李金田,劉竹云

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014;2.山東省煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院,山東 煙臺(tái) 264000)

腺樣體又稱咽扁桃體、增殖體,是位于鼻咽頂?shù)牧馨徒M織,具有體液免疫及細(xì)胞免疫作用[1]。腺樣體增生并引起周圍組織、器官相應(yīng)癥狀稱為腺樣體肥大,本病好發(fā)于10歲以下兒童,病因多與鼻咽部反復(fù)炎癥刺激相關(guān)[2],亦有研究表明EB 病毒感染、胃食管反流等與本病存在一定相關(guān)性[3-4]。鼻塞、打鼾、張口呼吸等為本病主要臨床癥狀,且常并發(fā)中耳炎、鼻竇炎等疾病,長期反復(fù)發(fā)作或治療不及可致腺樣體面容及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA),影響腦及神經(jīng)發(fā)育,出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、多動(dòng)障礙等癥狀,對(duì)患兒成長及生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[5]。手術(shù)為目前西醫(yī)治療兒童腺樣體肥大的主要方法,能顯著改善患兒癥狀,但存在復(fù)發(fā)的可能性,且術(shù)后對(duì)患兒免疫功能的長期影響尚待考證[6]。藥物治療以白三烯受體拮抗劑、鼻用糖皮質(zhì)激素為主,家長對(duì)其接受度較手術(shù)治療高,但長期用藥亦存在較多不良反應(yīng)[7]。中醫(yī)藥治療兒童腺樣體肥大從整體出發(fā),祛邪兼以扶正,在改善患兒癥狀的同時(shí)也可調(diào)理其體質(zhì),使陰陽調(diào)和,免疫力提高[8]。現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療兒童腺樣體肥大的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病名沿革和病因病機(jī)

古代文獻(xiàn)中并無腺樣體肥大的明確記載,但存在與其解剖部位、主要癥狀相類似的描述,如《靈樞·憂恚無言》記載:“頏顙者,分氣之所泄也……人之鼻洞涕出不收者,頏顙不開,分氣失也?！逼渲小邦@顙”一詞在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中有“喉嚨上孔名頏顙”的描述,《諸病源候論》記載:“鼾眠者,眠里喉咽間有聲也。人喉嚨,氣上下也,氣血若調(diào),雖寤寐不妨宣暢。氣有不和,則沖擊咽喉,而作聲也?！惫尸F(xiàn)代醫(yī)家多將其歸為“鼻窒”“鼾眠”“頏顙不開”等范疇。

對(duì)于該病的病因病機(jī)目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí),眾醫(yī)家對(duì)此見解各異,總結(jié)其致病因素有虛有實(shí)、有內(nèi)有外,以痰、熱、瘀、虛為主?！秲和贅芋w肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識(shí)》總結(jié)本病病因有內(nèi)外之分,外感風(fēng)寒或風(fēng)熱為常見外因,肺、脾、腎三臟不足或飲食內(nèi)傷為其內(nèi)在原因,久之痰濕結(jié)聚于鼻咽部而致腺樣體肥大[5]。多數(shù)現(xiàn)代醫(yī)家的觀點(diǎn)與此相同。向希雄教授認(rèn)為本病發(fā)病與肺、脾、腎相關(guān),其中與肺關(guān)系最為密切,肺失宣肅、脾失健運(yùn)、肝失疏泄或肺腎陰虛等致津液輸布異常,聚而成飲,凝而成痰,痰飲停聚于鼻咽部,日久增生發(fā)為本病[9]。劉玉書教授認(rèn)為本病多屬本虛標(biāo)實(shí)證,肺、脾、腎三臟功能失調(diào),水濕運(yùn)化失常,易聚濕生痰,郁而化火,結(jié)于氣道,氣機(jī)不暢,而致本病[10]。王明月教授認(rèn)為本病多為肺脾不足,痰凝鼻竅,久而成瘀,與痰互結(jié)而成的本虛標(biāo)實(shí)之證[11]。王華敬主任醫(yī)師認(rèn)為脾腎虧虛為本病根本,故體內(nèi)易生水濕痰飲,痰凝阻滯氣血,繼而發(fā)病[12]。蘭春等[13]認(rèn)為小兒肺氣不足,反復(fù)感邪,加之“陽常有余,陰常不足”,遷延日久陰虧致痰瘀互結(jié)發(fā)為本病。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

中藥內(nèi)服為目前中醫(yī)藥治療兒童腺樣體肥大的主要方法,眾醫(yī)家、學(xué)者對(duì)本病的辨證及治療方法見解各異,臨床常見分型論治、分期論治、從臟腑論治及自擬方、經(jīng)方加減等治療方法。

2.1 分型論治 目前腺樣體肥大的臨床分型較為繁雜,并無明確統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。陽星妹等[14]基于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘并統(tǒng)計(jì)中醫(yī)藥治療兒童腺樣體肥大證型信息,發(fā)現(xiàn)2001—2018年涉及辨證分型的16篇文獻(xiàn)中共出現(xiàn)35種證型,合并后有12種證型,常見證型為風(fēng)熱郁結(jié)證、氣血瘀阻證、肺脾氣虛證、肺腎陰虛證、痰瘀互結(jié)證,共占75%,但文中未涉及具體治療方法。王永欽[15]根據(jù)疾病的虛實(shí)屬性劃分證型,認(rèn)為實(shí)者多血瘀、痰凝,虛者不外乎肺脾氣虛、肺腎陰虛,將本病分為肺腎陰虛證和肺脾氣虛證、氣血瘀阻證3種證型,治法分別為養(yǎng)陰潤肺、補(bǔ)腎填精,補(bǔ)益肺脾、化痰散結(jié),行氣活血、軟堅(jiān)散結(jié),方藥分別為六味地黃湯合百合固金湯加減、補(bǔ)中益氣湯合二陳湯加減、會(huì)厭逐瘀湯加味。汪受傳教授認(rèn)為本病可分為急性發(fā)作期、臨床緩解期,并根據(jù)各時(shí)期病機(jī)轉(zhuǎn)化特點(diǎn)及證候特點(diǎn)辨證分型,急性發(fā)作期包括熱結(jié)肺咽證、熱毒咽阻證,分別給予銀翹散加減及瀉白散、五味消毒飲加減;臨床緩解期主要責(zé)之于肺、脾,分為肺衛(wèi)不固證、肺陰不足證、肺脾氣虛證,分別給予金屏湯加減、沙參麥冬湯加減及異功散、枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減[16]。

2.2 分期論治 腺樣體肥大打鼾、張口呼吸等主要癥狀會(huì)在急性呼吸道感染時(shí)加重,因此臨床醫(yī)家、學(xué)者常對(duì)本病進(jìn)行分期治療,早期“急則治其標(biāo)”以祛邪緩解癥狀,中后期則以攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼顧之法為主。董幼祺教授根據(jù)本病發(fā)病過程將其分為急性期與慢性期,認(rèn)為急性期致病因素以熱、痰為主,治療時(shí)側(cè)重清熱化痰,并根據(jù)臨床表現(xiàn),多選用金銀花、連翹、桑葉、菊花等清熱藥;認(rèn)為慢性期多為本虛標(biāo)實(shí),治療時(shí)據(jù)痰、熱、虛的輕重,注重消補(bǔ)兼施,酌情予化痰、清熱、補(bǔ)虛,常以自擬方清養(yǎng)化痰湯加減治療[17]。孫桂蓮[18]將本病分為早期、晚期,認(rèn)為早期為外感期,外邪與痰搏結(jié)于氣道,治以解表祛邪化痰之法,選用銀翹散合三拗湯加減;晚期為以痰邪為患為主的內(nèi)傷期,或兼有瘀、虛、火,故治療時(shí)補(bǔ)虛加瀉實(shí),選用二陳湯合人參敗毒散加減。俞景茂教授將本病分為初、中、后期3個(gè)階段,外邪犯肺、循經(jīng)上擾之初期,以祛邪為主,治以宣肺通竅、散結(jié)消腫,以自擬方宣通散加減治療;寒熱錯(cuò)雜之中期,攻補(bǔ)兼施,治以養(yǎng)陰清熱、化痰散結(jié),方選沙參麥冬湯加減;虛實(shí)夾雜之后期,以益氣固本為主,治以健脾益氣、化痰散結(jié),方選六君子湯合玉屏風(fēng)散加減[19]。陳華教授將本病分為感染期、遷延期、恢復(fù)期,感染期控制急性外感癥狀,遷延期扶正祛邪,恢復(fù)期固本防復(fù)發(fā),審慎邪正、虛實(shí)、輕重,分別治以疏風(fēng)清肺、扶正祛邪、健脾養(yǎng)陰之法[20]。

2.3 從臟腑論治 本病發(fā)病與“小兒臟腑嬌嫩、形氣未充”“肺脾腎三臟不足、肝常有余”等小兒臟腑功能特點(diǎn)關(guān)系密切,故部分醫(yī)家據(jù)此特點(diǎn)結(jié)合病因病機(jī)從臟腑(以肺、脾、腎為主)論治本病。張滌教授認(rèn)為本病病位主要在肺,病機(jī)以痰熱郁結(jié)于肺、肺失宣降為主,治以清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)、宣降肺氣,選用消瘰丸合蒼耳子散(玄參、浙貝母、牡蠣、辛夷、蒼耳子、白芷、甘草)為主方治療本病,并注重隨癥加減,療效顯著[21]。姜之炎教授認(rèn)為鼻與脾關(guān)系密切,本病主要致病因素為痰,故以治脾為本,采用自創(chuàng)運(yùn)脾化痰通竅方[蒼術(shù)、薏苡仁、辛夷(包煎)、黃芩片、石菖蒲、夏枯草、絲瓜絡(luò)各4 g,象貝3 g,牡蠣8 g(先煎),甘草片2 g等]治療腺樣體肥大患兒30 例,治療兩個(gè)月后臨床總有效率為90.0%[22-24]。張寧寧等[25]從五臟論治本病,在肺者,治以宣肺通竅,方選蒼耳子散;在脾者,治以健脾化痰,方選香砂六君子湯;在肝者,治以清肝通絡(luò),方選龍膽瀉肝湯;在腎者,治以滋腎通絡(luò),選用六味地黃丸;在心者,治以交通心腎,方選交泰丸。

2.4 經(jīng)驗(yàn)自擬方治療 張穎等[26]治療本病注重活血化瘀、消腫散結(jié),運(yùn)用會(huì)厭逐瘀湯化裁所制中藥顆粒治療50例腺樣體肥大患兒,治療3個(gè)療程后臨床總有效率為90.0%。陳璐璐等[27]選取140例腺樣體肥大患兒分為觀察組和對(duì)照組,觀察組治以健脾祛痰、散瘀通絡(luò)之法,予以蔡福養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)方(當(dāng)歸、茯苓各9 g,赤芍6 g,桔梗、炒山楂、炒麥芽、絲瓜絡(luò)、枳實(shí)各12 g,陳皮、金釵石斛各3 g,大黃4 g,甘草片5 g)口服,與以糠酸莫米松鼻噴霧劑聯(lián)合孟魯司特鈉咀嚼片治療的對(duì)照組相比,該方在改善臨床癥狀、鼻咽側(cè)位影像學(xué)指標(biāo)、免疫功能、炎癥因子水平等方面療效顯著。臨床中醫(yī)家多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及本病特點(diǎn),從病理因素出發(fā),自擬經(jīng)驗(yàn)方治療本病,隨證加減,注重靈活運(yùn)用。

3 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法治療腺樣體肥大方法多種多樣,不良反應(yīng)少,患兒及家長易接受,依從性較高。其中中藥滴鼻、霧化等治療方法具有直達(dá)病所、見效快、安全性高等特點(diǎn),針灸推拿及穴位貼敷等治療方法可通經(jīng)活絡(luò)、理氣活血,對(duì)緩解鼻塞、打鼾等癥狀收效尚可。

3.1 中藥滴鼻、霧化 陳雯[28]應(yīng)用鼻腺方(象貝、柴胡、辛夷、黃芪、赤芍、白芷等)滴鼻治療輕中度腺樣體肥大患兒,總有效率為75.00%,證候評(píng)分及鼻咽部攝片情況改善優(yōu)于對(duì)照組(西藥噴鼻治療)。陳曉偉[29]應(yīng)用中藥制劑(金銀花、野菊花、魚腥草各25 g,黃芩片、薄荷各10 g)超聲霧化治療腺樣體肥大患兒,中度肥大及病理性肥大患兒總有效率高于對(duì)照組(呋麻滴鼻劑治療),且未發(fā)生不良反應(yīng),對(duì)照組出現(xiàn)5例鼻出血癥狀。

3.2 針灸治療 曹玉霞等[30]運(yùn)用鋒勾針勾割局部腧穴(迎香、印堂、通天)為主,解除局部鼻咽部阻塞感,同時(shí)點(diǎn)刺四縫放血以疏經(jīng)通絡(luò)、通瀉壅滯,加用中藥內(nèi)服調(diào)理體質(zhì),治療小兒腺樣體肥大取得較好的療效。謝強(qiáng)教授創(chuàng)立的謝氏刺營微創(chuàng)療法,通過用毫針針刺腺樣體鄰近部位,如咽后壁、咽后壁淋巴濾泡、咽側(cè)索、腭扁桃體、舌扁桃體,以疏通經(jīng)絡(luò)、疏邪利竅,能減輕腺樣體肥大癥狀[31]。

3.3 推拿治療 王賽娜等[32]運(yùn)用常規(guī)推拿手法(包括開天門、推坎宮、補(bǔ)肺經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng),按揉迎香、合谷、足三里,擦肺俞、腎俞、脾俞、捏脊等)及內(nèi)舒拿治療腺樣體肥大患兒,有效率為90.00%,療效明顯優(yōu)于單純使用內(nèi)舒拿治療的對(duì)照組。

3.4 穴位貼敷 金俊芳[33]采用推拿配合穴位貼敷治療腺樣體肥大(痰瘀互結(jié)型)患兒,穴位貼敷穴取天突、膻中、大椎、肺俞(雙)、膏肓(雙)等,貼敷藥物為自擬方(芥子、川芎、石菖蒲各6 g,細(xì)辛、辛夷、延胡索、甘遂各3 g)加冰片、姜汁調(diào)制而成,7 d為1 個(gè)療程,共治療3個(gè)療程,總有效率優(yōu)于推拿組(單獨(dú)應(yīng)用推拿治療),說明推拿配合穴位貼敷臨床療效更佳。朱瑩[34]觀察福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬國醫(yī)堂小兒體質(zhì)調(diào)理科自擬貼敷方(主要成分為連翹、辛夷、升麻、膽南星、細(xì)辛、鮮姜汁)穴位貼敷(雙側(cè)列缺、照海)配合推拿對(duì)腺樣體肥大兒童睡眠質(zhì)量的療效,兩周為1個(gè)療程,連續(xù)治療兩個(gè)療程,總有效率為83.3%,高于對(duì)照組的72.4%,說明穴位貼敷聯(lián)合小兒推拿手法對(duì)腺樣體肥大患兒睡眠質(zhì)量有積極作用。

4 聯(lián)合治療法

中藥內(nèi)服聯(lián)合外治或多種外治法聯(lián)合治療腺樣體肥大,效果相得益彰且安全性高。霍紅梅等[35]將92例腺樣體肥大(肺脾氣虛證)患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組采用孟魯斯特納及糠酸莫米松鼻噴霧劑治療,觀察組在此基礎(chǔ)上采用雷火灸(懸灸法,每次15~20 min,隔日治療1次)與六君消瘰湯[黨參片、茯苓、白術(shù)各10 g,玄參、法半夏、桔梗、浙貝母、牡蠣(先煎)、陳皮、甘草片各6 g]聯(lián)合治療,兩組患者均治療1 個(gè)月,觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組,且在改善中醫(yī)證候積分、痰液分泌型免疫球蛋白E 水平、電子鼻咽喉鏡評(píng)分及睡眠障礙評(píng)分等方面優(yōu)于對(duì)照組,說明雷火灸與六君消瘰湯加減聯(lián)合應(yīng)用療效顯著。張?jiān)吹萚36]選取82例毒熱瘀結(jié)型腺樣體肥大患兒,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組采用匹多莫德分散片、糠酸莫米松鼻噴霧劑及鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑治療,觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合蒼耳散結(jié)湯[蒼耳子、山慈菇、辛夷(包煎)各6 g,連翹、丹參、菊花、川芎、夏枯草各10 g]加減及刮痧點(diǎn)刺法(刮痧督脈、肺經(jīng)、膀胱經(jīng)背俞穴為主,耳尖點(diǎn)刺出血)治療,1個(gè)月后,觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組,說明蒼耳散結(jié)湯加減(清熱化瘀、散結(jié)通竅)聯(lián)合刮痧點(diǎn)刺法(疏通氣血)療效顯著。楊麗等[37]選取49例腺樣體肥大患兒,采用自身對(duì)照研究法,予以孫書臣教授創(chuàng)立的中醫(yī)鼻病序貫療法治療(中藥蒸汽熏鼻與收集蒸餾液滴鼻),選用自擬方加減(紫蘇葉、魚腥草、辛夷、薄荷、防風(fēng)、白芷、鵝不食草、桔梗),結(jié)果顯示,該法可縮小腺樣體肥大患兒的腺樣體大小,總有效率為83.7%。

5 小結(jié)

中醫(yī)藥治療腺樣體肥大方法多樣、療效肯定,本病病因病機(jī)多與痰、熱、瘀、虛相關(guān),治法以化痰、清熱散結(jié)、活血祛瘀、補(bǔ)益肺脾、補(bǔ)腎為主,但在病因病機(jī)、辨證分型方面的診治標(biāo)準(zhǔn)還未統(tǒng)一,尚有不足之處。中藥內(nèi)服為目前中醫(yī)藥治療兒童腺樣體肥大的主要方法,根據(jù)患兒不同體質(zhì)或不同證候特點(diǎn)從不同角度選方用藥,不良反應(yīng)少,安全有效。中醫(yī)外治法作為中醫(yī)特色療法具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),如中藥滴鼻、霧化等外治法起效快,通竅效果佳,能快速緩解患兒鼻塞等不適癥狀;穴位貼敷、針灸推拿等外治法可在辨證的基礎(chǔ)上選擇穴位、經(jīng)絡(luò),以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能、疏散壅滯,并增強(qiáng)患兒體質(zhì)。外治法治療本病多不單獨(dú)應(yīng)用,常聯(lián)合中藥內(nèi)服或多種外治手法以增強(qiáng)療效,該方藥安全易行,家長及患兒普遍接受度較高。中醫(yī)藥治療兒童腺樣體肥大前景廣闊,亟須制定統(tǒng)一的診治標(biāo)準(zhǔn),以指導(dǎo)臨床更好地開展系統(tǒng)治療。