王承爍，武晟竹，武 亮，胥亞楠，張林麗，用明金

（1.天津體育學(xué)院，天津 301617；2.北京小湯山醫(yī)院，北京 102211；3.連云港市中醫(yī)院，江蘇 連云港 222001）

腦卒中是危害我國國民健康的重大非傳染性疾病，每年新發(fā)病例數(shù)超過200 萬［1］。卒中后個體的心肺適能（cardiorespiratory fitness，CRF）不到非卒中個體的一半，尤其是在心肺功能儲備、運(yùn)動耐力以及利用氧的能力等方面下降尤為明顯［2］，腦卒中后活動耐力降低及呼吸系統(tǒng)疾病等并發(fā)風(fēng)險，已成為腦卒中患者死亡的重要原因［3］。有研究結(jié)果顯示，腦卒中患者在發(fā)病后六個月內(nèi)有氧能力持續(xù)下降，大多數(shù)患者不會自發(fā)恢復(fù)到健康人群的有氧水平。在卒中后的0～30 d 內(nèi)，最大攝氧量減少到10～17 mL·kg-1·min-1，且6 個月后，最大攝氧量不會增加至＞20 mL·kg-1·min-1，這比年齡相匹配的健康人群的最大攝氧量低25%～45%［4］。最大攝氧量的減少可能會影響腦卒中患者的康復(fù)，因為這些患者對步行和日常生活活動的有氧能力有更大的需求。

有研究表明，卒中后運(yùn)動訓(xùn)練是降低心血管事件發(fā)生率和卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的重要組成部分，盡早開始運(yùn)動訓(xùn)練以改善腦卒中患者的心肺功能，可以加速疾病后期的康復(fù)［5］。美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會建議中風(fēng)幸存者每周至少進(jìn)行3 d 的有氧運(yùn)動訓(xùn)練，每次20～60 min，以改善活動能力、有氧能力和心血管健康［6］，但是就目前而言，持續(xù)性有氧運(yùn)動的常規(guī)使用可能不足以作為心血管刺激來改善神經(jīng)可塑性和心血管健康［7］，并且單次持續(xù)性有氧運(yùn)動所需時間比較長，運(yùn)動形式較單一，患者難以長期堅 持［8］。 然 而 使 用 高 強(qiáng) 度 間 歇 性 運(yùn) 動（high-intensity interval training，HIIT）獲得更高強(qiáng)度的運(yùn)動可以為康復(fù)專業(yè)人員提供進(jìn)一步改善腦卒中患者功能恢復(fù)的有效方法。HIIT 是一種高效的運(yùn)動方式，利用短時間的高強(qiáng)度訓(xùn)練，并在運(yùn)動中穿插進(jìn)行積極的恢復(fù)或休息［9］。早在上世紀(jì)，HIIT就被作為提高運(yùn)動成績的一種方法在運(yùn)動員訓(xùn)練中廣泛使用，約在15 年前，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域便開始研究HIIT 的臨床益處［10］。目前，HIIT 已被作為一種常用的干預(yù)手段以提高心肺功能，但在腦卒中患者的應(yīng)用過程中仍存在爭議。隨著近些年研究HIIT 對腦卒中患者心肺功能影響的隨機(jī)對照試驗數(shù)量增加，本研究采用系統(tǒng)評價方法探討HIIT 對腦卒中患者峰值攝氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）、每分鐘通氣量（minute ventilation，VE）、峰值功率（peak work rate，WRpeak）、6 分 鐘 步 行 距 離（6-minute walking distance，6MWD）、10 米步行試驗（10-meter walking test，10MWT）的干預(yù)效果，以期為腦卒中患者心肺功能康復(fù)方案的構(gòu)建提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 排除與納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：RCT。

1.1.2 研究對象 （1）符合《2016 版中國腦血管疾病診治指南與共識》腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）生命體征平穩(wěn)，無認(rèn)知障礙和運(yùn)動禁忌癥，且已獲得患者本人及家屬同意。

1.1.3 干預(yù)措施 對照組進(jìn)行持續(xù)性有氧運(yùn)動或常規(guī)康復(fù)治療，試驗組進(jìn)行HIIT。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) VO2peak、VE、WRpeak、6MWD、10MWT。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 會議文章；綜述文獻(xiàn)；學(xué)位論文；結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；無法下載全文的文獻(xiàn)；未明確指出具體治療方式的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計算機(jī)檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、Pubmed、EMbase、Web of science、The Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫，檢索時限為自建庫至2023 年3 月。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，中文檢索詞包括：高強(qiáng)度運(yùn)動、高強(qiáng)度訓(xùn)練、高強(qiáng)度間歇性運(yùn)動、高強(qiáng)度間歇性訓(xùn)練、卒中、中風(fēng)、偏癱、腦血管意外、腦梗死、腦梗塞、腦出血、隨機(jī)、隨機(jī)對照試驗。 英 文 檢 索 詞 包 括：high-intensity training、high-intensity exercise、high-intensity interval training、high-intensity interval exercise、HIIT、HIIE、stroke、apoplexy、hemiplegia、cerebrovascular disease、 cerebral infarction、 cerebral hemorrhage、cardio-pulmonary function、cardiac function、random、randomized controlled trial。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

使用EndNote X9 軟件對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行管理。2 名學(xué)者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取，過程中若有不一致意見，通過協(xié)商解決或與第3 名學(xué)者共同商討決定。文獻(xiàn)篩選時首先剔除重復(fù)的文獻(xiàn)，然后閱讀文章標(biāo)題，排除不相關(guān)文獻(xiàn)，再閱讀摘要或正文進(jìn)一步確認(rèn)是否納入該文獻(xiàn)。若出現(xiàn)重要信息缺失可通過郵件等方式與文獻(xiàn)通訊作者聯(lián)系，以確保數(shù)據(jù)的完整性，最后將提取的數(shù)據(jù)錄入自制的Excel 表格內(nèi)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

2 名學(xué)者根據(jù)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險評價工具［11］對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評價。

1.5 統(tǒng)計分析

使用RevMan 5.4 軟件和Stata17.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。本研究的結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)型變量，計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）作為效應(yīng)指標(biāo)，并提供其95%置信區(qū)間（CI）。提取結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)，然后根據(jù)Cochrane Handbook 5.0.2 中16.1.3.2提供的方法計算治療前后差值及標(biāo)準(zhǔn)差，若文獻(xiàn)中已寫明，則直接提取使用。采用Q檢驗和I2檢驗對納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性進(jìn)行評估，當(dāng)P＞0.1，I2＜50%時表示各獨(dú)立研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。因本研究中所有結(jié)局指標(biāo)納入的文獻(xiàn)數(shù)量小于10 篇，因此通過Egger 法、剪補(bǔ)法綜合評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索過程及結(jié)果

嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對上述8 個數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，初步獲得518 篇文獻(xiàn)，包括CNKI（n=35）、WanFang Data（n=39）、VIP（n=5）、CBM（n=5）、Pubmed（n=12）、EMbase（n=40）、Web of science（n=182）、The Cochrane Library（n=200）。剔重后獲得文獻(xiàn)411 篇，然后根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)排除不符合要求的文獻(xiàn)，最終納入9 篇文獻(xiàn)［12-20］，文獻(xiàn)檢索過程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索過程及結(jié)果Fig 1 Literature retrieval process and results

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入文獻(xiàn)共9 篇［12-20］，共計428 例患者。主要來自于中國、美國、挪威等6 個國家，發(fā)表時間為2015～2021 年。納入研究的基本特征總結(jié)見表1。

表1 納入研究的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included studies

2.3 偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

納入的9 篇文獻(xiàn)［12-20］均提及隨機(jī)分組，其中6 篇文獻(xiàn)［12-14，16，18，19］報告了隨機(jī)序列產(chǎn)生方法，評為低偏倚風(fēng)險，3 篇文獻(xiàn)［15，17，20］未報告，評為偏倚風(fēng)險 不確定；6 篇 文 獻(xiàn)［12，15，16，18-20］未 報 告 對 研 究 者 和 受 試 者 施盲，評 為偏倚 風(fēng)險不確定，3 篇文獻(xiàn)［13，14，17］未對研究者和受試者施盲，評為高偏倚風(fēng)險；7 篇文獻(xiàn)［12-15，17，18，20］描述了對結(jié)局測量者施盲，評為低偏倚風(fēng)險，剩余2 篇文獻(xiàn)［16，19］未報告，評為偏倚風(fēng)險不確定；4 篇文獻(xiàn)［13-15，17］描述了分配隱藏，評為低偏倚風(fēng)險，剩余5 篇文獻(xiàn)［12，16，18-20］未描述，評為偏倚風(fēng)險不確定；9 篇文獻(xiàn)［12-20］的結(jié)果數(shù)據(jù)均完整且未發(fā)現(xiàn)選擇性報告研究結(jié)果；其他偏倚來源均未描述。納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果詳情見表2。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果Tab 2 Bias risk assessment results for inclusion in the study

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 VO2peak 共 有7 項 研 究［12，13，15-19］報 告 了VO2peak 基線和干預(yù)后的數(shù)據(jù)，涉及308 例患者。分析結(jié)果顯示，各研究之間異質(zhì)性較低（I2=0%，P=0.57），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，與對照組相比較，試驗組VO2peak 顯著增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=3.87，95%CI（3.43，4.31），P＜0.000 01］，見圖2。

圖2 試驗組與對照組VO2peak 比較Fig 2 Comparison of VO2peak between the experimental group and the control group

2.4.2 VE 共有2 項研究［13，17］報告了VE 基線和干預(yù)后的數(shù)據(jù)，涉及100 例患者。分析結(jié)果顯示，各研究之間異質(zhì)性較低（I2=0%，P=0.44），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，與對照組相比較，試驗組VE顯著增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=7.14，95%CI（4.34，9.94），P＜0.000 01］，見圖3。

圖3 試驗組與對照組VE 比較Fig 3 Comparison of VE between the experimental group and the control group

2.4.3 WRpeak 共有2 項研究［19，20］報告了WRpeak基線和干預(yù)后的數(shù)據(jù)，涉及176 例患者。分析結(jié)果顯示，各研究之間異質(zhì)性較低（I2=0%，P=0.58），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，與對照組相比較，試驗組WRpeak 顯著增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=17.13，95%CI（13.73，20.54），P＜0.000 01］，見圖4。

圖4 試驗組與對照組WRpeak 比較Fig 4 Comparison of WRpeak between the experimental group and the control group

2.4.4 6MWD 共 有5 項 研 究［12，14-16，20］報 告 了6MWD 基線和干預(yù)后的數(shù)據(jù)，涉及185 例患者。分析結(jié)果顯示，各研究之間異質(zhì)性較低（I2=25%，P=0.25），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，與對照組相比較，試驗組6MWD 顯著增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=43.82，95%CI（16.08，71.56），P=0.002］，見圖5。

圖5 試驗組與對照組6MWD 比較Fig 5 Comparison of 6MWD between the experimental group and the control group

2.4.5 10MWT 共 有4 項 研 究［12，14，15，20］報 告 了10MWT 基線和干預(yù)后的數(shù)據(jù)，涉及151 例患者。分析結(jié)果顯示，4 項研究之間存在高度異質(zhì)性（I2=85%，P=0.000 2），對4 項研究進(jìn)行敏感性分析，逐一排除后發(fā)現(xiàn)，Gjellesvik 等［14］研究使效應(yīng)量結(jié)果波動較大，剔除該項研究，對剩余3 項研究進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性顯著降低（I2=0%，P=0.65），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，與對照組相比較，試驗組10MWT 顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=- 2.00，95%CI（- 2.91，- 1.08），P＜0.000 1］，見圖6。

圖6 試驗組與對照組10MWT 比較Fig 6 Comparison of 10MWT between the experimental group and the control group

2.5 發(fā)表偏倚分析

由于本研究的結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)數(shù)均小于10篇，故通過Stata17.0 軟件采用Egger 法對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，分析結(jié)果顯示VO2peak Egger法P=0.861、6MWD Egger 法P=0.716、10MWT Egger 法P=0.206，上述結(jié)局指標(biāo)P值均大于0.05，故提示不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

VO2peak 已被公認(rèn)為是能夠科學(xué)且精確地反映心肺功能的重要指標(biāo)之一［21］，現(xiàn)有研究顯示，VO2peak 每改善1 mL·kg-1·min-1，全因死亡率可降低15%［22］。中風(fēng)后，極低水平的VO2peak 會限制患者持續(xù)進(jìn)行較低水平的日常生活活動，并可能會禁止患者進(jìn)行較高水平的日常生活活動［23］，但通過合理的運(yùn)動訓(xùn)練，腦卒中患者VO2peak 可以提高9%～34.8%［24］。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，HIIT可顯著提高腦卒中患者VO2peak，這對患者在卒中后的身體功能恢復(fù)以及降低心血管疾病風(fēng)險等方面無疑具有重要的臨床意義，該結(jié)論同Anjos 等［25］研究結(jié)論相符。VE 是指每分鐘出入肺的氣體量，它是評定肺通氣功能指標(biāo)之一，也可以用于評估一個人所能進(jìn)行運(yùn)動量的大小。本研究結(jié)果顯示，HIIT 提高腦卒中患者VE 優(yōu)于對照組。有研究［26］表明，腦卒中后的肺功能障礙主要表現(xiàn)為通氣功能下降和呼吸肌無力等，這是因為患者呼吸中樞受損，導(dǎo)致膈肌中樞控制障礙，呼吸模式、呼吸頻率以及呼吸節(jié)律出現(xiàn)異常［27］。通過HIIT 可提高腦卒中患者的呼吸功能和活動耐力，降低呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險。另外，HIIT 后WRpeak 較對照組顯著提升，這可能是由于HIIT 所帶來的較強(qiáng)刺激使腦卒中患者在運(yùn)動時獲得了更高的工作負(fù)荷，從而改善了心血管對運(yùn)動的適應(yīng)性和增加了運(yùn)動耐力。但由于VE 和WRpeak 結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，因此，未來還需要更多和更高質(zhì)量的RCT 探索HIIT 對其干預(yù)效果。6MWD 主要是評估受試者在中風(fēng)后6分鐘內(nèi)能夠行走的最遠(yuǎn)距離，它是根據(jù)美國胸科學(xué)會指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的［28］。6MWD 是測量CRF 常用方法之一［29］，此外，還通過10MWT 間接反映腦卒中患者CRF 的變化。10MWT 是一種測量步行速度的方法，已被證實評估腦卒中患者的可靠性和有效性，具體是測量受試者以最快步行速度完成10 m 直線距離的時間。meta 分析結(jié)果顯示，試驗組較對照組在改善6MWD 和10MWT 方面更有效，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，與Wiener 等［30］進(jìn)行的meta 分析結(jié)果一致。

高強(qiáng)度間歇性運(yùn)動的方案具體包括強(qiáng)度、類型、時間和頻率，方案的制定對腦卒中患者CRF 的影響起著決定性作用。運(yùn)動的強(qiáng)度是改善心血管健康的關(guān)鍵組成部分，它有助于維持和提高外周肌肉氧化能力和運(yùn)動的表現(xiàn)［31］。本文納入的研究中，使用了VO2peak、心率儲備、最大功率、Borg 量表以及峰值心率作為運(yùn)動強(qiáng)度的指標(biāo)，但有研究表明，根據(jù)與VO2peak 百分比相關(guān)的功率輸出來規(guī)定運(yùn)動強(qiáng)度可能是HIIT 更有效的方法［32］，因為它更能代表個人的運(yùn)動能力，這為臨床實踐過程中提供了有價值的參考。本文納入的9 項研究［12-20］主要包括三種運(yùn)動類型：跑步機(jī)訓(xùn)練、功率自行車訓(xùn)練和滑冰者運(yùn)動。其中，跑步機(jī)訓(xùn)練可能是腦卒中患者最佳的運(yùn)動類型，它可以極大改善腦卒中患者的運(yùn)動能力。然而，對于行走功能嚴(yán)重受限的患者，功率自行車訓(xùn)練可能更加可取，但現(xiàn)有研究表明，兩種模式下的HIIT 似乎都很有效。值得注意的是本文納入的研究中有一項研究的運(yùn)動類型為滑冰者運(yùn)動，該類運(yùn)動較前兩種運(yùn)動在改善本體感覺和平衡功能方面能夠給予患者更大幫助，但是滑冰者運(yùn)動僅適用于輕度腦卒中患者。HIIT 在時間和頻率上，相較于傳統(tǒng)的持續(xù)性有氧運(yùn)動具有較大的優(yōu)勢，短時間的訓(xùn)練對于腦卒中患者，尤其是高齡患者，是一種很有吸引力的鍛煉方式。在Crozier 等［7］研究中提及HIIT 時間，即高強(qiáng)度運(yùn)動時間范圍為30 s～4 min，間歇恢復(fù)階段時間范圍為30 s～3 min，單次干預(yù)持續(xù)25～30 min，這為HIIT 的方案制定提供了參考。最后，HIIT 后的恢復(fù)時間也很關(guān)鍵，因為有證據(jù)表明［33］，老年人［平均年齡（63.0±3.4）歲］的訓(xùn)練間隔時間至少為3 d，這可以減少疲勞風(fēng)險并達(dá)到最佳恢復(fù)效果。因此，訓(xùn)練初期可進(jìn)行每周2 次訓(xùn)練，特別是腦卒中高齡患者，然后在耐受的情況下逐漸增加運(yùn)動頻率?？傊?，HIIT 可能會給腦卒中患者的心肺功能帶來一系列的好處，但個性化的方案是有必要的，在臨床實踐中可根據(jù)受試者的具體狀況靈活選擇治療方案。

高強(qiáng)度間歇性運(yùn)動的安全問題一直是它在臨床廣泛應(yīng)用的主要障礙之一，有學(xué)者認(rèn)為高強(qiáng)度運(yùn)動會增加急性心肌梗死和心源性猝死的風(fēng)險［34］。然而本文章納入的研究在HIIT 干預(yù)期間均嚴(yán)格執(zhí)行了各項安全措施以確保受試者安全。9 項研究［12-20］中共有7 項研究［12-16，19，20］記錄了不良事件，這7項研究在干預(yù)期間和干預(yù)后均沒有發(fā)生與HIIT 相關(guān)的嚴(yán)重不良事件，同時，受試者完成干預(yù)和后續(xù)評估的依從性較高。在Carl 等［35］研究中，通過心電圖、血壓、心率和骨科等方面來評估腦卒中患者的3種不同HIIT 方案的安全性，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)心血管不耐受、嚴(yán)重心律失常、ST 段改變和骨科疾病問題導(dǎo)致HIIT 早期終止，即慢性中風(fēng)患者進(jìn)行HIIT 是合理且安全的。然而，需要實施更多的隨機(jī)對照試驗來研究更廣泛的腦卒中患者進(jìn)行高強(qiáng)度間歇性運(yùn)動的安全性，如亞急性或慢性中風(fēng)伴有其他疾病的患者。

本研究的局限性主要包括以下幾點(diǎn)：（1）納入研究數(shù)量較少，總樣本量僅有428 例，且大多數(shù)研究為單中心試驗，因此本研究結(jié)論的可靠性可能會受到一定程度的影響。（2）本文納入的9 項研究［12-20］均提及隨機(jī)分組，但有3 項研究［15，17，20］未詳細(xì)報道隨機(jī)序列產(chǎn)生方法，2 項研究［16，19］未對結(jié)局測量者施盲，5項研究［12，16，18-20］未進(jìn)行分配隱藏，在一定程度上會產(chǎn)生選擇、實施以及測量偏倚。（3）在每項研究中應(yīng)用的HIIT 方案有較大的差異，可能會造成偏倚和異質(zhì)性。（4）納入研究的腦卒中患者主要集中在亞急性期和慢性期，關(guān)于HIIT 在卒中急性期的療效和安全性的證據(jù)有限，在未來還需進(jìn)一步探討。（5）本文納入的研究僅有少數(shù)涉及隨訪，因此，HIIT 對腦卒中患者心肺功能影響的長期有效性還需要進(jìn)一步證實。

4 小結(jié)

綜上，通過高強(qiáng)度間歇性運(yùn)動可以改善腦卒中患者的心肺功能指標(biāo)，因此，可以得出一個結(jié)論，在良好的依從性和輕微不良事件（如肌肉酸痛）的情況下，通過高強(qiáng)度間歇性運(yùn)動提高腦卒中患者的心肺功能是可行且安全的。但本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限且文獻(xiàn)中患者疾病的嚴(yán)重程度以及高強(qiáng)度間歇性運(yùn)動介入的時間并沒有進(jìn)行統(tǒng)一，因此，未來仍需要開展更高質(zhì)量和更大樣本量的RCT 來優(yōu)化HIIT 的運(yùn)動處方，從而進(jìn)一步提升康復(fù)治療效果。

作者貢獻(xiàn)度說明：

王承爍：第一作者，提出文章的主題與思路，負(fù)責(zé)文章的撰寫工作；武亮：通訊作者，負(fù)責(zé)文章的指導(dǎo)、審閱與修改；武晟竹，胥亞楠：負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的篩選，收集與整理相關(guān)數(shù)據(jù)；張林麗，用明金：負(fù)責(zé)文章的整理和排版，參與文章撰寫。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。