江一帆,費(fèi)凱紅,鄒 妮,莊燕萍,胡慧宇

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 1.護(hù)理部; 2.醫(yī)院感染管理科,上海 201620)

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism,MDRO)主要是指對(duì)臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1],近年來(lái)MDRO感染已成為一個(gè)全球性的衛(wèi)生問(wèn)題[2]。重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)收治的患者病情危重,自身免疫差,頻繁使用多種廣譜抗菌藥物,侵入性診療操作多,是醫(yī)院MDRO感染的高危人群[3-4]。研究[5-6]顯示,積極的MDRO入院篩查有助于早期識(shí)別MDRO感染或定植患者,從而盡早采取相關(guān)措施,對(duì)MDRO感染的預(yù)防和控制有重要價(jià)值。目前ICU大多數(shù)MDRO感染為社區(qū)感染,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)MDRO來(lái)源的識(shí)別,采取更為精準(zhǔn)和及時(shí)的感染防控措施[7];但也有研究[8-9]認(rèn)為,MDRO主動(dòng)篩查的靈敏度和特異度較低,存在大量的假陰性結(jié)果,臨床預(yù)測(cè)價(jià)值不高,且醫(yī)務(wù)人員會(huì)疏于標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防而增加醫(yī)院感染發(fā)生率[10]。因此在臨床工作中,根據(jù)醫(yī)院所在地區(qū)MDRO分布特點(diǎn),選擇靈敏度和特異度較高的篩查方法對(duì)降低MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率非常重要。

目前,筆者所在醫(yī)院MDRO入院篩查方法為咽拭子采樣,病原菌的來(lái)源部位集中在呼吸道,缺乏對(duì)部分革蘭陰性菌的針對(duì)性篩查。因此,本研究對(duì)入住該院ICU患者進(jìn)行咽拭子聯(lián)合肛拭子的MDRO入院篩查,對(duì)檢出陽(yáng)性的患者及時(shí)進(jìn)行接觸隔離。通過(guò)分析入院篩查前后同期的MDRO入院篩查陽(yáng)性率與醫(yī)院感染發(fā)病率,并通過(guò)比較肛拭子與咽拭子MDRO入院篩查陽(yáng)性率、MDRO種類、入院篩查的靈敏度和特異度,為ICU MDRO入院篩查的選擇提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選取上海地區(qū)某院2021年8月1日—12月31日入住ICU 24 h內(nèi)進(jìn)行咽拭子MDRO入院篩查的患者作為對(duì)照組;選取2022年8月1日—12月31日入住ICU 24 h內(nèi)進(jìn)行咽拭子聯(lián)合肛拭子MDRO入院篩查的患者作為試驗(yàn)組。對(duì)于同期同一患者多次入住ICU,且入院篩查有≥2次相同結(jié)果時(shí),僅統(tǒng)計(jì)第1次篩查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn):①采集咽拭子或肛拭子不能配合的患者;②治療不足48 h出院或死亡的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)兩組MDRO入院篩查陽(yáng)性的患者及時(shí)采取接觸隔離措施,未進(jìn)行去定植。兩組MDRO入院篩查陽(yáng)性的患者,需連續(xù)2次病原學(xué)檢查結(jié)果均為陰性(間隔需>24 h),方可解除隔離。兩組患者如在入院48 h后出現(xiàn)感染癥狀,則采集痰液/糞便或其他存在活動(dòng)性感染部位(如傷口滲出、引流物及導(dǎo)管部位)的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。

1.2.2 MDRO入院篩查方法 兩組患者入院后24 h內(nèi)由院感科統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士采集咽拭子或/和肛拭子標(biāo)本。將正確采集的拭子封閉后插入運(yùn)送培養(yǎng)基,并于2 h內(nèi)將標(biāo)本送至微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

1.2.3 MDRO的定義 按照《MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義——國(guó)際專家建議》[1]對(duì)MDRO進(jìn)行判定。

1.2.4 MDRO的種類 按照國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2015版)》[11]監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)MDRO種類,包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa,CRPA)、耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌(carbapenem-resistantEnterobacterales,CRE)等。

1.2.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者入院篩查檢出MDRO,并符合MDRO感染診斷標(biāo)準(zhǔn)判定為社區(qū)感染;患者入院篩查檢出MDRO,但無(wú)感染癥狀判定為定植。患者入院48 h后發(fā)生的MDRO感染判定為MDRO醫(yī)院感染。MDRO感染診斷依據(jù)為2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[12]和2011年版《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[13],同一患者相同部位分離的相同菌株不重復(fù)計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),其中對(duì)1<理論頻數(shù)<5,采用χ2校正檢驗(yàn);對(duì)理論頻數(shù)<1,采用Fisher確切概率法。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征 共納入917例患者,其中試驗(yàn)組442例,對(duì)照組475例。兩組患者在性別、年齡、是否留置三管(導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管、呼吸機(jī)導(dǎo)管)、主要疾病種類比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本特征比較

2.2 MDRO入院篩查 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者分別有32例(7.24%)、16例(3.37%)至少檢出1種MDRO,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組與對(duì)照組患者M(jìn)DRO社區(qū)感染發(fā)病率分別為2.49%、1.89%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組與對(duì)照組患者M(jìn)DRO定植率分別為4.75%、1.47%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MDRO入院篩查種類中,試驗(yàn)組患者入院篩查CRE檢出率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者入院篩查MRSA、CRPA、CRAB的檢出率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者M(jìn)DRO入院篩查情況[例(%)]

2.3 MDRO醫(yī)院感染 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者M(jìn)DRO醫(yī)院感染發(fā)病率分別為2.71%(12例)、5.68%(27例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.957,P=0.026);其中試驗(yàn)組CRE醫(yī)院感染發(fā)病率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同MDRO醫(yī)院感染情況[例(%)]

2.4 MDRO醫(yī)院感染部位 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者消化系統(tǒng)MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率分別為0.68%、2.32%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組與對(duì)照組患者的呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血流以及其他部位MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者M(jìn)DRO醫(yī)院感染部位情況[例(%)]

2.5 MDRO入院篩查方式對(duì)預(yù)測(cè)MDRO醫(yī)院感染的價(jià)值 以試驗(yàn)組中2種篩查方式結(jié)果作為檢驗(yàn)變量,試驗(yàn)組患者是否發(fā)生MDRO醫(yī)院感染作為狀態(tài)變量,繪制受試者工作特征(ROC)曲線。如圖1所示,咽拭子入院篩查ROC曲線下面積為0.697(P<0.01,95%CI:0.558～0.836),面積標(biāo)準(zhǔn)誤為0.071;肛拭子入院篩查ROC曲線下面積為0.814(P<0.01,95%CI:0.689～0.938),面積標(biāo)準(zhǔn)誤為0.063;咽拭子聯(lián)合肛拭子入院篩查ROC曲線下面積為0.897(P<0.01,95%CI:0.802～0.993),面積標(biāo)準(zhǔn)誤為0.049。

圖1 不同MDRO入院篩查方式的ROC曲線

2.6 試驗(yàn)組入院篩查MDRO種類 試驗(yàn)組442例患者均采集了咽拭子和肛拭子標(biāo)本,共884份標(biāo)本分離出34株MDRO,其中肛拭子標(biāo)本CRE篩查的陽(yáng)性率高于咽拭子標(biāo)本,咽拭子標(biāo)本MRSA篩查陽(yáng)性率高于肛拭子標(biāo)本,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 試驗(yàn)組患者咽拭子和肛拭子MDRO篩查陽(yáng)性情況[例(%)]

2.7 試驗(yàn)組MDRO入院篩查方法的靈敏度及特異度 試驗(yàn)組442例患者中,有362例留取了細(xì)菌學(xué)培養(yǎng),將結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)與入院篩查結(jié)果進(jìn)行比對(duì)。咽拭子入院篩查MDRO檢出靈敏度為31.82%,特異度為98.53%;肛拭子入院篩查MDRO檢出靈敏度為63.64%,特異度為99.12%;咽拭子聯(lián)合肛拭子入院篩查MDRO檢出靈敏度72.73%,特異度為97.65%,見(jiàn)表6。

表6 試驗(yàn)組咽拭子聯(lián)合肛拭子入院篩查MDRO檢出靈敏度和特異度

3 討論

MDRO醫(yī)院感染不僅延長(zhǎng)患者的住院日數(shù),還會(huì)增加患者的住院費(fèi)用[14-15]。根據(jù)醫(yī)院所在地區(qū)MDRO的流行情況,進(jìn)行針對(duì)性的入院篩查,及時(shí)檢出定植或感染患者進(jìn)行接觸隔離,對(duì)控制醫(yī)院內(nèi)MDRO傳播極為重要。糞便、痰、胃液等標(biāo)本,由于留取難度較大且成本較高,故不適合作為常規(guī)入院篩查手段,可作為高風(fēng)險(xiǎn)人群的主動(dòng)篩查。肛拭子與咽拭子留取標(biāo)本的難度較小且留取標(biāo)本所需的時(shí)間也較短,從操作角度適合作為MDRO入院篩查。同時(shí)本研究結(jié)果顯示,肛拭子與咽拭子入院篩查的MDRO種類不同,其中肛拭子對(duì)CRE篩查的陽(yáng)性率較高,但對(duì)MRSA篩查的陽(yáng)性率低;而咽拭子對(duì)MRSA篩查的陽(yáng)性率較高,但對(duì)CRE篩查的陽(yáng)性率較低,提示2種方法聯(lián)合有很好的互補(bǔ)作用,且可以提高M(jìn)DRO入院篩查陽(yáng)性率。

根據(jù)2020年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告,在納入分析的3 249 123株細(xì)菌中,革蘭陰性菌占71.1%,革蘭陽(yáng)性菌占28.9%;其中分離率居前5位的革蘭陰性菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和陰溝腸桿菌,且上海地區(qū)肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率均明顯高于全國(guó)平均水平[16]。因此,對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的入院篩查,及時(shí)對(duì)定植或感染的患者進(jìn)行接觸隔離,對(duì)降低MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率有很大的意義[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn),咽拭子聯(lián)合肛拭子的MDRO入院篩查與單純的咽拭子比較,可以提高對(duì)CRE的檢出率;與研究[19-20]結(jié)果基本一致。同時(shí)肛拭子入院篩查對(duì)CRAB和CRPA的檢出率也有一定提升,這可能和肛拭子的采樣準(zhǔn)確性高于咽拭子有關(guān)。因此對(duì)于醫(yī)院感染的重點(diǎn)科室使用肛拭子作為MDRO入院篩查可以有效提高對(duì)革蘭陰性菌的檢出率,從而對(duì)此類患者進(jìn)行及時(shí)的接觸隔離。

本研究的患者疾病種類以神經(jīng)系統(tǒng)為主。神經(jīng)系統(tǒng)的患者大多數(shù)存在自主神經(jīng)功能性障礙、機(jī)械通氣操作、糖皮質(zhì)激素藥物使用以及胃腸功能障礙等因素,是MDRO醫(yī)院感染的高發(fā)人群[21]。在國(guó)內(nèi)不同MDRO菌種的分布上,一項(xiàng)研究[21]顯示,CRE主要分布在神經(jīng)外科;而孫景熙等[22]研究顯示,MRSA主要分布在神經(jīng)外科(23.7%)、ICU(19.8%)和呼吸內(nèi)科(13.3%);龍盛雙等[23]研究顯示,CRE主要分布在新生兒科和ICU,而MSRA主要分布在燒傷整形科與皮膚科。因此從醫(yī)院感染管理的角度來(lái)講,根據(jù)醫(yī)院所在地區(qū)情況,以及不同科室的MDRO分布特點(diǎn)設(shè)立具有針對(duì)性的MDRO入院篩查是很有必要的。

同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn),咽拭子聯(lián)合肛拭子作為ICU MDRO入院篩查方法具有良好的靈敏度與特異度,可以作為本院ICU患者常規(guī)MDRO入院篩查項(xiàng)目。對(duì)照組與試驗(yàn)組在CRE的入院篩查率和醫(yī)院感染發(fā)病率上有差別,其原因可能是對(duì)照組單純咽拭子的入院篩查對(duì)CRE的篩查率較低,導(dǎo)致CRE定植患者漏篩,沒(méi)有及時(shí)對(duì)其進(jìn)行接觸隔離,從而可能發(fā)生CRE醫(yī)院內(nèi)傳播;而CRE社區(qū)感染患者,是否可能由于咽拭子入院篩查的假陰性,導(dǎo)致CRE在后續(xù)被檢出,從而成為“醫(yī)院感染”患者,也是一個(gè)值得探索的問(wèn)題。因此,對(duì)醫(yī)院感染管理而言,降低MDRO入院篩查的假陰性率不僅可以減少患者醫(yī)院感染的發(fā)生,更能提高相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,為下一步制定措施提供參考依據(jù)。

本研究具有一定局限性。首先在研究周期和樣本量上,由于上海地區(qū)2022年上半年的管控措施,住院患者數(shù)量下降,使這一階段的數(shù)據(jù)參考價(jià)值降低,故沒(méi)有納入本次研究之中。其次,本研究并未分析經(jīng)濟(jì)效益。目前仍有研究[9]表明,MDRO主動(dòng)篩查的經(jīng)濟(jì)效益不足。造成這一結(jié)果的原因可能是多方面的,如主動(dòng)篩查的次數(shù)、方式,以及目標(biāo)人群的差異等。未來(lái)還有待進(jìn)一步延長(zhǎng)研究周期并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益分析。

綜上所述,咽拭子聯(lián)合肛拭子MDRO入院篩查可以作為上海地區(qū)ICU患者M(jìn)DRO定植的有效篩查手段;肛拭子與咽拭子的入院篩查MDRO種類有明顯差異性,設(shè)立MDRO的聯(lián)合入院篩查,可有效提高M(jìn)DRO定植患者的篩查陽(yáng)性率,有利于醫(yī)院感染相關(guān)管理。而關(guān)于MDRO聯(lián)合入院篩查所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)收益需要后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。