劉思娣,陳麗華,付陳超,3,李 晨,李艷明,劉 君,寧興旺,石國民,鄔靖敏,楊懷德0,袁紅霞,鄭 銘,3,黃 勛,3,,任 南,3,,吳安華,3,,3

[1.中南大學湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心,湖南 長沙 410008; 2.中南大學湘雅三醫(yī)院檢驗科,湖南 長沙 410013; 3.湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)辦公室,湖南 長沙 410008; 4.瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科,湖南 瀏陽 410300; 5.中南大學湘雅醫(yī)院檢驗科,湖南 長沙 410008; 6.湘潭市中心醫(yī)院檢驗科,湖南 湘潭 411100; 7.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學檢驗與病理中心,湖南 長沙 410007; 8.長沙市中心醫(yī)院檢驗科,湖南 長沙 410004; 9.長沙市第一醫(yī)院檢驗科,湖南 長沙 410005; 10.張家界市人民醫(yī)院檢驗科,湖南 張家界 427000; 11.郴州市第一人民醫(yī)院檢驗醫(yī)學中心,湖南 郴州 423000; 12.湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心,湖南 長沙 410008; 13.國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心(湘雅醫(yī)院),湖南 長沙 410008]

不動桿菌屬(Acinetobacterspp.)是目前導致醫(yī)院感染的常見細菌之一,且耐藥率高[1];鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii,AB)是不動桿菌屬中最常見的菌種,是醫(yī)療環(huán)境中廣泛存在的條件致病菌之一,且易在高危人群中引發(fā)嚴重的感染。隨著碳青霉烯類抗生素在臨床上的使用,耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)已在世界范圍內(nèi)出現(xiàn)流行[2-3]。湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成立于2011年,依托于湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心建立[4],覆蓋了湖南省所有區(qū)縣,是該省規(guī)模最大的細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)[5]。為了解湖南省AB的流行病學,本研究通過分析該省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)多中心10年間不動桿菌屬的監(jiān)測數(shù)據(jù),旨在為本地區(qū)的耐藥監(jiān)測、醫(yī)院感染防控以及抗菌藥物合理使用等方面提供理論依據(jù),現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)來自2012—2021年湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位。監(jiān)測網(wǎng)成員單位將細菌監(jiān)測數(shù)據(jù)從醫(yī)院信息系統(tǒng)、藥敏測定系統(tǒng)直接導入或手工錄入WHONET軟件,通過湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)上報,要求上報數(shù)據(jù)包括細菌藥敏的最低抑菌濃度(MIC)值或抑菌圈直徑等。經(jīng)數(shù)據(jù)審核,剔除質(zhì)量不合格單位,2012—2021年納入數(shù)據(jù)分析的醫(yī)院分別為162、162、166、164、161、163、163、166、165、162所。

1.2 技術方法 不動桿菌的鑒定方法、質(zhì)控菌株選擇及測試抗菌藥物種類參照全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CARSS)技術方案[6]執(zhí)行。藥敏試驗結果按照美國臨床實驗室標準化協(xié)會(Clinical &Laboratory Standards Institute,CLSI)推薦的抗微生物藥物敏感性試驗執(zhí)行標準2022年版(M100第32版)進行判斷[7],結果分為敏感(S)、中介/劑量依賴型敏感(I/SDD)、耐藥(R)三種情況,文中I/SDD結果未列出。CRAB定義為AB對亞胺培南(MIC法≥8 μg/mL或紙片法10 mg抑菌圈直徑≤18 mm)或美羅培南(MIC法≥8 μg/mL或紙片法10 mg抑菌圈直徑≤14 mm)耐藥;碳青霉烯類敏感鮑曼不動桿菌(carbapenem-sensitiveAcinetobacterbaumannii,CSAB)定義為對亞胺培南(MIC法≤2 μg/mL或紙片法10 mg抑菌圈直徑≥22 mm)或美羅培南(MIC法≤2 μg/mL或紙片法10 mg抑菌圈直徑≥18 mm)敏感[7]。多黏菌素B參考歐盟藥敏試驗標準委員會(European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing,EUCAST)推薦折點[8]。

1.3 資料收集 依據(jù)每例患者相同標本統(tǒng)計第一株菌的原則,剔除重復菌株。收集監(jiān)測數(shù)據(jù)中不動桿菌屬種類、株數(shù)、藥敏結果、是否為重癥監(jiān)護病房(ICU)送檢(包括綜合ICU、?？艻CU、急診ICU)、標本來源(包括痰/支氣管肺泡灌洗液、膿/分泌物、尿、血、引流液、導管、腦脊液等),以及患者性別、年齡等資料。

1.4 統(tǒng)計分析 應用WHONET 5.6軟件進行藥敏結果分析,應用SPSS 27.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。對于同一種抗菌藥物同時有KB法和MIC法結果的,應用Excel軟件進行最終S、I和R的計算。計數(shù)資料以百分比表示,組間比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不動桿菌屬的種類 湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)10年間共檢出不動桿菌屬169 438株,其中居前3位的分別為AB(82.74%)、洛菲不動桿菌(3.99%)、瓊氏不動桿菌(2.12%)。見表1。

表1 2012—2021年湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)不動桿菌屬的細菌種類

2.2 AB的檢出情況 湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)10年間共檢出AB 140 191株,其中132 255株進行了碳青霉烯類抗生素藥敏檢測,檢出CRAB 70 923株,10年間CRAB檢出率為46.88%～57.64%(平均檢出率為53.63%);檢出CSAB 58 149株,10年間檢出率為32.13%～46.78%(平均檢出率為43.97%)。見表2。

表2 2012—2021年湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)AB的檢出情況

2.3 CRAB與CSAB檢出菌的一般資料 CRAB和CSAB均在男性患者中檢出居多,分別為69.53%、66.67%;兩組患者不同性別檢出株數(shù)構成比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CRAB在<1歲年齡段檢出最少(1.08%),>70歲年齡段檢出最多(34.44%);而CSAB在11～20歲年齡段檢出最少(1.91%),>70歲年齡段檢出最多(32.02%);兩組年齡構成比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CRAB與CSAB在ICU中檢出的占比分別為34.80%、11.31%;兩組是否在ICU檢出構成比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 CRAB與CSAB檢出菌患者來源情況

2.4 CRAB與CSAB標本來源 CRAB主要分離自痰/支氣管肺泡灌洗液(84.18%),其次為膿/分泌物(6.18%)、尿(2.51%)、血(1.96%)、引流液(1.15%)、導管(0.88%)、腦脊液(0.70%),見表4。CSAB也主要分離自痰/支氣管肺泡灌洗液(77.58%),其次為膿/分泌物(7.05%)、尿(6.44%)、血(3.60%)、引流液(0.89%)、導管(0.61%)、腦脊液(0.37%),見表5。

表4 2012—2021年湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)CRAB的標本來源情況

表5 2012—2021年湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)CSAB的標本來源情況

2.5 CRAB與CSAB對常用抗菌藥物的藥敏結果CRAB對頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率高,均>84%;對氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率也較高,均>82%;與慶大霉素、妥布霉素相比,對阿米卡星的耐藥率相對較低,為59.3%～78.1%;與環(huán)丙沙星相比,對左氧氟沙星的耐藥率相對較低,為64.8%～80.6%;對米諾環(huán)素、多黏菌素B的耐藥率較低,分別維持在15.9%～25.0%、1.3%～6.9%,見表6。CSAB對常用抗菌藥物均較敏感,對氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素的敏感率均>82%,對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的敏感率均>86%,對米諾環(huán)素的敏感率>88%,對多黏菌素B的敏感率>92%。見表7。

表6 2012—2021年湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)CRAB的藥敏試驗結果

表7 2012—2021年湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)CSAB的藥敏試驗結果

3 討論

CRAB作為二十一世紀最具挑戰(zhàn)性公共衛(wèi)生問題之一,得到了全世界的廣泛關注。耐碳青霉烯類不動桿菌已納入2019年美國疾病預防與控制中心抗菌藥物耐藥性“緊急威脅”報告中,CRAB也是世界衛(wèi)生組織2017年發(fā)布首份需要新型抗菌藥物的“Ⅰ類重點/極為重要”的細菌。全球各個國家對CRAB的分離率在30%～80%,其中亞洲、東歐和拉丁美洲的分離率最高[9-10];根據(jù)中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)結果顯示2022年全國AB對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別高達71.2%、71.9%。本次研究結果顯示,2012—2021年湖南省不動桿菌屬分離菌株主要以AB為主(占82.74%);AB分離菌株數(shù)量出現(xiàn)持續(xù)上升,2021年比2011年增加了近5倍;10年間CRAB檢出率為46.88%～57.64%,與全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)[11]湖南省CRAB的檢出率相近,湖南省AB對亞胺培南和美羅培南的耐藥率低于全國,但目前AB對碳青霉烯類耐藥率最高,依然需要引起重視。

AB為條件致病菌,容易引起老年患者、危重癥患者以及免疫力低下的患者發(fā)生嚴重的機會性感染[12]。本次研究顯示CRAB與CSAB在>60歲年齡段患者中的檢出率高達50%;且CRAB(34.80%)在ICU的檢出比率高于CSAB(11.31%),這與ICU患者病情危重,住院時間長,往往需要使用長時間、大劑量廣譜高效抗菌藥物治療,增加了碳青霉烯類藥物的使用頻率相關,導致ICU中CRAB分離率高于非ICU。所以需要對ICU、老年患者更加關注CRAB,包括CRAB定植患者以及感染患者,需要嚴格落實隔離預防措施,采取有效的接觸隔離,避免在ICU中引起CRAB的交叉?zhèn)鞑ヅc感染暴發(fā)。

AB易在住院患者的呼吸道、皮膚、泌尿道等部位出現(xiàn)定植,當機體免疫力下降時,容易引起呼吸系統(tǒng)、皮膚以及泌尿系統(tǒng)等感染[13]。本次標本來源研究結果顯示CRAB和CSAB主要分離自痰/支氣管肺泡灌洗液,其次為膿/分泌物、尿。CRAB在痰/支氣管肺泡灌洗液的分離率(84.18%)略高于CSAB(77.58%),CSAB在無菌體液(血、腦脊液、導管)中的分離率高于CRAB;一項薈萃分析[14]也顯示,引起醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)和呼吸機相關肺炎(VAP)的60%～87%AB具有多重耐藥性。提示肺部感染以及進行氣管插管、使用呼吸機輔助呼吸的患者更容易出現(xiàn)耐藥AB。

CRAB具有較強的耐藥性,且耐藥機制較為復雜,包括碳青霉烯酶的產(chǎn)生、主動外排泵的過度表達、外膜通透性降低、生物膜的形成、抗菌藥物靶點改變等[15]。其中碳青霉烯酶是AB對碳青霉烯類抗生素產(chǎn)生耐藥最主要的,也是最重要的機制。碳青霉烯酶能夠水解β-內(nèi)酰胺類抗生素,并且不易受舒巴坦、克拉維酸等藥物的抑制。本次藥敏研究結果顯示10年間CRAB對常用抗菌藥物的耐藥率變化不大。CRAB不僅對碳青霉烯類抗生素產(chǎn)生高耐藥性,對頭孢類藥物以及其他β-內(nèi)酰胺類含酶抑制劑復合抗生素均呈現(xiàn)比較高的耐藥率(均>82%);CRAB對氨基糖苷類、喹諾酮類藥物耐藥率也較高(均>59%)。目前治療CRAB相對比較敏感的常用抗菌藥物為米諾環(huán)素、多黏菌素B,耐藥率分別為15.9%～25.0%、1.3%～6.9%。CSAB對常用的抗菌藥物往往均較敏感。CRAB的出現(xiàn)導致臨床治療愈發(fā)困難,影響患者康復進程。

綜上所述,通過對湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)多中心的不動桿菌屬10年的監(jiān)測數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),CRAB分離率較高,尤其是在ICU、老年患者以及下呼吸道標本中。10年間CRAB對常用抗菌藥物的耐藥率變化不大,表現(xiàn)對常用的抗菌藥物均有高耐藥性。醫(yī)療機構應重視CRAB的檢出,及時采取有效的干預措施,遏制耐藥率的增長,減少其在醫(yī)療機構中的傳播和交叉感染。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。