王曉程,王科先

(1.山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250014;2.山東省青島市黃島區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,山東 青島 266000)

膽囊息肉樣病變又稱為膽囊隆起樣病變,泛指由膽囊壁向腔內(nèi)突起或隆起的一類局限性病變,是臨床常見的膽囊疾病[1]。膽囊息肉屬于中醫(yī)“脅痛”“膽脹”“積證”“痞證”等病證范疇。目前現(xiàn)代醫(yī)學主要的治療方式是手術(shù)切除膽囊,暫無藥物可以根治膽囊息肉。對于直徑較小的膽囊息肉,中醫(yī)藥治療的臨床療效較好[1]。研究顯示,多數(shù)醫(yī)家從氣滯、血瘀、濕熱論治膽囊息肉,其中以活血、化瘀、消癥為治療大法者居多,清熱利濕法次之[2]。邵華[3]運用自擬化瘀利膽湯治療膽囊息肉樣病變,發(fā)現(xiàn)膽囊息肉的生長速度明顯減緩。然而臨床上肝膽疾病多見濕熱證,濕熱體質(zhì)人群日益增多。朱宇偉[4]調(diào)查300例膽囊息肉患者后發(fā)現(xiàn)不良習慣以飲酒最多,占40%,其次為嗜食葷菜,占37.3%,此二者皆易生濕熱。故筆者著重從濕熱論治膽囊息肉。

1 現(xiàn)代醫(yī)學研究

膽囊息肉臨床可分為膽固醇性息肉、良性非膽固醇性息肉和息肉型早期膽囊癌,其中膽固醇性息肉約占50%,無癌變風險,良性非膽固醇性息肉又稱為真性息肉,約占40%[5]。膽囊息肉臨床常見右上腹隱痛,可伴有后背放射痛、腹脹、惡心等癥狀,查體可見墨菲征陽性。由于膽囊息肉沒有特異性癥狀,部分患者可無明顯癥狀或體征,因此臨床多以影像學檢查作為診斷標準。B超檢查快捷、安全、無創(chuàng),成本較低,能較明確地顯示膽囊大小、壁厚、息肉部位、大小、數(shù)量等,常為臨床首選檢查方法。有研究顯示,息肉直徑與膽囊癌發(fā)病風險呈正相關(guān)[6]。息肉大小是良性非膽固醇性息肉的獨立危險因素,目前比較普遍的共識是直徑在10 mm 以上的膽囊息肉應(yīng)行手術(shù)治療[7]。膽囊息肉的形成與患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血糖、舒張壓及其是否吸煙、飲酒、患脂肪肝和乙肝病毒等多個因素有關(guān)[8-11]。

2 中醫(yī)病因病機

2.1 古代文獻記載 “息肉”一詞首見于《靈樞·水脹》:“寒氣客于腸外,與衛(wèi)氣相搏,氣不得榮,因有所系,癖而內(nèi)著,惡氣乃起,息肉乃生?！苯Y(jié)合前后文,此處提及的息肉應(yīng)指女子卵巢腫物?！澳懨洝笔滓娪凇鹅`樞·脹論》:“膽脹者,脅下痛脹,口中苦,善太息?！迸c膽囊息肉的臨床表現(xiàn)較為一致。清·薛雪認為:“濕熱病屬陽明、太陰經(jīng)者居多。中氣實則病在陽明,中氣虛則病屬太陰……病在二經(jīng)之里者,每兼厥陰風木?！睗駸嶂岸嘤绊懜?、膽、脾、胃,實證多在胃腑,虛證多在脾臟,常涉及肝、膽?！皾駸嶂?從表傷者,十之一二,由口鼻入者,十之八九?！睗駸岫嘣从陲嬍称?過食肥甘厚膩,日久濕熱內(nèi)生?！瓣柮鳛樗戎?太陰為濕土之臟?！惫势⑽敢咨鷿窕療?。

2.2 近年相關(guān)研究 任繼學在《懸壺漫錄》中將膽脹病的病理因素總結(jié)為以下3類:一為內(nèi)在臟腑本氣自病,脾胃受邪,升降失司,中焦水濕不運,中陽不宣,堆積生熱,土壅則木郁,膽汁內(nèi)結(jié);二為體外六淫之邪為患,風寒、風熱、濕熱之邪多見,由皮毛腠理而入或借助飲食內(nèi)犯,導(dǎo)致膽汁流行不暢;三為情志失調(diào),經(jīng)絡(luò)不利。黨中勤認為飲食偏嗜、憂思暴怒、外感濕熱等因素導(dǎo)致膽腑失于通降發(fā)生膽脹,肝膽氣機紊亂與臟腑功能失調(diào)為內(nèi)因,飲食、情志等為外因,氣郁、濕熱、實結(jié)兼夾,相互轉(zhuǎn)化,治療以疏肝利膽、和降通腑為關(guān)鍵,佐以理脾和胃[12]。周漢清[13]認為膽囊息肉成因有二:一是肝郁氣滯,久郁成瘀;二是腸胃積滯,水濕內(nèi)停,化熱上蒸肝膽,故自擬雙花連膽湯(金銀花、野菊花、柴胡、白芍、厚樸、青皮、制香附、前胡、茯苓、茵陳、黃連、龍膽、甘草)以清熱瀉火、疏肝利膽、健脾祛濕,取得滿意的療效。宋夢蝶等[14]從濁毒理論論治膽囊息肉,治療以泄?jié)嵬ǜ瓰橹?輔以散結(jié)通絡(luò)、清熱利濕、理氣開郁,自擬清膽2號方(蒲公英、郁金、柴胡、金錢草、川楝子、牡蠣、白芍、北沙參、薏苡仁、佩蘭、浙貝母)治療,取得較好的療效。上述學者對于膽囊息肉的病機闡述以濕熱為主,或兼有氣滯,或兼有血瘀。

謝晶日認為肝克脾,膽克胃,總結(jié)出疏肝利膽、通腑利膽、化瘀利膽三法治療膽脹,以清熱祛濕、理氣活血為主,認為膽囊息肉屬膽脹后期,應(yīng)注重化瘀[15]。尹常健認為膽囊息肉主要因飲食不節(jié)、痰瘀內(nèi)蘊、痰濁與氣血搏結(jié),影響肝膽疏泄所致,應(yīng)用膽囊息肉方(海蛤殼、炒王不留行、麩炒白術(shù)、黃芪、敗醬草、麩炒蒼術(shù)、浙貝母、三棱、莪術(shù)、醋香附、皂角刺、郁金、當歸、醋鱉甲)治療,重在軟堅消積,攻補兼施[16]。楊倩等[17]從瘀論治膽囊息肉樣變,自擬柴金化瘀方(柴胡、郁金、青皮、海金沙、蒲公英、雞內(nèi)金、茯苓、厚樸、黃芩、金錢草、白芍、薏苡仁、茵陳)治療,以理氣活血、清熱祛濕為主。以上學者著重從血瘀治療膽囊息肉,或兼有痰濕。邵華[3]認為膽囊息肉樣病變因脾虛生濕、郁而化熱、氣血受阻所致,自擬化瘀利膽湯(醋炒柴胡、金錢草、大黃、豬苓、蒲公英、郁金、赤芍、桃仁、丹參、陳皮、虎杖、雞內(nèi)金、茯苓)為主方,治療上清利濕熱與活血化瘀并重,總有效率在90%以上。伏學[18]認為膽囊息肉是因陽氣不足、臟腑功能失調(diào)所致,治以溫陽健脾、化濕祛寒,用附子理中丸治療,取得一定的療效。左道奇等[19]治療膽囊息肉時,除考慮濕熱、血瘀等因素外,注重結(jié)合現(xiàn)代藥理學研究,應(yīng)用大量抗病毒中藥,對人體感染扁平疣病毒而生的扁平疣、感染人乳頭狀瘤病毒而生的尋常疣等膽囊息肉類型有良好的臨床療效。

綜上所述,膽囊息肉辨證分型主要有以下3 種。①肝郁氣滯型:右脅以脹痛為主,疼痛常隨情志變化而增減,善太息或時有噯氣,納少,舌質(zhì)淡紅或紅,舌苔薄白,脈弦。②濕熱蘊結(jié)型:右脅疼痛或脹痛不適,腹脹滿,口干口苦,小便黃赤,大便干結(jié)或黏膩不爽,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑或弦數(shù)。③瘀血內(nèi)阻型:右脅悶脹不適,偶有刺痛,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈沉或弦澀。

3 病案舉例

(1)患者,男,36歲,2021年2月15日初診。患者3個月前因生氣后出現(xiàn)右脅脹痛時作,疼痛逐漸加重,生氣及進食油膩后尤甚。于當?shù)蒯t(yī)院查肝膽彩超示:膽囊大小約6.2 cm×2.5 cm,壁厚0.3 cm,欠光滑;膽囊多發(fā)性息肉,最大0.57 cm×0.40 cm。未經(jīng)系統(tǒng)治療。刻下癥:右脅脹痛,口干口苦,噯氣,胃灼熱,平素性情急躁,納一般,厭食油膩,寐可,小便黃,大便黏膩、每日2~3次,不成形,舌紅,苔黃厚膩,脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷:膽囊息肉。中醫(yī)診斷:膽脹(濕熱蘊結(jié)證)。處方:生薏苡仁、土茯苓、茵陳、白花蛇舌草各30 g,黃芩片20 g,柴胡、赤芍各15 g,木香、姜半夏、麩炒枳實、醋香附、梔子、醋莪術(shù)、石見穿、龍膽各10 g,炙甘草9 g,黃連片、白豆蔻各6 g,肉桂5 g,大黃3 g。14劑,每日1劑,水煎取汁300 m L,分早晚兩次溫服。

2021年3月1日二診:患者述右脅疼痛、噯氣、胃灼熱減輕,仍口干,無口苦。上方去龍膽。14劑,煎服法同前。

2021年3月15日三診:患者仍口干,其余癥狀改善。在二診方基礎(chǔ)上加玄參、浙貝母各10 g。14劑,煎服法同前。

2021年3月29日四診:患者右脅疼痛明顯改善,口干減輕,舌苔較前明顯變薄、微膩。上方茵陳改為10 g。14劑,煎服法同前。

2021年4月10日五診:患者稍口干,無其他明顯癥狀。四診方加烏梅20 g,煎服法同前,服藥兩個月。5個多月后復(fù)查肝膽彩超示:膽囊大小約6.1 cm×1.9 cm,壁厚0.3 cm;膽囊息肉消失。

按語:本例患者平素性情急躁,肝氣郁結(jié),加之飲食偏嗜油膩,日久濕熱內(nèi)生,阻滯膽腑氣機,不通則痛,故右脅疼痛;肝橫犯脾胃,郁而化熱,故胃灼熱、口苦;胃失通降,胃氣上逆,故噯氣;脾失健運,津液難以上乘,故口干?；颊呒扔心懩蚁⑷獾呐R床癥狀,又有濕熱證的表現(xiàn)。根據(jù)“實則瀉之”的原則,治以清熱利濕、泄?jié)嵬ǜ７街胁窈韪涡袣?為引經(jīng)之要藥;黃芩、黃連、土茯苓、梔子、龍膽、白花蛇舌草清濕熱;木香、香附理氣開郁,濕化氣行;枳實破氣消積,化痰散痞;大黃泄熱通便,使?jié)駸釓南露?茵陳、姜半夏、薏苡仁、土茯苓等祛濕健脾;久病必瘀,加莪術(shù)、石見穿活血化瘀;赤芍涼血活血,肉桂引火歸原,反佐苦寒之藥;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,使肝氣條達、膽氣舒暢,濕熱除而不傷正。熱象減退后,逐漸減少清熱藥物及用量,增加斂陰藥物,以補其耗傷。

(2)患者,女,59歲,2021年4月29日初診。患者5年前因飲食油膩出現(xiàn)陣發(fā)性右脅隱痛不適,就診于當?shù)蒯t(yī)院,查體提示膽囊炎,未予重視及系統(tǒng)治療,后癥狀逐漸加重。6個月前查肝膽胰脾彩超顯示:膽囊息肉(囊壁顯示直徑0.2 cm,高回聲)伴輕度膽囊炎?？滔掳Y:陣發(fā)性右脅隱痛,伴口干,頭暈,雙目干澀、刺痛、瘙癢,胃脘部脹滿,反酸,時有噯氣,胃脘灼熱,平素急躁易怒,納一般,厭油膩、辛辣,寐差,大便每日1次,小便調(diào),舌紅,苔黃厚稍膩,脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷:膽囊息肉。中醫(yī)診斷:脅痛(濕熱蘊結(jié)證)。處方:首烏藤、薏苡仁、茵陳各30 g,酒黃芩、太子參各20 g,蒼術(shù)、醋柴胡、赤芍各15 g,木香、大腹皮、姜半夏、麩炒枳實、醋香附、玫瑰花各10 g,紫蘇葉、黃連片、干姜、炙甘草、醋莪術(shù)各6 g,肉桂5 g,炒川楝子3 g,大黃2 g。14劑,每日1劑,水煎300 m L,分早晚兩次溫服。

2021年5月13日二診:患者右脅疼痛、口干等癥狀減輕,未見頭暈,偶有噯氣、反酸,胃脘仍有灼熱,舌質(zhì)紅,苔膩微黃,脈弦數(shù)。上方加蒲公英、玄參各10 g。14劑,煎服法同前。

2021年5月27日三診:患者諸癥較前改善,偶有噯氣,未見反酸,無胃脘灼熱,舌脈象較前改善,納寐可,二便調(diào)。上方去大腹皮、紫蘇葉,木香改為3 g,茵陳改為10 g。服藥兩個月后癥狀基本消失,無明顯不適。

按語:本例患者過食油膩,日久濕熱內(nèi)生,阻滯膽腑氣機,肝氣郁結(jié),故平素性情急躁,不通則痛,見右脅疼痛;肝膽司相火,濕熱不解,熱甚于里,風煽火熾,上擾清竅,故頭暈;肝橫犯脾胃,故胃中灼熱;胃失通降,胃氣上逆,故噯氣;脾失健運,津液不足,故口干?；颊呒扔心懩蚁⑷獾呐R床癥狀,又有濕熱證的表現(xiàn)。治以清熱利濕、泄?jié)嵬ǜ?。方中柴胡疏肝行?為引經(jīng)之要藥;黃芩、黃連清中焦?jié)駸?木香、香附、川楝子、大腹皮理氣開郁,行氣化濕;枳實破氣消積,化痰散痞;大黃泄熱通便,使?jié)駸釓南露?姜半夏、蒼術(shù)、薏苡仁、茵陳祛濕健脾;玫瑰花、莪術(shù)疏肝活血化瘀;肉桂引火歸原;赤芍涼血活血;炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,使肝膽之氣條達,濕熱除而不傷正,則諸癥好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

4.1 濕熱為膽囊息肉形成的基本病因 膽囊息肉病位在膽,與肝、脾、胃密切相關(guān)。飲食偏嗜或過食肥甘厚膩,日久濕熱內(nèi)生,或感受濕邪,郁而化熱,濕熱之邪蘊結(jié)膽腑,阻滯氣機,膽腑通降失常,膽氣郁閉則脹痛或但脹不痛,發(fā)于右脅,則為膽脹。熱為陽邪,傷津耗氣,濕為陰邪,易阻氣機,纏綿難愈。陽化氣,陰成形,濕熱相合,故生息肉。氣滯血瘀,痰結(jié)痞滿,久傷正氣,邪戀難祛。臨床以黃芩、黃連、土茯苓、梔子、龍膽等藥清肝膽脾胃濕熱。

4.2 氣滯為膽囊息肉的早期病機 濕阻則氣滯,故膽囊息肉常見脹痛,且呈間歇性發(fā)作。肝膽氣滯,則情志不暢,兩者相互影響,形成惡性循環(huán)。朱宇偉[4]研究顯示,膽囊息肉病性證素組合以氣滯最多,其次為氣滯兼濕。肝郁則膽不得通、脾不得升、胃不得降,痰氣互結(jié),水濕內(nèi)停。因此遣方用藥須加柴胡、木香、香附、川楝子、大腹皮等理氣之品,尤其柴胡兼疏肝引經(jīng)之用,以疏通肝膽之氣,使升降得復(fù)。

4.3 血瘀為膽囊息肉常見病理因素 氣滯日久必兼血瘀,故血瘀為膽囊息肉常見的病理因素。然疾病初期患者臨床常無明顯癥狀,或但脹不痛,為氣滯而血瘀未成,故血瘀并非膽囊息肉形成的必須條件。血瘀多為刺痛,夜間痛甚,而膽囊息肉多為脹痛、隱痛等,多與情緒、飲食等相關(guān)。臨床治療膽囊息肉常用玫瑰花、莪術(shù)、赤芍等活血化瘀藥,但應(yīng)隨癥加減用藥。

4.4 膽囊息肉后期多兼虛證 濕熱內(nèi)蘊,日久傷陰,木郁克土,脾氣不健,濕邪困脾。故膽囊息肉患者常兼夾肝陰不足、脾氣虛弱,但此病以邪實為主,臨床可根據(jù)患者病情,酌加少許白芍、太子參等滋陰健脾之品。

4.5 暢情志、調(diào)飲食 膽囊息肉多源于飲食偏嗜或不節(jié),且當代人工作、學習壓力較大,易情志不暢,以致濕熱內(nèi)生、氣滯不行。膽囊息肉病程纏綿,療程較長,在治療中,醫(yī)者應(yīng)與患者交流溝通,取得患者配合,囑患者規(guī)律飲食,日常飲食以清淡為主,忌食油膩、辛辣,調(diào)節(jié)情志,適當鍛煉。很多患者對膽囊息肉沒有足夠的認識,或恐其癌變,以致憂思郁悶,過度治療,或臨床癥狀尚淺,不予重視,以致延誤病情。臨床醫(yī)師接診膽囊息肉患者,應(yīng)向其詳細解釋病情,穩(wěn)定患者的情緒,如此才能減少復(fù)發(fā)。