為基于卵泡輸出率干預(yù)多囊卵巢綜合征不孕癥患者的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年6 月—2021 年6 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的249 例PCOS 不孕癥患者作為研究對象，根據(jù)既往報道[7]，以FORT 值（65%）分組，將患者分為高FORT 組（n＝125）和低FORT 組（n＝124）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)婦科醫(yī)生確診為PCOS 相關(guān)性不孕癥患者，患者需同時具有PCOS 病史，且滿足不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。（2）試驗前患者各項基礎(chǔ)性激素分泌正常。（3）具有IVF-ET治療指征。（4）意識清楚，既往無精神性疾病史。（5）受試對象愿意接受至少2 年的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有子宮或卵巢手術(shù)史的患者。（2）既往有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、輸卵管積水等病史的患者。（3）存在嚴(yán)重焦慮心理的患者。患者被充分告知研究的目的、方法及隨訪計劃，其自愿參加本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理審查通過。

高FORT 組患者年齡（31.05±3.27）歲，確診不孕癥病程（4.32±1.87）年，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（22.57±2.15）kg/m2；首次IVF-ET 患者82 例，經(jīng)COH治療后再接受IVF-ET 患者43 例。低FORT 組患者年齡（31.14±3.15）歲，確診不孕癥病程（4.29±1.93）年，BMI（21.84±1.99）kg/m2；首次IVF-ET 患者85 例，經(jīng)COH 治療后再接受IVF-ET 患者39 例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 輔助生殖技術(shù)方案

1.2.1 COH 方案

所有患者于月經(jīng)周期第2～3 天使用長效促性腺激素釋放激素激動劑（gonado-trophin releasing hormone agonist，GnRH-a）（達菲林，法國益普生公司，注冊證號X20000428，規(guī)格：3.75 mg/支）3.75 mg 降調(diào)節(jié)治療，治療后30 d 行陰道彩超并檢測血清激素水平[FSH、雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）]。若GnRH-a 降調(diào)節(jié)治療達到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)（內(nèi)膜厚度≤5 mm、雙側(cè)竇卵泡直徑≤5 mm，F(xiàn)SH ≤5 IU/L、LH ≤5 IU/L、E2＜50 ng/L、P＜1 μg/L），則使用促性腺激素（gonadotropin，Gn）進行COH。隨后，每日給予重組FSH（瑞士默克雪蘭諾公司，注冊證號S20160040，規(guī)格：100 IU/支）促進卵泡發(fā)育成熟。根據(jù)卵泡發(fā)育大小及血清LH、E2水平調(diào)整Gn 用量和使用時間。COH 過程中，可以根據(jù)卵泡發(fā)育情況適當(dāng)添加人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，hMG）（麗珠醫(yī)藥集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10940274，規(guī)格：75 U/支）。

1.2.2 取卵、體外受精（in vitro fertilization，IVF）及胚胎移植

當(dāng)陰道彩超或婦科彩超提示患者雙側(cè)卵巢至少2 枚卵泡直徑超過18～20 mm 時，結(jié)合血清E2水平確定hCG 扳機時間，于hCG 扳機當(dāng)晚皮下注射重組人絨促性素（瑞士默克雪蘭諾公司，注冊證號S20110045，規(guī)格：250 μg：0.5 mL/支）250 μg，注射后36～38 h 進行標(biāo)準(zhǔn)取卵手術(shù)。取卵當(dāng)日給予孕酮凝膠（瑞士默克雪蘭諾公司，國藥準(zhǔn)字H20140552，規(guī)格：8%：90 mg/支），1 支/d，陰道給藥進行黃體支持。同一天，男方取精，行人工授精，16～18 h 評價受精情況，以原核（pronucleus，PN）個數(shù)作為評價標(biāo)準(zhǔn)，若2PN 為正常受精，0PN 為不受精，而1PN 或≥3PN 為異常受精。受精完成3～5 d 后行新鮮胚胎移植。新鮮胚胎移植后14 d 進行血清β-hCG 水平檢測，以確定是否成功妊娠。若血清β-hCG ≥5 IU/L，則屬于生化妊娠；移植后30～35 d 行彩超檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)出現(xiàn)孕囊、卵黃囊和心管搏動則為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清FSH、E2、P 水平比較

于基礎(chǔ)日、hCG 注射日分別抽血化驗，檢測患者血清FSH、E2、P 水平。

1.3.2 子宮內(nèi)膜厚度比較

于hCG 注射日完善彩超檢查，確定患者子宮內(nèi)膜厚度。

1.3.3 降調(diào)天數(shù)比較

記錄患者開始使用長效GnRH-a 的日期與hCG 注射日的時間間隔。

1.3.4 優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率比較

記錄每個患者的優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率，取兩組患者的平均優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率作為研究指標(biāo)。優(yōu)質(zhì)胚胎率＝（Ⅰ級+Ⅱ級）胚胎數(shù)/2PN 卵裂胚胎數(shù)×100% ；臨床妊娠率＝臨床妊娠周期數(shù)/ 移植周期數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用R 4.2.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清FSH、E2、P 水平比較

基礎(chǔ)日，高FORT 組FSH、E2兩種激素水平與低FORT 組相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。注射日，高FORT 組FSH 水平低于低FORT 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而高FORT 組E2水平高于低FORT 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。高FORT 組注射日P 水平高于低FORT 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 高FORT 組與低FORT 組患者血清FSH、E2、P 水平比較（）

表1 高FORT 組與低FORT 組患者血清FSH、E2、P 水平比較（）

2.2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較

高FORT 組注射日子宮內(nèi)膜厚度為（12.53±1.21）mm，低FORT組為（11.17±1.18）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝8.978，P＜0.001）。

2.3 兩組患者降調(diào)天數(shù)比較

高FORT 組降調(diào)天數(shù)為（14.55±1.44）d，低FORT組為（16.20±1.63）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝8.467，P＜0.001）。

2.4 兩組患者優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率比較

高FORT 組優(yōu)質(zhì)胚胎率為（70.36±6.62）%，低FORT組為（64.54±5.38）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝7.609，P＜0.001）。高FORT 組臨床妊娠率為（60.15±5.90）%，低FORT 組為（55.87±5.56）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝5.890，P＜0.001）。

3 討論

PCOS 是育齡婦女高發(fā)且常見的內(nèi)分泌及代謝紊亂性疾病，其發(fā)病機制尚不清楚，但卵泡發(fā)育障礙、胰島素抵抗和高雄激素血癥是PCOS 的主要臨床特征[9-10]。PCOS 相關(guān)不孕癥占所有不孕癥患者的比例高達34.87%[2]。因此，PCOS 是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究最受關(guān)注的研究熱點之一，揭示PCOS 的發(fā)病機制，提高其妊娠率對提高夫妻幸福感、穩(wěn)定社會和諧具有重要意義[8]。盡管30%～40%的PCOS 患者經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)促排卵治療后可以獲得成功妊娠，臨床上仍然有不少PCOS 患者需要通過IVF-ET 助孕治療才能成功妊娠[3]。COH 是該類患者實施輔助生殖治療的重要過程，主要利用外源性Gn 刺激卵泡生長，增加成熟卵泡的數(shù)量，從而最終提高受精卵形成率，提高優(yōu)質(zhì)胚胎個數(shù)，增加助孕成功概率[4]。由于不同個體的竇卵泡對FSH 具有不同的敏感性，目前臨床尚無可以同時準(zhǔn)確預(yù)測卵巢反應(yīng)性和卵母細胞發(fā)育潛能的指標(biāo)[5]。AFC 是指在行婦科超聲檢查的時候，對卵巢中的竇卵泡數(shù)量進行計數(shù)，其數(shù)量與卵巢儲備功能有關(guān)，可以在一定程度上反映女性的生育能力[11]。但對于ART 患者來說，AFC 無法對妊娠結(jié)局做出精確預(yù)測[11]。PFC 則是指在排卵前進行彩超下成熟卵泡（16～22 mm）計數(shù)，其數(shù)值可在一定程度上預(yù)測卵母細胞的質(zhì)量，但該數(shù)值容易受到AFC 的影響，從而不能對卵巢反應(yīng)性做出很好地預(yù)測。AFC 和PFC 均不能同時準(zhǔn)確預(yù)測卵巢反應(yīng)性和卵母細胞發(fā)育潛能，因此，2011 年GENRO 等[6]在AFC 和PFC 的基礎(chǔ)上，提出了FORT 指標(biāo)。目前國內(nèi)已有一些學(xué)者探討了FORT 對輔助生殖患者助孕結(jié)局的預(yù)測作用[12-13]；并且探討了不同F(xiàn)ORT 水平下，不孕患者的妊娠結(jié)局差異[7]。從現(xiàn)有一些研究資料可以看出，F(xiàn)ORT 指標(biāo)在ART 中預(yù)測卵巢反應(yīng)性具有一定可行性，但FORT 對PCOS 不孕癥患者的妊娠相關(guān)指標(biāo)及結(jié)局是否有類似的影響還不清楚。

本研究中，筆者對2018 年6 月—2021 年6 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的249 例PCOS 不孕癥患者進行研究，探討不同F(xiàn)ORT 水平下，PCOS 不孕癥患者的妊娠相關(guān)指標(biāo)及結(jié)局是否存在顯著差異。首先，本研究結(jié)合既往研究報道的分組數(shù)據(jù)確定FORT 分組閾值。本研究采用汪銀等[7]的FORT 閾值65%，將患者分為高FORT 組和低FORT組。從既往一些研究來看，也有學(xué)者采用3 組分類法，通常以33%和66%分位值作為分組閾值[14-15]。雖然分組方式不同，但均證明高FORT 患者其竇卵泡對外源性FSH 具有更高的反應(yīng)性，且與臨床妊娠率呈正相關(guān)[15]。在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)，與低FORT 組患者相比，經(jīng)相同劑量GnRH-a 降調(diào)節(jié)治療后，高FORT 組FSH 水平低于低FORT 組，E2水平高于低FORT組，P 激素水平高于低FORT 組，這些激素水平的差異性改變反映了不同F(xiàn)ORT 水平患者具有不同的卵巢反應(yīng)性，高水平FORT 患者其降調(diào)節(jié)治療效果更佳，更容易促進卵子成熟。汪銀等[7]在子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥患者中發(fā)現(xiàn)類似的研究結(jié)果。從子宮內(nèi)膜厚度角度來看，高FORT 組注射日子宮內(nèi)膜厚度高于低FORT 組，更容易創(chuàng)造受精著床條件。而降調(diào)天數(shù)來看，高FORT 組降調(diào)天數(shù)少于低FORT 組，同樣反映高水平FORT 患者降調(diào)節(jié)效率更高。從優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率角度來看，本研究中，高FORT 組患者優(yōu)質(zhì)胚胎率和臨床妊娠率均顯著高于低FORT 組患者，這與其他類型不孕癥結(jié)果一致[5，16]。目前研究發(fā)現(xiàn)，高FORT 與hCG 注射日E2水平呈顯著正相關(guān)，也與不孕癥患者的獲卵數(shù)、受精數(shù)呈正相關(guān)，與臨床妊娠率呈顯著正相關(guān)，這說明高FORT 狀態(tài)有利于不孕癥患者實施輔助生殖[17-18]。

綜上所述，PCOS 不孕癥患者高FORT 狀態(tài)可以提高竇卵泡對外源性FSH 的反應(yīng)性，提高優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率。以FORT 作為干預(yù)指標(biāo)，通過提高患者的FORT 水平，可能會改善患者的卵巢潛能。如何提高FORT，改善不孕癥患者妊娠結(jié)局值得未來進一步探索和研究。