趙 加,張玉璞,劉瑞云,王 倩,苑浩彬,唐迎超

(河北省保定市第一中醫(yī)院,河北 保定 071000)

隨著社會(huì)的發(fā)展,時(shí)代的進(jìn)步,人口老齡化的加速,人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變,肥胖和2型糖尿病的發(fā)病率逐漸升高,已成為全球公共衛(wèi)生問題。臨床研究數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)成人糖尿病的患病率高達(dá)11.6%,糖尿病患病人數(shù)居世界首位[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),肥胖是2型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。糖尿病前期(包括空腹血糖受損、糖耐量異?；蚨呒嬗?作為糖尿病的初發(fā)階段,是可防、可控、可逆轉(zhuǎn)的重要時(shí)期,在此時(shí)進(jìn)行有效的治療,可阻止或延緩糖尿病前期向糖尿病的進(jìn)展。如不及時(shí)治療,4年后,10.8%~20.9%的糖尿病前期患者會(huì)發(fā)展為糖尿病[3]。目前,如何延緩或阻止糖尿病前期向糖尿病的發(fā)展,是全球醫(yī)者面臨的共同難題。

糖尿病前期在中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)描述,但其臨床癥狀與“脾癉”相似,可歸于“脾癉”范疇。脾癉最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,中醫(yī)對(duì)于脾癉的防治已有幾千年的理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。脾癉屬于中醫(yī)臨床治療的優(yōu)勢(shì)病種,如何將中醫(yī)學(xué)中的瑰寶挖掘出來(lái),應(yīng)用于現(xiàn)代臨床防治脾癉,是每一位中醫(yī)醫(yī)者面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。筆者梳理糖尿病前期的病因病機(jī),主要是中滿內(nèi)熱、胃強(qiáng)脾弱、脾虛痰濕、肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)等,治療多采取辛開苦降、清泄胃熱、健脾和胃、運(yùn)脾化痰、疏肝健脾、祛痰化濁、活血化瘀等[4-9]。研究顯示,中藥、針灸治療糖尿病前期有豐富的理論和臨床基礎(chǔ),且臨床效果顯著[10-14],但部分患者不愿服藥,恐懼針灸,難以堅(jiān)持,臨床依從性差。穴位貼敷療法作為二者的結(jié)合,應(yīng)用于糖尿病前期的治療,可成為本病的有效防治方法[15-17]。然而穴位貼敷療法尚缺乏明確的中醫(yī)理論研究,治療糖尿病前期的臨床研究也較少,臨床應(yīng)用中缺乏具體的選穴、選藥依據(jù)。因此,本文探究穴位貼敷療法的中醫(yī)理論、選穴及選藥依據(jù),具體闡述如下。

1 中醫(yī)對(duì)糖尿病前期(脾癉)的認(rèn)識(shí)

《素問·奇病論》載:“此五氣之溢也,名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！笨偨Y(jié)脾癉的病因病機(jī)是數(shù)食肥美,與飲食不節(jié)有很大聯(lián)系,“飲食自倍,脾胃乃傷”,脾胃損傷,精氣失于游溢,停滯于中焦出現(xiàn)中滿癥狀,若不積極治療則轉(zhuǎn)為消渴。這與現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果一致,糖尿病前期不予干預(yù),大多數(shù)患者會(huì)進(jìn)展為糖尿病[3]。

《圣濟(jì)總錄》曰:“脾癉……肥甘之過(guò),令人內(nèi)熱而中滿……久而弗治,轉(zhuǎn)為消渴,以熱氣上溢故也?！薄杜R證指南醫(yī)案》云:“口甘一癥,《內(nèi)經(jīng)》謂之脾癉……癉即熱之謂也?！睆堝a純認(rèn)為:“消渴一證……其證皆起于中焦。”以上論述說(shuō)明嗜食肥甘是脾癉形成的原因,中滿內(nèi)熱是脾癉的基本病機(jī)。仝小林教授[11]亦提出脾癉的核心病機(jī)是中滿內(nèi)熱。在脾癉發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,病機(jī)不是一成不變的,中滿內(nèi)熱有可能會(huì)波及他臟或轉(zhuǎn)化為他證(“邪之所湊,其氣必虛”),所以在脾癉的診療過(guò)程中辨證論治(“觀其脈癥,知犯何逆,隨證治之”)是基本的原則,雖然脾癉會(huì)變生他證,但脾虛貫穿脾癉的發(fā)生發(fā)展全過(guò)程。升降之樞機(jī),全在脾土之運(yùn)用,脾胃功能異常(脾不散精或散精功能減弱)在脾癉的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中有重要作用。“脾為孤臟,中央土以灌四傍”,脾有斡旋中焦氣機(jī),游溢精氣,營(yíng)養(yǎng)全身臟腑的作用,若脾的功能出現(xiàn)異常,則精氣失于游溢,停滯于脾,不能營(yíng)養(yǎng)其余臟腑及四肢,出現(xiàn)四肢不舉、目瞑等癥狀。當(dāng)前醫(yī)家對(duì)于脾癉的治療,多從脾虛入手,根據(jù)兼證的不同,分別在助脾散精的基礎(chǔ)上,予以祛痰化濁、活血化瘀、疏肝理氣、溫陽(yáng)化氣等治法[18-20]。

《脾胃論·脾胃勝衰論》曰:“脾胃俱虛……或少食而肥,雖肥而四肢不舉?！笨梢姺逝峙c脾癉有相似的病因病機(jī)(脾胃虛弱)。喻嘉言在前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上提出:“肥而且貴,醇酒厚味,孰為限量哉! 久之食欲釀成內(nèi)熱,津液干涸……愈消愈渴,其膏粱愈無(wú)已?！狈逝挚梢允菃为?dú)的一種疾病,也可以是誘發(fā)其他疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因素,還可以是繼發(fā)于其他疾病后的一種癥狀。喻嘉言認(rèn)為肥胖與消渴的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),這與肥胖是2 型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的現(xiàn)代研究結(jié)果一致[21-22]。值得注意的是,這里的肥胖主要是腹型肥胖,指患者腹圍和四肢的比例不協(xié)調(diào)。

2 糖尿病前期(脾癉)的經(jīng)脈-臟腑理論

經(jīng)脈-臟腑研究首見于馬王堆漢墓帛書,《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》載:“大(太)陰脈,是胃脈殹(也),彼(被)胃?！贝颂庪m沒有明確提出具體的經(jīng)脈-臟腑絡(luò)屬關(guān)系,但已見其雛形。隨著中醫(yī)理論的進(jìn)一步發(fā)展,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期已經(jīng)明確指出經(jīng)絡(luò)與臟腑的絡(luò)屬關(guān)系,治療經(jīng)絡(luò)可以調(diào)理臟腑功能?！鹅`樞·海論》曰:“夫十二經(jīng)脈者,內(nèi)屬于腑臟,外絡(luò)于肢節(jié)。”明確了經(jīng)脈-臟腑和體表四肢的密切關(guān)系?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰:“五臟之道,皆出于經(jīng)隧,以行血?dú)?血?dú)獠缓?百病乃變化而生?！薄鹅`樞·九針二十原》指出“五臟有疾也,應(yīng)出十二原。”可見,臟腑發(fā)生疾病時(shí)也會(huì)反映于相應(yīng)的經(jīng)脈穴位(“思外揣內(nèi),見微知著”)。以上論述從生理和病理兩方面闡述了經(jīng)脈、臟腑的關(guān)系,奠定了經(jīng)脈-臟腑理論在經(jīng)絡(luò)理論的核心地位。

《素問·刺熱》云:“病雖未發(fā),見赤色者刺之,名曰治未病。”孫思邈提出:“初得患者,可如方灸刺之佳?！币陨险撌鎏岢隽嗽诩膊≡缙诖碳ぱㄎ?可以治療疾病且效果明確?！侗怡o心書》曰:“學(xué)醫(yī)不知經(jīng)絡(luò),開口動(dòng)手便錯(cuò),蓋經(jīng)絡(luò)不明,無(wú)以識(shí)病證之根源……經(jīng)絡(luò)為識(shí)病之要道?！闭f(shuō)明在疾病的治療過(guò)程中,需先辨經(jīng)絡(luò)的病變部位?；诮?jīng)脈-臟腑理論治療疾病已在臨床廣泛應(yīng)用[23-24],確定疾病的病因病機(jī)及病位,選擇相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)腧穴進(jìn)行有效的刺激,可以起到調(diào)節(jié)臟腑功能的作用,達(dá)到治療疾病的目的。張海華等[25]研究認(rèn)為,刺激脾胃經(jīng)穴位可以調(diào)節(jié)胃-腸-胰島軸,達(dá)到防治脾癉的作用。李知行等[26]基于數(shù)據(jù)挖掘探究針灸治療胰島素抵抗的用穴規(guī)律,發(fā)現(xiàn)針灸治療胰島素抵抗的腧穴以足三里、三陰交、豐隆、太沖使用頻次較高,所選腧穴遍布十三經(jīng),以足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、任脈為主,占總頻次的58.07%。彭娜等[27]依據(jù)糖尿病的病位及病因病機(jī),結(jié)合經(jīng)脈-臟腑關(guān)系,選擇足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)(“久病及腎,未病先防”)等經(jīng)脈,調(diào)節(jié)血糖?，F(xiàn)代研究也在不斷探索體表腧穴與相應(yīng)臟腑的關(guān)系,為后續(xù)的經(jīng)脈-臟腑研究提供理論和實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)[28-29]?！镀D(糖尿病前期)中醫(yī)綜合防治方案》認(rèn)為,治療糖尿病前期主穴可選擇中脘、氣海、天樞、足三里、內(nèi)庭、然骨、曲池、合谷等,也可根據(jù)患者的具體病情辨證取穴[30]。《糖尿病前期中醫(yī)藥循證臨床實(shí)踐指南》建議體針治療糖尿病前期的主穴為胰俞、脾俞、三陰交,再根據(jù)患者的具體辨證分型選擇配穴[31]?？梢?由于經(jīng)絡(luò)和臟腑的屬絡(luò)關(guān)系,臟腑疾病可以反映于經(jīng)絡(luò),而外治經(jīng)絡(luò)也可以調(diào)理臟腑功能。研究顯示,治療糖尿病前期的高頻穴組是足三里、脾俞、三陰交、腎俞、胃脘下俞[32-34]。由此可知,從調(diào)理脾胃入手選穴治療糖尿病前期具有豐富的理論基礎(chǔ),刺激經(jīng)絡(luò)穴位治療糖尿病前期具有簡(jiǎn)、驗(yàn)、效、廉的優(yōu)勢(shì)。

3 糖尿病前期(脾癉)的中藥治療理論

《素問·奇病論》云:“治之以蘭,除陳氣也?！睉?yīng)用佩蘭等芳香辛燥之品,祛除體內(nèi)陳腐郁積穢濁之氣,使脾胃運(yùn)化正常,布散水谷精微,濡潤(rùn)五臟六腑。《圣濟(jì)總錄》完善了脾癉的治療,并擬中藥處方11首。李東垣言:“脾胃既虛,不能升浮,為陰火傷其生發(fā)之氣……清氣不升,濁氣不降,清濁相干?！逼D多為本虛標(biāo)實(shí),由中焦脾胃運(yùn)化失常所致,應(yīng)用升陽(yáng)湯治療可使脾胃氣虛得補(bǔ),清陽(yáng)得升,陰火自降,諸癥自愈?！杜R證指南醫(yī)案》治療脾癉予以“川連、淡黃芩、人參、枳實(shí)、淡干姜、生白芍”,此方中應(yīng)用辛開苦降藥物斡旋中焦,暢達(dá)氣機(jī),使經(jīng)絡(luò)通,陰陽(yáng)和。

現(xiàn)代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)運(yùn)脾療法可改善糖耐量異常[35]?！镀D(糖尿病前期)中醫(yī)綜合防治方案》將糖尿病前期總結(jié)為3種證型,分別為氣滯痰阻證、氣虛痰濕證、陰虛氣滯證,分別應(yīng)用導(dǎo)痰湯加減、六君子湯加減、六味地黃丸合四逆散加減治療[30]。對(duì)于糖尿病前期的認(rèn)識(shí),也在不斷發(fā)展?！短悄虿∏捌谥嗅t(yī)藥循證臨床實(shí)踐指南》將糖尿病前期歸納為濕熱蘊(yùn)脾證、肝郁氣滯證、脾虛濕盛證、氣陰兩虛證,治療主方分別為半夏瀉心湯加減、四逆散加減、六君子湯加減、七味白術(shù)散加減[31]。楊晨等[18]認(rèn)為,糖尿病前期多為脾虛濕盛,治療應(yīng)予以健脾、益氣、利濕之法。徐云生教授應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)方糖異平治療肝郁脾虛型糖尿病前期,療效顯著[6]?？偨Y(jié)當(dāng)前醫(yī)家治療糖尿病前期的經(jīng)驗(yàn),多從五臟論治,再兼以益氣、滋陰、清熱、祛痰、化濁等,踐行“察其證,辨其經(jīng),審其病,而后用藥”的個(gè)體化治療原則[6,36-38]。綜上所述,中藥辨證治療肥胖型糖尿病前期(脾癉)有豐富的理論和臨床基礎(chǔ),其中早期選擇調(diào)理脾胃藥物治療脾癉尤為重要。

4 穴位貼敷療法理論研究

目前應(yīng)用中藥治療糖尿病前期主要采用內(nèi)服法,但很多患者不耐受中藥的苦澀,難以堅(jiān)持治療,臨床依從性差。清·吳師機(jī)集前人之大成,在《理瀹駢文》中提出:“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,亦即內(nèi)治之藥,所異者,法耳?！闭J(rèn)為中藥內(nèi)服與中藥外用(貼敷療法)只是用藥途徑和方法不同,治療原理并無(wú)區(qū)別,中藥內(nèi)服由口而入,藥效通過(guò)臟腑、經(jīng)絡(luò)布于周身,中藥外用(貼敷療法)雖作用于體外,藥效亦可通過(guò)皮毛、經(jīng)絡(luò)布于周身,二者實(shí)有“異曲同工”之妙。吳師機(jī)認(rèn)為外治法必須遵循“明陰陽(yáng),察四時(shí),分五行,求病機(jī),度病情,辨病形”的原則,與中醫(yī)內(nèi)治法“觀其脈癥,知犯何逆,隨證治之”的治療原則同出一源?！饵S帝外經(jīng)》云:“陽(yáng)氣從陰出于經(jīng)脈之外,陰氣從陽(yáng)入于經(jīng)脈中。始得氣血貫通而五臟六腑無(wú)不周遍也。”人體臟腑深藏于內(nèi)雖不可見,但可通過(guò)經(jīng)絡(luò)與體表相連,經(jīng)絡(luò)穴位分布于人體各處(有諸內(nèi)必形諸于外),故在經(jīng)絡(luò)穴位進(jìn)行干預(yù)也能達(dá)到調(diào)理內(nèi)臟的效果。外治法的治療機(jī)制主要是以表治里,直接作用于經(jīng)絡(luò)以調(diào)節(jié)臟腑功能,屢攻屢補(bǔ),以平為期,調(diào)整人體內(nèi)環(huán)境達(dá)到穩(wěn)態(tài)。

張仲景提出了臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證治療的理論,認(rèn)為人體各部位是通過(guò)經(jīng)絡(luò)連接起來(lái)的[39],中藥可通過(guò)調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò),達(dá)到調(diào)理臟腑的作用。張?jiān)靥岢隽怂幬餁w經(jīng)、引經(jīng)報(bào)使理論[40]。現(xiàn)代研究顯示,中藥可通過(guò)其歸經(jīng)治療臟腑疾病[41-42]。中藥進(jìn)入人體后,對(duì)某一經(jīng)、某一臟有特殊的親和作用,從而達(dá)到治療的目的。

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“善治者,治皮毛,其次治肌膚……其次治五臟,治五臟者,半生半死也?！碧岢黾膊≈委熢缙趹?yīng)從皮毛、皮膚入手,病變累及五臟后再治療,則預(yù)后較差(既病防變)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載的外治技術(shù)有砭石、九針、火焫、導(dǎo)引、涂、嚏、膏藥等,《傷寒論》創(chuàng)制了塞鼻、灌耳、潤(rùn)導(dǎo)、粉身等法,《太平圣惠方》記載了膏摩等方法,《備急千金要方》記錄了27種外治技術(shù)。可見,中醫(yī)外治法歷史悠久,在中醫(yī)歷史上有舉足輕重的地位。中醫(yī)外治法也早已應(yīng)用于糖尿病前期的治療,主要通過(guò)刺激經(jīng)絡(luò)穴位達(dá)到治療的目的[43-44]。

吳師機(jī)認(rèn)為“藥膏貼法亦與針灸通”,其“變湯劑為外治,實(shí)開后人無(wú)限法門”,并提出了“經(jīng)絡(luò)調(diào)理,健康自愈,經(jīng)絡(luò)疏通,百病不生”的理論。穴位貼敷療法是經(jīng)脈-臟腑理論和中藥歸經(jīng)的有機(jī)聯(lián)合,具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉等特點(diǎn)?！短悄虿∏捌谥嗅t(yī)藥循證臨床實(shí)踐指南》總結(jié)穴位貼敷療法的主穴為胰俞、脾俞、三陰交、足三里,配穴為肺俞、腎俞、胃俞、膈俞,且適用于各種證型[31]?？偨Y(jié)當(dāng)代醫(yī)家應(yīng)用穴位貼敷療法治療糖尿病前期的臨床研究發(fā)現(xiàn),穴位貼敷療法可促進(jìn)血糖復(fù)常,改善胰島素抵抗,阻止糖尿病前期向糖尿病的轉(zhuǎn)化[15,17,45]。目前相關(guān)臨床研究相對(duì)較少,實(shí)驗(yàn)研究更少。

5 小結(jié)

中醫(yī)藥防治糖尿病前期歷史悠久、經(jīng)驗(yàn)豐富,穴位貼敷療法治療肥胖型糖尿病前期(脾癉)具有豐富的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。糖尿病前期是中醫(yī)臨床治療的優(yōu)勢(shì)病種,對(duì)其進(jìn)行治療屬于中醫(yī)治未病(未病先防,欲病救萌)范疇,中藥具有多靶點(diǎn)、全方位的作用特點(diǎn),臨床應(yīng)用效果較好,但部分患者懼怕中藥的苦澀、針灸的疼痛,而穴位貼敷療法可以避免上述問題,改善中藥、針灸依從性較低的情況,體現(xiàn)了簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)。穴位貼敷療法治療糖尿病前期臨床研究較少,用藥、取穴缺乏標(biāo)準(zhǔn)化,還有待臨床進(jìn)一步研究,為臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支持和具體應(yīng)用方法。