次旦旺久，洛桑多吉，拉孜*，拉巴頓珠，尼瑪

1.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院放射科，拉薩 850000； 2.西藏自治區(qū)藏醫(yī)院放射科，拉薩 850000

對(duì)于腎移植、腎部分切除術(shù)、腹腔鏡下腎手術(shù)、腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)及腹主動(dòng)脈開腹手術(shù)等，術(shù)前精確了解腎的解剖結(jié)構(gòu)具有重要意義[1,2]。正常情況下，單個(gè)腎動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈垂直發(fā)出，分別經(jīng)左、右腎門腎盂前入腎。左、右主腎動(dòng)脈近腎門處分為前、后兩支段動(dòng)脈，隨后逐漸分為葉動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈及小葉間動(dòng)脈，小葉間動(dòng)脈供應(yīng)腎小球小動(dòng)脈及腎實(shí)質(zhì)。臨床經(jīng)常發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈變異，最常見的是出現(xiàn)副腎動(dòng)脈（accessory renal artery，ARA），不同人群和種族左右腎ARA 變異的檢出率存在顯著差異[3～5]。本研究選擇尚無相關(guān)報(bào)道的西藏地區(qū)藏族人群作為研究對(duì)象，以西藏最大的地方性綜合三甲醫(yī)院為研究地點(diǎn)，分析ARA 及腎動(dòng)脈過早分支變異情況。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性連續(xù)收集2022 年1 月至2022 年6 月于西藏自治區(qū)人民醫(yī)院接受全腹增強(qiáng)CT 檢查患者的臨床及影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者為藏族；②全腹增強(qiáng)MSCT 圖像資料完整，能清晰顯示雙腎動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，圖像質(zhì)量滿足分析要求；③年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎、腎上腺及腎周腹膜后巨大腫瘤患者；②腎或腎腫瘤切除患者；③重度腎積水、腎結(jié)核、腎萎縮、馬蹄腎畸形；④主動(dòng)脈夾層及腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈廣泛鈣化患者；⑤重復(fù)影像。最終1218 例患者納入本研究，年齡18～88 歲，平均（52.51±13.84）歲，其中男性714例，女性504 例，共計(jì)2436 個(gè)腎。本研究獲得西藏自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批件號(hào)：METBHP-22-KJ-049）。

1.2 研究方法

1.2.1 估算樣本量 文獻(xiàn)資料及前期統(tǒng)計(jì)分析顯示，副腎動(dòng)脈預(yù)期檢出率約為20%，可信度為95%。應(yīng)用PASS 11 軟件（NCSS 公司，美國）計(jì)算，預(yù)計(jì)樣本量約為1022。

1.2.2 CT 檢查及圖像重建方法 采用64 排Revolution MSCT（GE 公司，美國）掃描儀進(jìn)行掃描。患者取仰臥位、雙臂上舉，頭側(cè)先進(jìn)，屏氣完成全腹增強(qiáng)CT 掃描，掃描范圍自膈肌至盆底。增強(qiáng)掃描使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，A 管注射碘海醇80 mL，注畢B 管注射生理鹽水30 mL，掃描速率為3～4 mL/s。注射采用智能跟蹤法，感興趣區(qū)選擇腎動(dòng)脈以上水平、腹主動(dòng)脈上段，監(jiān)測(cè)層面CT 閾值為120 HU時(shí)延遲5 s 實(shí)施動(dòng)脈期掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)管電流，層厚5 mm，層間距5 mm，動(dòng)脈期進(jìn)行1.0 mm 或1.5 mm 薄層重建。所有數(shù)據(jù)上傳至我院影像存檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS），動(dòng)脈期薄層圖像上傳至SYNAPSE 3D V4.4EU 圖像后處理系統(tǒng)（富士公司，日本），進(jìn)行多平面重建（multiplanar reconstruct，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）及容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）重建。

1.2.3 圖像分析 由2 名分別有14 年和24 年腹部放射診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生共同進(jìn)行圖像處理及閱片，意見不一致時(shí)將該數(shù)據(jù)剔除。主要觀察：①有無副腎動(dòng)脈及數(shù)量，記錄右側(cè)副腎動(dòng)脈走形位置（走行于下腔靜脈腹側(cè)或背側(cè)）；②有無腎動(dòng)脈過早分支及數(shù)量；③距腹主動(dòng)脈約1 cm 處測(cè)量副腎動(dòng)脈的直徑（血管內(nèi)徑）；④冠狀位觀察副腎動(dòng)脈及腎動(dòng)脈過早分支的入腎位置（腎上極、腎門或腎下極）。本研究中副腎動(dòng)脈的概念如下，在供應(yīng)腎的兩支以上的動(dòng)脈中，直徑最大的為主腎動(dòng)脈即腎動(dòng)脈，其余的則稱為副腎動(dòng)脈。腎動(dòng)脈過早分支定義為，起于腎動(dòng)脈并距離腎動(dòng)脈開口的主動(dòng)脈側(cè)壁＜2.0 cm 的分支。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件（IBM 公司，美國）進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，男性和女性ARA 及腎動(dòng)脈過早分支檢出率比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。ARA 直徑比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 副腎動(dòng)脈

2.1.1 副腎動(dòng)脈檢出率 397 例患者檢出副腎動(dòng)脈，人群檢出率為32.59%（95% CI 29.9%～35.22%），其中男性247 例，檢出率為34.59%（95% CI 32.10%～38.08%），女 性150 例，檢 出 率 為29.76%（95% CI 25.77%～33.75%），男、女檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.771，P=0.077）。397 例患者共計(jì)519 支副腎動(dòng)脈，右側(cè)53%（277 支/519），左側(cè)46%（242/519）。

2.1.2 副腎動(dòng)脈解剖形態(tài) 5（1.81%）支右副腎動(dòng)脈走行于下腔靜脈背側(cè)，其余走行于腹側(cè)。右副腎動(dòng)脈的直徑為0.13～0.6（0.30±0.89）cm，左副腎動(dòng)脈的直徑為0.12～0.55（0.30±0.90）cm，雙側(cè)副腎動(dòng)動(dòng)脈直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.045，P=0.964）。

2.2.3 副腎動(dòng)脈分布 397 例副腎動(dòng)脈患者中，181例（45.59%，95% CI 40.69%～50.49%）僅為右側(cè)；137 例（34.51%，95% CI 29.83%～39.19%）僅為左側(cè)；78 例（19.65%，95% CI 15.74%～23.56%）為雙側(cè)同時(shí)發(fā)現(xiàn)。不同性別雙側(cè)副腎動(dòng)脈檢出情況詳見表1。雙側(cè)副腎動(dòng)脈中以1 支型最多見，占91.78%（95% CI 89.08%～94.48%）（表2，圖1A～C）。

圖1 副腎動(dòng)脈及腎動(dòng)脈過早分支（按：多個(gè)腎動(dòng)脈中，直徑最大的為主腎動(dòng)脈，其余均為副腎動(dòng)脈）A：右腎單支副腎動(dòng)脈經(jīng)右腎下極入腎（白箭），左腎兩支副腎動(dòng)脈經(jīng)左腎下極入腎B：雙腎分別見單支副腎動(dòng)脈，雙側(cè)副腎動(dòng)脈經(jīng)腎門入腎C：雙腎腎動(dòng)脈過早分支（虛箭），右腎同時(shí)見副腎動(dòng)脈，經(jīng)右腎下極入腎Fig.1 Accessory renal artery and early branching of renal artery A: a single accessory renal artery in the right kidney entering the kidney through the lower pole of the right kidney (white arrow), and two accessory renal arteries in the left kidney entering the lower pole of the left kidney; B: single accessory renal artery of both kidneys, and bilateral accessory renal arteries entered the kidney through renal hilum; C: early branching of renal artery (dashed arrows) in both kidneys, and accessory renal artery was also seen in the right kidney, entering the kidney through the lower pole of the right kidney.(Note: Among the multiple renal arteries, the largest one was the main renal artery, and the rest were accessory renal arteries.)

表1 不同性別的副腎動(dòng)脈及過早分支統(tǒng)計(jì)%（例）Tab.1 Gender distribution of accessory renal artery and early branching % (cases)

表2 雙腎副腎動(dòng)脈及腎動(dòng)脈過早分支檢出率%（支）Tab.2 Number of accessory renal artery and early branching in kidney % (NO.)

2.2 腎動(dòng)脈過早分支

2.2.1 腎動(dòng)脈過早分支檢出率 315 例患者檢出腎動(dòng)脈過早分支，人群檢出率為25.86%，95% CI 23.40%～28.32%，其中男性195 例，檢出率為27.31%，95% CI 24.04%～30.58%，女性120 例，檢出率為23.81%，95%CI 20.09%～27.53%，男、女檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.374，P=0.169）。315 例患者，共計(jì)358 支腎動(dòng)脈過早分支動(dòng)脈，右側(cè)44%（161/358），左側(cè)55%（197/358）。

2.2.2 腎動(dòng)脈過早分支分布 315 例腎動(dòng)脈過早分支患者中，123 例僅為右側(cè)，占30.05%，95% CI 24.99%～35.11%；162 例僅為左側(cè)，占51.43%，95% CI 45.91%～56.95%；30 例 為 雙 側(cè)，占9.52%，95% CI 6.28%～12.76%。不同性別雙腎動(dòng)脈過早分支檢出情況詳見表1。雙腎動(dòng)脈過早分支以1 支型最多見，占97.1%，見表2，圖1C。

2.3 副腎動(dòng)脈及腎動(dòng)脈過早分支入腎位置

副腎動(dòng)脈及腎動(dòng)脈過早分支入腎位置以腎門最為多見，分別占50.29%和55.87%，見表3。

表3 副腎動(dòng)脈及腎動(dòng)脈過早分支入腎位置%（支）Tab.3 Location of accessory renal artery and early branching entering the kidney % (NO.)

3 討論

腎動(dòng)脈的解剖變異較多，其中副腎動(dòng)脈和腎動(dòng)脈過早分支較為常見。腎動(dòng)脈解剖變異可能與胚胎時(shí)期腎血管退化不全相關(guān)[6]。正確認(rèn)識(shí)腎動(dòng)脈解剖變異對(duì)腎外科手術(shù)、介入手術(shù)及腎移植等具有重要意義。研究表明，腎動(dòng)脈解剖變異對(duì)高血壓等內(nèi)科疾病也具有重要參考意義[7]。

評(píng)估腎動(dòng)脈變異的影像學(xué)檢查方法有腎動(dòng)脈超聲，腎動(dòng)脈CT 血管成像，腎動(dòng)脈磁共振血管成像以及腎動(dòng)脈造影等。腎動(dòng)脈超聲可用于腎移植前腎血管評(píng)估以及腎動(dòng)脈血管疾病診斷，如動(dòng)脈狹窄、真性或假性動(dòng)脈瘤[8]，但超聲檢查易受檢查者技能水平的影響，結(jié)果穩(wěn)定性不佳。腎動(dòng)脈磁共振血管成像因掃描時(shí)間較長、檢查費(fèi)用較高等，臨床應(yīng)用率較低。腎動(dòng)脈造影是腎動(dòng)脈檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但是檢查過程有創(chuàng)、檢查費(fèi)用昂貴，患者所受的X 線輻射劑量較多，難以用作臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目。腎動(dòng)脈CT 檢查結(jié)合三平面重建及三維重建等后處理技術(shù)，能清晰顯示腎動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)及其與周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，MSCT 對(duì)副腎動(dòng)脈及腎動(dòng)脈過早分支的診斷準(zhǔn)確率達(dá)98.5% 和100%[9]，被廣泛應(yīng)用于臨床腎動(dòng)脈評(píng)價(jià)中。

副腎動(dòng)脈是腎動(dòng)脈最常見的變異，其定義國內(nèi)外存在一定差異[10]，副腎動(dòng)脈定義不同獲得的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也不同。文獻(xiàn)報(bào)道副腎動(dòng)脈的檢出率約為16.3～61.5%[3,11]，在不同人群及種族中存在一定差異。本研究中藏族人群的副腎動(dòng)脈檢出率為32.59%，略高于沈珈誼等[12]報(bào)道的浙西南地區(qū)26.4%和庾漢華等[13]報(bào)道的東莞地區(qū)30.8%，略低于孫鳳濤等[5]報(bào)道的河北地區(qū)37.39%，明顯低于印度及巴西人群的59.5%[14]和61.5%[11]。檢出率出現(xiàn)上述差別，原因除了種族及人群差異外，還與依據(jù)不同的副腎動(dòng)脈定義有關(guān)。本研究中，男性副腎動(dòng)脈檢出率略高于女性，右側(cè)副腎動(dòng)脈略多于左側(cè)，與以往報(bào)道相近[5,12]。雙側(cè)副腎動(dòng)脈者占6.4%，略高于沈珈誼等[12]報(bào)道的3.9%和孫鳳濤等[5]報(bào)道的4.65%。本研究副腎動(dòng)脈以1 支變異最常見，占腎動(dòng)脈變異的90%以上，其次為2 支變異，僅有1%患者存在3 支變異，其結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似[12]。副腎動(dòng)脈以經(jīng)腎門入腎最為常見，占所有副腎動(dòng)脈患者的50%，經(jīng)腎上極、下極入腎病例的數(shù)量相近，這與以往報(bào)道的結(jié)果略有差異[5,14]，主要原因在于本研究與既往研究統(tǒng)計(jì)副腎動(dòng)脈參考的定義不同。

腎動(dòng)脈過早分支是指腎動(dòng)脈鄰近主動(dòng)脈＜1.5 cm或2.0 cm 的門前分支[10]，本研究將鄰近主動(dòng)脈小于2.0 cm 的門前分支定義為腎動(dòng)脈過早分支，因考慮到目前臨床腹腔鏡手術(shù)普及，而腹腔鏡的手術(shù)視野小于傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)中需要提供更大的解剖空間。不同人群及種族中腎動(dòng)脈過早分支檢出率存在顯著差異[15]，本研究發(fā)現(xiàn)藏族人群中腎動(dòng)脈過早分支檢出率約為25%，明顯高于沈珈誼等[12]報(bào)道的浙西南地區(qū)人群的6.3%。本研究中男性腎動(dòng)脈過早分支略多于女性，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，左側(cè)腎動(dòng)脈過早分支略多于右側(cè)，其結(jié)果與以往報(bào)道相似[12]。腎動(dòng)脈過早分支患者中，97%為1 支變異，2 支和3 支變異少見，不足3%。與副腎動(dòng)脈相似，50%以上的腎動(dòng)脈過早分支經(jīng)腎門入腎，不同的是，腎動(dòng)脈過早分支經(jīng)腎上極入腎者明顯多于經(jīng)腎下極入腎。

總之，腎動(dòng)脈變異在不同人群及種族中存在一定的規(guī)律及差異，準(zhǔn)確評(píng)估副腎動(dòng)脈及腎動(dòng)脈過早分支變異對(duì)腎外科手術(shù)、腎移植及介入手術(shù)等具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。