張梅 馬娟 馬海婷 左晨

前列腺癌（prostatic carcinoma，prostatic cancer，PCa）是泌尿外科常見的男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，是由前列腺上皮細胞惡性增生所致，臨床主要表現(xiàn)為排尿異常、尿潴留、盆腔不適、勃起功能障礙等癥狀［1］。有報道表示［2］，前列腺癌的死亡率僅次于肺部腫瘤，且其發(fā)病率隨著年齡的增長呈上升趨勢，嚴重影響著男性患者的生命健康。腹腔鏡根治術是目前臨床的常見術式，具有創(chuàng)傷小、術后恢復時間短、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢；隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，前列腺根治術在治療前列腺腫瘤中也取得了很大的進步［3］。但對于早期行根治術治療的前列腺癌患者術后轉(zhuǎn)移及復發(fā)等預后不良情況的發(fā)生率還處于較高水平。對前列腺癌患者根治術預后進行預測，并采取干預措施對改善患者的預后具有重要意義。前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）是前列腺癌術前診斷的腫瘤標志物，有報道表示［4］，PSA 在原發(fā)性前列腺癌中過表達，且與患者的不良預后密切相關，是前列腺癌根治術后生化復發(fā)的獨立危險因素。隨著近年影像學技術的改進與發(fā)展，CT 及MRI 也在臨床前列腺癌的動態(tài)監(jiān)測、腫瘤分期及治療后評估等方面取得了較大的進展。其中，由T2 加權成像（T2 weighted image，T2WI）及擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）組合的雙參數(shù)MRI（biparametric MRI，bpMRI）對于前列腺癌的診斷和預后評估具有較好的評估效能［5］。本研究擬探究雙參數(shù)MRI（bpMRI）聯(lián)合血清PSA 水平與前列腺癌患者腹腔鏡根治術預后的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

分析2019 年6 月至2021 年9 月新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的84 例前列腺癌患者的臨床資料。納入標準：①符合前列腺癌診斷標準［6］，經(jīng)過病理檢查確診為前列腺癌的患者；②均于本院行腹腔鏡根治術的患者；③相關指標、臨床病例資料及隨訪資料完整的患者；④研究經(jīng)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①合并有前列腺增生、前列腺炎的患者；②無法耐受bpMRI 檢查的患者；③合并有其他惡性腫瘤、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病的患者。對患者進行為期12 個月的隨訪（隨訪截止至2022 年9 月），根據(jù)隨訪期間患者的預后情況對患者進行分組，其中病情較穩(wěn)定無惡化及復發(fā)的患者歸為預后良好組（n=68）；出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、復發(fā)及死亡的患者歸為不良預后組（n=16）。其中，平均年齡（64.29±10.12）歲；平均BMI（21.09±1.53）kg/m2；腫瘤直徑：＜5 mm 41 例，≥5 mm 27 例。不良預后組患者平均年齡（67.05±9.86）歲；平均BMI（20.68±1.33）kg/m2。腫瘤直徑：＜5 mm 7 例，≥5 mm 9 例。兩組患者的年齡、BMI 等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

通過病例調(diào)查及隨訪的形式，收集患者的一般資料、bpMRI 參數(shù)（表觀擴散系數(shù)、容量轉(zhuǎn)移常數(shù)、速率常數(shù)）及血清PSA 水平。

1.3 指標

1.3.1 雙參數(shù)MRI 分析

bpMRI 檢查采用德國Siemens Verio 3.0 T 超導掃描儀進行檢查，檢查前囑咐患者飲水，使膀胱處于中度充盈狀態(tài)。采用相控陣體線圈，掃描中心位于恥骨聯(lián)合上方約2 cm 處。掃描參數(shù)設定按照PI-RADS 推薦標準。掃描序列包括前列腺軸位、冠狀位及矢狀位T2WI，軸位DWI。軸位、冠狀位及矢狀位T2WI：采用快速自旋回波序列，TR為3 600 ms，TE 107 ms，視野為330～410 mm，矩陣為320×70，NEX=1 次；DWI 序列：采用單次激勵平面回波序列，b 值為100 s/mm2及1 500 s/mm2，TR 為3 800 ms，TE 59 ms，視野為330～410 mm，矩陣為150×80，NEX=1 次。結(jié)束MRI 常規(guī)掃描后，進行動態(tài)對比增強磁共振成像（DCE-MRI）掃描，注射0.2 mmol/kg 釓噴酸葡甲胺鹽后，再靜脈注射20 mL 0.9%氯化鈉注射液，注射前平掃8 期，范圍包含前列腺和精囊，共掃描96 期。

利用工作站通過設備自帶軟件包直界進行圖像處理，手動選擇最大中心區(qū)域進行測量，將前列腺整體當作感興趣區(qū)（ROI），所有圖像分別經(jīng)兩名副主任以上的影像科醫(yī)師采用雙盲法在T2WI、DWI 序列中勾畫層面所有病灶區(qū)為感興趣區(qū)，并進行獨立測量并計算出表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值、容量轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）、速率常數(shù)（Kep），結(jié)果取兩位醫(yī)師測量值的平均值。

1.3.2 血清指標檢測

所有患者在禁食8～12 h 后，于次日清晨抽取空腹靜脈血5 mL，在2 h 內(nèi)于4℃條件下使用4 000 r/min（離心半徑5 cm），離心10 min，取上清液在-20℃的條件下保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法對患者的血清PSA 水平進行檢測，檢測操作嚴格按照試劑說明書的操作標準執(zhí)行（上海江萊生物科技有限公司）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，行χ2檢驗。通過繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析雙參數(shù)MRI 聯(lián)合血清PSA 水平對前列腺癌患者腹腔鏡根治術預后的預測價值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預后患者的bpMRI 參數(shù)及血清PSA 水平比較

預后良好組患者ADC 值及血清PSA 水平明顯高于預后不良組，Ktrans、Kep 值顯著低于預后不良組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同預后患者的bpMRI 參數(shù)及血清PSA 水平的比較（）Table 1 Comparison of bpMRI parameters and serum PSA levels in patients with different prognosis（）

2.2 雙參數(shù)MRI 聯(lián)合血清PSA 水平對前列腺癌患者腹腔鏡根治術預后的預測價值

以bpMRI 參 數(shù)（ADC、Ktrans、Kep）及 血清PSA 水平為檢驗變量，并以預后是否良好為狀態(tài)變量繪制ROC 曲線。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，術前bpMRI 參數(shù)（ADC、Ktrans、Kep）及血清PSA 水平預測前列腺癌患者腹腔鏡根治術預后的曲線下面積分別為0.829、0.931、0.896，0.689；聯(lián)合預測曲線下面積為0.969，靈敏度達0.938，特異度達0.971，優(yōu)于單一檢測（P＜0.05）。見表2、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

表2 雙參數(shù)MRI 聯(lián)合血清PSA 水平對前列腺癌患者腹腔鏡根治術預后的預測價值Table 2 Predictive value of dual-parameter MRI combined with serum PSA level for prognosis of patients undergoing laparoscopic radical prostatectomy

3 討論

雖然采用腹腔鏡根治術進行早期前列腺癌的病灶切除，可有效提高患者的生存率，但術后仍存在轉(zhuǎn)移和復發(fā)的風險，從而影響患者預后［7］。目前臨床關于前列腺癌的預后評估的手段仍較為匱乏，Gleason 評分是前列腺癌疾病進展的重要預測指標，但其無法對患者的預后進行預測。PSA 水平與前列腺體積、患者年齡等多種因素相關，僅采用術前血清PSA 水平還無法識別所有發(fā)生復發(fā)風險的患者［8］，所以前列腺癌預后的預測指標探究仍是目前臨床研究的熱點。目前研究表示［9］，bpMRI 使用mpMRI 中的T2WI 和帶有ADC 圖的DWI 序列可對前列腺癌進行有效的無創(chuàng)評估。因此，對雙參數(shù)MRI（bpMRI）聯(lián)合血清PSA 水平與前列腺癌患者腹腔鏡根治術預后的關系進行探究十分必要。

bpMRI 參數(shù)主要包括T2WI 與DWI，ADC 可以量化觀察活體組織中的水分子擴散速度，通過ADC 值等測量結(jié)果可反映組織或病變的性質(zhì)，從而可較好的對腫瘤的分化及浸潤程度進行評估［10］。Ktrans、Kep 等定量參數(shù)則可較好的反映組織血流、毛細血管通透性情況，從而有利于評估腫瘤血管生理學特性［11］。PSA 則是前列腺癌的重要監(jiān)測指標。本研究結(jié)果顯示，預后良好組患者ADC 值及血清PSA 水平明顯高于預后不良組，Ktrans、Kep 值顯著低于預后不良組。ADC 值是前列腺癌診斷與分級中的重要參考指標［12］，水分子在前列腺中擴散受限的程度可表示患者前列腺腫瘤細胞生長侵襲情況。當腫瘤侵襲性越強時腫瘤的分化程度越低，新生血管密度增加，組織結(jié)構也更加復雜，ADC 值也越低［13］。當腫瘤微血管密度增加時可導致腫瘤病變組織通透性提高，從而表現(xiàn)為Ktrans、Kep 值得異常升高，Ktrans 值、Kep 值可作為血管滲透性參數(shù)，可較為準確的反映新生血管的數(shù)量及通透性情況，從而對腫瘤的良惡性進行判斷［14］。PSA 是前列腺細胞分泌特異性物質(zhì)，PSA 在機體狀態(tài)正常情況下含量較低［15］，臨床相關研究也已證實前列腺癌和良性前列腺增生患者的血清PSA 水平明顯高于健康人群，且其對于前列腺癌復發(fā)及死亡等不良預后判斷具有較高的參考價值［16］。本研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示，術前bpMRI 參 數(shù)（ADC、Ktrans、Kep）及血清PSA 水平預測前列腺癌患者腹腔鏡根治術預后的曲線下面積分別為0.829、0.931、0.896，0.689，聯(lián)合預測曲線下面積可達0.969。可見bpMRI 參數(shù)聯(lián)合血清PSA 水平對行腹腔鏡根治術的前列腺癌患者預后具有較高的預測價值。血清PSA 水平雖已作為前列腺癌的常用評估指標應用于臨床，但其是器官特異性指標，對腫瘤的特異度較低；MRI 因其對軟組織有高分辨力等優(yōu)勢，被公認為是前列腺最重要的檢查方式。本研究考慮將雙參數(shù)MRI 聯(lián)合血清PSA 水平對前列腺癌患者腹腔鏡根治術預后預測，具有較為廣闊的應用前景。

綜上所述，雙參數(shù)MRI 聯(lián)合血清PSA 水平預測前列腺癌患者腹腔鏡根治術預后具有較高的價值，可為臨床前列腺癌患者腹腔鏡根治術的預后評估提供參考。