楊惠英,李驍驍,張建設(shè),孫 麗,鄒 娟

(太和縣人民醫(yī)院感染管理科,安徽 太和 236600)

燒傷病房是對(duì)高度易感患者采取保護(hù)性隔離措施的區(qū)域,同時(shí)也是病原菌感染或定植患者較多的區(qū)域[1]。燒傷患者是病原體的高度傳播者,也是醫(yī)院獲得性感染的高危人群[2]。燒傷患者病原體交叉污染的主要途徑是直接和間接接觸[3],強(qiáng)化環(huán)境清潔消毒措施,對(duì)有效控制多重耐藥菌(MDRO)[4][如耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌(CRE)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和不動(dòng)桿菌等]在環(huán)境中傳播及其感染暴發(fā)發(fā)揮了積極作用。接觸患者周圍環(huán)境表面,會(huì)污染具有重要流行病學(xué)意義的微生物[5-6],這些微生物能在醫(yī)院內(nèi)各種無生命的物體表面持續(xù)存活[7],存在巨大的傳播及感染風(fēng)險(xiǎn)。

MRSA定植患者頻繁接觸的表面,如床架、血壓袖帶、電視遙控器、床頭柜、洗手盆、隔簾,MRSA檢出率可分別達(dá)100%、88%、75%、63%、63%、22%[8]。醫(yī)院環(huán)境是CRE的貯存庫,檢測(cè)CRE定植或感染患者的周圍環(huán)境,可發(fā)現(xiàn)易被污染的區(qū)域。國際上有關(guān)醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔消毒的方法甚多,新的原則、觀點(diǎn)和主張不斷涌現(xiàn),且日趨成熟。美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)發(fā)布的《衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的環(huán)境感染控制指南》GA 30333 2003是本領(lǐng)域中最權(quán)威、最早專業(yè)介紹環(huán)境感染控制的指南,其中提出的很多理念和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的原則,對(duì)醫(yī)院的清潔消毒工作具有較好的指導(dǎo)意義。我國頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》WS/T 512—2016,針對(duì)物體表面的清潔消毒給予了最新的規(guī)定和要求。如何主動(dòng)落實(shí)規(guī)范,清除患者周圍環(huán)境表面的致病微生物,防止其交叉?zhèn)鞑?保障醫(yī)患安全,是感染防控人員必須面臨和解決的問題。燒傷病房是醫(yī)院感染發(fā)病率、CRE感染率[9]繼重癥監(jiān)護(hù)病房之后的重災(zāi)區(qū)。隨著國家疫情防控政策不斷調(diào)整和優(yōu)化,疫情防控和醫(yī)療救治形勢(shì)更加嚴(yán)峻復(fù)雜,更需要采用不同于傳統(tǒng)保潔方法的集束式清潔消毒模式,本研究比較干預(yù)前后環(huán)境微生物檢出率、醫(yī)院感染發(fā)病率及耐藥菌定植率等感染防控指標(biāo),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某院2021年2月1日—8月31日燒傷整形科住院的297例患者作為對(duì)照組,采用常規(guī)的消毒和床單元清潔方法;將2021年9月1日—2022年2月28日住院的210例患者作為干預(yù)組,采取集束化清潔消毒方法。統(tǒng)計(jì)、分析兩組患者CRE檢出率、醫(yī)院感染發(fā)病率及患者周圍環(huán)境CRE檢出率、微生物檢測(cè)合格率。

1.2 清潔消毒改進(jìn)方法 (1)每床單元更換清潔用具,包括拖把(使用可脫卸式拖把)、抹布和洗滌液,每個(gè)床單元一使用一更換;(2)醫(yī)療設(shè)備使用后立即使用一次性消毒濕巾清潔、去污與消毒,去除潛在感染性物質(zhì);(3)使用后的拖把頭與抹布等采用具有機(jī)械清洗、熱力消毒與烘干的洗衣機(jī)集中去污清洗、消毒;(4)器械屏障保護(hù)性覆蓋,減少暴露污染;(5)血液、體液等噴濺污染環(huán)境表面時(shí),及時(shí)使用一次性消毒干巾吸濕、去除可見污染并消毒;(6)消毒劑現(xiàn)配現(xiàn)用;(7)終末清潔每例患者的隔簾;(8)由護(hù)士對(duì)保潔人員進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn),使其正確掌握病房清潔消毒的流程,常規(guī)使用消毒劑的濃度配比,使用后拖把及抹布的處理步驟和隔離標(biāo)識(shí)的認(rèn)知。

1.3 調(diào)查方法 對(duì)研究期間所有入科患者采取綜合性監(jiān)測(cè),將無明顯潛伏期于住院48 h后發(fā)生的感染歸為醫(yī)院感染,診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[10]進(jìn)行。對(duì)研究期間入院前已知的CRE感染患者及從ICU轉(zhuǎn)出的高?；颊咴谌肟魄?、存在感染跡象時(shí)采取主動(dòng)篩查的方式。MRSA的篩查使用鼻咽拭子,CRE篩查使用直腸拭子,有其他感染跡象的部位如燒傷創(chuàng)面、引流部位等進(jìn)行CRE的主動(dòng)篩查。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的燒傷病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)采集患者篩查標(biāo)本,采集后立即送檢,采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的顯色培養(yǎng)基進(jìn)行CRE鑒定。

1.4 燒傷病房環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

1.4.1 燒傷病房環(huán)境中CRE及MRSA監(jiān)測(cè) 由感染管理科專職人員嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T 367—2012相關(guān)要求,采用棉拭子涂抹法采集干預(yù)組和對(duì)照組CRE及MRSA患者的周圍物體表面標(biāo)本,采樣后接種在法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的顯色平板上,根據(jù)顯色情況判斷。

1.4.2 燒傷病房空氣和物體表面監(jiān)測(cè) 由感染管理科專職人員依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T 367—2012的方法以抽樣檢查的方式,采集干預(yù)組和對(duì)照組室內(nèi)空氣、物體表面標(biāo)本進(jìn)行微生物檢測(cè),其中室內(nèi)空氣采用自然沉降法、物體表面采用棉拭子涂抹法采樣,再進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù),結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)依照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB 15982—2012執(zhí)行。

1.4.3 ATP生物熒光檢測(cè)法 在改進(jìn)清潔與消毒方法實(shí)施后,由醫(yī)院感染專職人員重點(diǎn)對(duì)頻繁被手接觸的物體表面,如床欄、床旁桌等進(jìn)行采樣。采樣及檢測(cè)方法按照ATP生物熒光監(jiān)測(cè)產(chǎn)品使用說明進(jìn)行,并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果的相對(duì)光單位值(RLU)。根據(jù)廠家推薦的合格標(biāo)準(zhǔn),參照國內(nèi)相關(guān)研究進(jìn)行判斷。將記錄儀顯示屏15 s內(nèi)顯示的RLU≤30者判斷為合格,對(duì)于不合格者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)。

1.4.4 熒光標(biāo)記法 有計(jì)劃地用熒光筆預(yù)先標(biāo)記在尚未清潔的物體、環(huán)境表面上,待保潔人員完成清潔工作后,借助紫外線燈檢查熒光標(biāo)記是否被有效清除。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)表示。P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 燒傷患者CRE檢出及醫(yī)院感染發(fā)病情況 干預(yù)組患者醫(yī)院感染發(fā)病率、日發(fā)病率、CRE的檢出率分別為0.95%、0.70‰、0,分別低于對(duì)照組的4.04%、3.26‰、2.02%(均P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后燒傷患者CRE檢出及醫(yī)院感染發(fā)病情況

2.2 干預(yù)前后燒傷病房環(huán)境監(jiān)測(cè)結(jié)果 空氣、物體表面微生物學(xué)檢測(cè)的合格率分別從干預(yù)前的30.56%、19.44%提升至干預(yù)后的97.22%、100%,ATP生物熒光、熒光標(biāo)記檢測(cè)的合格率分別從干預(yù)前的36.11%、13.89% 提升至100%、99.44%,干預(yù)前后比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2～3。

表2 干預(yù)前后燒傷病房環(huán)境監(jiān)測(cè)微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果

表3 干預(yù)前后燒傷病房物體表面ATP生物熒光法和熒光標(biāo)記法檢測(cè)結(jié)果

2.3 燒傷病房環(huán)境MRSA及CRE檢出情況 對(duì)燒傷病房MRSA及CRE檢測(cè)陽性患者高頻接觸的表面床欄、床旁桌等進(jìn)行監(jiān)測(cè),結(jié)果顯示干預(yù)后MRSA和CRE的檢出率均為0,分別低于干預(yù)前的23.33%、16.67%(均P<0.01)。見表4。

表4 燒傷病房MRSA及CRE陽性患者高頻接觸表面MDRO檢出情況

3 討論

研究表明,污染的物體表面是病原菌的貯存庫,環(huán)境的清潔與消毒,能夠有效殺滅病原體[11],降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院感染防控的關(guān)鍵在于環(huán)境清潔、消毒方面的突破,對(duì)燒傷病房尤為重要。本研究中,通過采用獨(dú)立床單元清潔消毒模式,包括拖把、抹布一床一用一更換,使用后機(jī)械清潔、熱力消毒、干燥備用,清潔、去污、消毒一步完成;醫(yī)療設(shè)備使用后采用消毒濕巾立即清潔消毒,高頻接觸物體表面增加清潔消毒頻次;對(duì)患者診療區(qū)域進(jìn)行清潔質(zhì)量監(jiān)測(cè),確保環(huán)境控制持續(xù)有效;血液、體液噴濺污染環(huán)境表面先用一次性吸濕材料去除可見污染,再消毒;消毒劑現(xiàn)配現(xiàn)用等一系列改進(jìn)清潔與消毒方法的集束化措施。集束化環(huán)境清潔消毒方法干預(yù)后,患者醫(yī)院感染發(fā)病率、日發(fā)病率、CRE檢出率分別為0.95%、0.70‰、0,分別低于對(duì)照組的4.04%、3.26‰、2.02%(均P<0.05);改進(jìn)清潔消毒的集束化措施能有效殺滅環(huán)境中細(xì)菌,干預(yù)后空氣微生物、物體表面微生物、ATP生物熒光和熒光標(biāo)記檢測(cè),合格率均較干預(yù)前上升(均P<0.05)。

醫(yī)院環(huán)境是CRE的貯存庫,特別是CRE患者周圍環(huán)境或是醫(yī)務(wù)人員接觸CRE患者后參與診療活動(dòng)所接觸的周圍環(huán)境,容易污染CRE。主動(dòng)檢測(cè)CRE陽性患者的床欄、輸液架、隔簾等CRE污染情況,易發(fā)現(xiàn)被污染的區(qū)域[12]。及時(shí)采取集束化清潔消毒策略,能有效控制CRE的傳播和流行。對(duì)MRSA及CRE陽性患者周圍環(huán)境進(jìn)行主動(dòng)篩查,干預(yù)后MRSA和CRE的檢出率均較干預(yù)前下降(均P<0.05)。本研究結(jié)果顯示,無論是在控制燒傷病房醫(yī)院感染發(fā)病率,還是在降低燒傷病房CRE陽性患者周圍環(huán)境物體表面CRE的檢出率,集束化清潔消毒措施都顯示出較好的效果。

微生物檢測(cè)、ATP生物熒光檢測(cè)、熒光標(biāo)記檢測(cè)等方法能客觀地評(píng)價(jià)環(huán)境清潔的質(zhì)量,其中ATP生物熒光檢測(cè)、熒光標(biāo)記檢測(cè)能直觀快速地反映清潔質(zhì)量,及時(shí)反饋檢測(cè)結(jié)果,進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)規(guī)范化指導(dǎo),可作為提高環(huán)境清潔依從性的管理工具。因此,對(duì)病區(qū)內(nèi)高頻接觸的物體表面使用熒光標(biāo)記檢測(cè)不僅能及時(shí)提醒清潔中易遺漏點(diǎn),還能及時(shí)總結(jié)反饋,提高物體表面的清潔效果[13],同時(shí)對(duì)保潔人員的工作重點(diǎn)及流程起到了干預(yù)作用,從而使清潔消毒措施更好的落實(shí)到位。

醫(yī)院的環(huán)境衛(wèi)生情況與患者的醫(yī)療安全存在相關(guān)性[14]。醫(yī)院環(huán)境清潔大部分由保潔員完成,若醫(yī)院保潔員預(yù)防控制感染意識(shí)淡薄,工作不到位,極易出現(xiàn)交叉感染。保潔員清潔患者高頻接觸物體表面時(shí)清潔合格率不足50%[15],該群體文化知識(shí)水平不高,流動(dòng)性大,知識(shí)接受能力相對(duì)較差,以及受物業(yè)管理局限等因素,使感染防控措施的落實(shí)受到影響。盡管該院對(duì)保潔員嚴(yán)格實(shí)施每半年培訓(xùn)一次,科室更換保潔員時(shí)即時(shí)培訓(xùn),但保潔員工作不穩(wěn)定、流動(dòng)性大等不利因素大大降低了培訓(xùn)效果。因此,需要保潔公司自身加強(qiáng)對(duì)保潔員的入職培訓(xùn),同時(shí)病區(qū)護(hù)士長也需要做好對(duì)保潔員的科內(nèi)保潔指導(dǎo)與督導(dǎo)。本研究中,病區(qū)護(hù)士對(duì)保潔員在工作過程中采取一對(duì)一的培訓(xùn),培訓(xùn)形式多樣,如采取視頻、圖解、示范帶教等形式,使其快速掌握病房清潔消毒的流程,常規(guī)使用消毒劑的濃度配比,使用后拖把及抹布的處理步驟和隔離標(biāo)識(shí)的認(rèn)知等知識(shí),培訓(xùn)后知曉率有明顯的提升,干預(yù)后物體表面微生物學(xué)檢測(cè)不合格率為0。因此,加強(qiáng)保潔員清潔消毒的培訓(xùn)與管理,成為醫(yī)院感染防控的重要環(huán)節(jié)[16]。

綜上所述,采取改進(jìn)的清潔消毒方法和獨(dú)立床單元消毒模式進(jìn)行燒傷整形病房物體表面與周圍環(huán)境的清潔消毒,可以有效確保燒傷病房的床單元清潔,降低燒傷患者醫(yī)院感染發(fā)病率和CRE檢出率。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。