張振宇,胡潤萍,朱玲逸,阮艷玲,劉粉寧,王奕婷

(1.云南省昆明市官渡區(qū)金馬街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,云南 昆明 650216;2.云南中醫(yī)藥大學(xué),云南 昆明 650500;3.云南省昆明市官渡區(qū)大板橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,云南 昆明 650200)

朱震亨,號丹溪,元代著名醫(yī)家,先師從程朱學(xué)派名儒許謙攻學(xué)理學(xué),后以羅知悌為師學(xué)醫(yī),援理入醫(yī),代表著作為《格致余論》?！瓣栍杏嚓幉蛔阏摗焙汀跋嗷鹫摗笔恰陡裰掠嗾摗诽岢龅膬蓚€理論?！陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗吩?“人受天地之氣以生,天之陽氣為氣,地之陰氣為血,故氣常有余,血常不足?！盵1]2朱丹溪所論之“陰陽”分別為陽氣和陰血,故有“陽常有余,陰常不足”之論。《格致余論·陽有余陰不足論》又曰:“心動則相火亦動,動則精自走,相火翕然而起。”[1]3陽易動,陰易損。相火妄動可致真陰煎熬?！扒尻枴迸c朱丹溪的“陽常有余”都是中醫(yī)指導(dǎo)疾病辨證、診斷、治療的常用理論,因此有必要對二者進(jìn)行探討,進(jìn)一步完善和豐富中醫(yī)的陽氣理論。

1 中醫(yī)之“陽”

1.1 陽 陰陽是中醫(yī)的基本概念?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言:“火為陽,陽為氣……陽氣出上竅……辛甘發(fā)散為陽……陽在外,陰之使也?！盵2]26“陽”一般泛指溫?zé)岬?、明亮的、運(yùn)動的、發(fā)散的、在上的、在外的屬性?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰?！盵2]13可見,人體內(nèi)的陽氣和自然界的太陽一樣重要。自然界中的萬物之所以能生長生存,是因?yàn)橛袞|升西落的太陽循環(huán)往復(fù)地運(yùn)行。人體陽氣運(yùn)行正常才能健康長壽。若人體失去陽氣,生命就會終止。人體表現(xiàn)出來的活力,各臟腑、四肢百骸即西醫(yī)所說的組織、器官、細(xì)胞等行使功能的能力都是陽氣的外在表現(xiàn)[3]。

1.2 清陽 中醫(yī)之陽有生理狀態(tài)和病理狀態(tài)之分,生理狀態(tài)之陽又分為清陽、守位的相火等?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》謂:“故清陽為天,濁陰為地。地氣上為云,天氣下為雨;雨出地氣,云出天氣。故清陽出上竅,濁陰出下竅;清陽發(fā)腠理,濁陰走五臟;清陽實(shí)四肢,濁陰歸六腑?！盵2]26可見《黃帝內(nèi)經(jīng)》將清輕上升之陽氣稱為清陽。《素問·生氣通天論》載:“故天運(yùn)當(dāng)以日光明,是故陽因而上,衛(wèi)外者也?！盵2]13《素問·天元紀(jì)大論》云:“君火以明,相火以位?！盵2]296由此可見,君火也是清陽,且與相火不同?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“陽化氣,陰成形?！盵2]25人體生理活動的新陳代謝都可以歸為“陽化氣”,“陽化氣”是為人體供能的過程[4]。中醫(yī)益氣溫陽與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPAA)功能,使機(jī)體生理功能恢復(fù)的治療是一致的[5]。

1.3 病理之陽 陽氣不在正常生理范圍內(nèi),出現(xiàn)陽虛或陽亢,即處于病理狀態(tài)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》載:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣。年五十,體重,耳目不聰明矣。年六十,陰痿,氣大衰,九竅不利,下虛上實(shí),涕泣俱出矣?！盵2]30人體隨著年齡增長,清陽不斷損耗,表現(xiàn)為因陽氣減少而逐步衰老的過程,從側(cè)面說明正常的陽氣對生命每個階段都有不可缺少的作用?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰:“陰氣少而陽氣勝,故熱而煩滿也?！盵2]160《素問·脈要精微論》謂:“粗大者,陰不足陽有余,為熱中也?！盵2]84陽氣亢盛會出現(xiàn)身熱、煩滿等癥狀?！端貑枴び癜嬲撘费?“重陽死,重陰死?！盵2]72陽亢極盛會出現(xiàn)病情危重的狀況。研究表明,人體陽氣衰減,會制約T 淋巴細(xì)胞的生成和分化,機(jī)體免疫力隨之下降[6]。陽化氣不足而致供能不足,正與腫瘤特殊代謝方式瓦博格效應(yīng)出現(xiàn)糖酵解消耗多、產(chǎn)能少的表象一致,從而出現(xiàn)病理性“陰成形”,即腫瘤瘤體的產(chǎn)生[4]。重癥膿毒癥的高熱階段必然耗損正氣,甚至使陽氣耗散,虛陽外越,陰陽不相順接,最終陰陽俱損、元?dú)忸j敗,發(fā)展為厥、脫之證[5]。

2 清陽的作用

人體清陽之氣行于全身,到達(dá)不同部位有不同的作用,大致分為以下4 點(diǎn)。第一,固表與衛(wèi)外。《素問·生氣通天論》曰:“是故陽因而上,衛(wèi)外者也……故陽氣者,一日而主外……陽者,衛(wèi)外而為固也?！盵2]13-16一天總是始于日出而息于日落。人體陽氣亦是始發(fā)于晨,旺于日中之時,衰于日落之際。隨著陽氣衰減,日落而歸的人們活動量相對減少,機(jī)體的汗孔應(yīng)之關(guān)閉。夜晚人臥而休養(yǎng),陽氣則靜藏于五臟之內(nèi)。陽氣衛(wèi)外抗邪的功能,即是人體陽氣充盛時,其能固護(hù)肌表,提高機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能,抵御外來病邪的入侵[7]。人體與外界環(huán)境進(jìn)行物質(zhì)交換的過程由氣化活動完成[8]。第二,溫養(yǎng)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰:“陽受氣于上焦,以溫皮膚分肉之間?！盵2]274《素問·生氣通天論》載:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！盵2]14《素問·陽明脈解》謂:“四肢者,諸陽之本也,陽盛則四肢實(shí),實(shí)則能登高也?！盵2]147陽氣溫養(yǎng)形神,使人精神清爽,機(jī)體敏捷,陽氣上可達(dá)頭面、官竅,外可達(dá)軀干四肢。張景岳認(rèn)為:“神之靈通變化,陽氣之精明也;筋之運(yùn)動便利,陽氣之柔和也?！盵9]故陽氣可以內(nèi)養(yǎng)五臟之神,外養(yǎng)筋骨。第三,調(diào)津液代謝?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者,煩勞則張,精絕,辟積于夏,使人煎厥?！盵2]13人體在正常情況下,陰平陽秘,陽氣正常運(yùn)行,輸布陰精,但在過度煩勞時,陽氣亢盛,大量消耗陰精,若夏天陽氣強(qiáng)盛時發(fā)生這種情況,則陰精進(jìn)一步煎熬而枯竭,導(dǎo)致“煎厥”病。第四,行血?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“手少陰氣絕,則脈不通,脈不通,則血不流?！盵10]17唐·王冰注《素問·五臟生成》云:“氣行乃血流。”[11]林家坤[12]認(rèn)為,陽氣既是臟腑功能活動在外表現(xiàn)的征象,又能推進(jìn)臟腑功能,涵養(yǎng)臟腑氣血。賈曉東等[13]認(rèn)為,溫陽藥可抑制或殺滅腫瘤細(xì)胞,還可增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

3 相火

相火與清陽概念不同。一般認(rèn)為,肝、膽、腎、三焦均內(nèi)寄相火,而其根源則在命門?！跋嗷稹币辉~出自《素問·天元紀(jì)大論》,其曰“君火以明,相火以位”[2]296相火是與君火相對而言的。君火居上而相火在下,居上顯明而居下守位[14]。陳無擇言:“相火則麗于五行,人之日用者是也?！盵15]指出相火是推動人體生命活動的原動力,須臾不可或缺?！峨y經(jīng)·三十六難》曰:“腎兩者……其左者為腎,右者為命門?！盵16]96提出右腎為命門,命門之火即腎陽,與君火心陽相對,后世謂命門為相火?！峨y經(jīng)·六十六難》曰:“臍下腎間動氣者,人之生命也,十二經(jīng)之根本也,故名曰原?！盵16]202腎中陰陽之氣即為原氣。腎中陽氣是元?dú)獾慕M成部分,一方面其有陽氣的功能活動,另一方面,命門為原氣之所系,相火乃命門原氣的功能表現(xiàn),為人體陽氣的發(fā)源[17]。劉完素在《素問病機(jī)氣宜保命集·病機(jī)論》中言:“右腎屬火,游行三焦,興衰之道由于此,故七節(jié)之傍,中有小心,是言命門相火也?！盵18]張?jiān)匮?“命門為相火之源?！盵19]李東垣言:“心不主令,相火代之,相火,下焦包絡(luò)之火,元?dú)庵\也,火與元(原)氣不能兩立,一勝則一負(fù)?！盵20]張景岳謂:“相火居下,為源泉之溫,以生養(yǎng)萬物,故于人也屬腎,而元陽蓄焉?！盵21]即相火屬腎,腎為元陽所在?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌份d:“君火,凡火也;相火,真火也。凡火即心,真火即腎中之陽?！盵22]亦說明相火為腎中之陽。相火是人體生生不息的功能活動,這種功能活動雖然各臟腑都具備,但主要發(fā)源于肝、腎,復(fù)分屬于膀胱、三焦、心包絡(luò)、膽諸腑[23]。朱丹溪在《格致余論·相火論》中言:“唯火有二:曰君火,人火也;曰相火,天火也;火內(nèi)陰而外陽,主乎動者也,故凡動皆屬火;以名而言,形氣相生,配于五行,故謂之君,以位而言,生于虛無,守位稟命,因其動而可見,故謂之相?！盵1]41人從出生到成長、壯盛、衰老和死亡,相火對其生理、病理都發(fā)揮不可替代的作用[24]。研究表明,相火的作用類同于性腺分泌的性腺素,相火的解剖學(xué)實(shí)質(zhì)基本是指性腺,而性激素則是相火的生物學(xué)基礎(chǔ),且相火與腎上腺皮質(zhì)激素在生理方面存在相似性[25]。

3.1 相火以位之常 “天主生物,故恒于動。人有此生,亦恒于動,其所以恒于動,皆相火之為也。”[1]41相火主乎動,在生理狀態(tài)下,相火是人體正常陽氣的一部分,是人體功能活動生生不息之源。“天一生水,在人身為腎,一點(diǎn)真陽,含于二陰之中,居于至陰之地,乃人立命之根,真種子也?！盵22]其中“一點(diǎn)真陽”指命門之火,應(yīng)潛藏于陰水,腎水方得溫,腎之氣化方能正常進(jìn)行,腎之陽氣為人體五臟陽氣之本,水溫→木升→君火主位、相火潛藏,則臟腑功能方能正常運(yùn)行[26]。相火的物質(zhì)基礎(chǔ)來源于肝腎之精血。若相火常安其位,可上養(yǎng)官竅,外養(yǎng)形體,中養(yǎng)五臟六腑,各臟腑各守其職,人體達(dá)到陰平陽秘的健康狀態(tài)[27]。激素的作用與純陽壯火類中藥的作用相似,激素劑量若適中,則可溫養(yǎng)一身之真陽,這與相火靜而守位,則可溫養(yǎng)周身,為人體之正氣一致[25]。

3.2 相火妄動之變 若相火出現(xiàn)妄動之變,會導(dǎo)致疾病。相火妄動的原因主要有兩點(diǎn)。首先,君火不明是相火妄動的原因之一[28]。人容易因外界的香味聲色而動心,相火則隨心動而出現(xiàn)妄動?！陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗费?“古人謂不見所欲,使心不亂。夫以溫柔之盛于體,聲音之盛于耳,顏色之盛于目,馨香之盛于鼻,誰是鐵漢,心不為之動也?！盵1]4其次,“臟腑之火”也是相火妄動之變的原因?！陡裰掠嗾摗は嗷鹫摗费?“相火易起,五性厥陽之火相扇,則妄動矣?！盵1]42五運(yùn)六氣交替變化引動臟腑五性厥陽之火,隨之引起相火妄動之變,使人體氣血、經(jīng)絡(luò)及臟腑的正常功能活動受到影響,疾病即隨之而來。腎上腺皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與相火的病理作用非常相似,激素若使用不當(dāng),超過機(jī)體所需,則會變?yōu)椤靶盎稹?而相火出現(xiàn)妄動,亦可變?yōu)椤靶盎稹?耗傷正氣[25]。

4 朱丹溪之“陽常有余”

朱丹溪師承河間學(xué)派,主張“六氣皆從火化”,但其主張之火實(shí)為內(nèi)傷引起的虛火,故“陽常有余”并非真陽有余,實(shí)乃相火有余[29]。朱丹溪“陽常有余”理論的主要內(nèi)容是相火妄動而致真陰煎熬,并從以下3個方面論述了“陽常有余”。首先,天象的觀測方面。日為陽而恒圓,月為陰而常缺,為陽有余矣?！抖檀庋浴费?“天地陰陽之運(yùn),升降盈虛,未嘗暫息,陽常盈,陰常虧?！盵30]其次,人身方面?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩?“陽者,天氣也,主外;陰者,地氣也,主內(nèi)。故陽道實(shí),陰道虛?！盵2]143最后,實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)方面。人之相火易妄動,則陰精泄瀉,助成陽有余而陰不足[31]。人之相火本屬于人體正常陽氣的一部分,但因受外界形色聲味的誘惑及自身情志調(diào)節(jié)不足,導(dǎo)致心火易動,心為君主,心火動則相火被引而動之,出現(xiàn)病理之相火,從而呈現(xiàn)“陽常有余”的狀態(tài)。從相火易動這一點(diǎn)而言,“陽常有余”并不是指人體自身相火(生理狀態(tài)之陽)經(jīng)常呈現(xiàn)多余的狀態(tài),而是指妄動的相火時常有[32]。朱丹溪將人非此火不能有生的生理之火和見物思動、見色思淫而起的邪火統(tǒng)稱為相火,包含了相火的常與變[33]?！瓣柍Ｓ杏唷彼撝枮橄嗷鹬兂Ｓ小?/p>

從生命不同階段而言,中年以前,肝腎精血雖在不斷充盈,但亦會受外界各種物欲、情志的影響,出現(xiàn)相火不能蟄守,妄動所致的“陽常有余”情況;中年以后,機(jī)體肝腎精血逐漸虧耗,陰精根基不穩(wěn),陰平陽秘狀態(tài)失衡,相火更易妄動。黃珍珍等[34]在論述卵巢早衰的針刺治療中提到,“陽常有余”是卵巢早衰的病因,此“陽常有余”是指“陽動”的狀態(tài),是因外部環(huán)境刺激而引起的心肝之氣陽升,心之君火、肝腎相火妄動的狀態(tài)。曹汝松等[35]亦提到朱丹溪所指的“陽”是妄動之相火。王志旺[36]認(rèn)為,正常人體相火有妄動之勢,肝臟處于病理狀態(tài)時,相火易耗血傷陰,導(dǎo)致“陽常有余、陰常不足”,這也是肝病常見的病機(jī)之一。

綜上所述,相火主乎動,在人的整個生命過程中易受到各種外界因素干擾,以致相火常處于妄動狀態(tài),此即朱丹溪所論的“陽常有余”。

5 “陽常有余”與“清陽”之間的關(guān)系

“陽常有余”中的“陽”指受自然界外在事物和自身情志影響而出現(xiàn)的病理妄動之相火?！扒尻枴眲t是輕清上升的生理狀態(tài)的陽氣,衛(wèi)外而為固。相火功在溫腎水,必潛藏于腎。清陽以衛(wèi)外通達(dá)為要,相火則以斂降守位為常,若衛(wèi)表不固、虛陽浮越、相火妄動等,則諸病叢生。正常情況下,相火與清陽屬于人體不同部位的陽氣,相火溫腎水,清陽衛(wèi)外,二者各司其職,則人體安和。若相火越位妄動,則處于“陽常有余”的異常狀態(tài),從而引發(fā)疾病。

陽氣對維護(hù)人體正常功能有重要作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》揭示了在人體整個生命過程中陽氣不斷耗損,“陽常有余”和“清陽”所述之陽不同?！扒尻枴笔侨梭w立命的主宰,而“陽常有余”則屬于相火的病理狀態(tài)。二者雖然都屬于人體陽氣,但清陽是人體陽氣在生理方面的體現(xiàn),“陽常有余”則是妄動相火之陽氣在病理方面的表現(xiàn),臨床上切不可把二者等同為一。“清陽”需通達(dá)上下內(nèi)外,相火需斂降蟄守本位,如此人體陽氣可通達(dá)無礙,衛(wèi)外固秘常有,諸病何有之。

6 小結(jié)

“陽常有余”與“清陽”是中醫(yī)理論的重要研究課題之一,許多疾病的發(fā)生均與二者有關(guān),二者不能混為一談。在日常生活中,應(yīng)把不使相火妄動、保養(yǎng)陰精作為自幼至老的攝生要旨,這也契合現(xiàn)代人追求健康長壽的普遍愿望,對養(yǎng)生有重要的指導(dǎo)意義。

通過對朱丹溪“陽常有余”與“清陽”的探討,有助于醫(yī)者在臨床采取使相火斂守于本位不妄動的治療方法,更好地應(yīng)對因“陽常有余”引發(fā)的疾病。通過對二者的探討,也可使醫(yī)者在診療過程中更加準(zhǔn)確地辨別何為清陽不足需溫補(bǔ)之,何為相火妄動之變應(yīng)引而歸之。

在臨床實(shí)踐中仍有許多問題值得深究。如將“陽常有余”和“清陽”與現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合起來進(jìn)行機(jī)制研究,通過一些微觀指標(biāo)更深入地探析其中的生理、病理變化。醫(yī)者應(yīng)對朱丹溪相火妄動之“陽常有余”與“清陽”的辨析做到心中有數(shù),才能準(zhǔn)確掌握疾病的發(fā)生發(fā)展,進(jìn)而辨證立法、處方用藥。