陳瑞欣，苗靖榆，張翼，柳澄，孟海偉，劉樹偉*

1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院斷層影像解剖學(xué)研究中心，山東大學(xué)數(shù)字人研究院，濟(jì)南 250012； 2.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）醫(yī)學(xué)影像科，濟(jì)南 250021； 3.山東省婦幼保健院信息中心，濟(jì)南 250014

肝靜脈為肝血液的唯一流出通道，和門靜脈共同組成肝分段的重要依據(jù)，對(duì)肝外科手術(shù)意義重大。肝靜脈的屬支存在多種類型[1～4]，全面了解肝靜脈的解剖變異有助于減少外科手術(shù)中對(duì)肝靜脈的損傷，充分做好術(shù)后的靜脈引流通道，減少靜脈充血對(duì)肝功能造成損害[4]。三維可視化技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用日益成熟，極大地推動(dòng)了肝血管影像解剖學(xué)研究，為肝膽外科醫(yī)生了解肝內(nèi)管道的解剖特征提供了便利[5]。本研究利用大數(shù)據(jù)CT 影像揭示肝靜脈的變異類型，為外科醫(yī)生提供更豐富的肝靜脈變異信息，以便根據(jù)不同的解剖類型實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年7 月至2022 年1 月在山東省立醫(yī)院行腹部CT 增強(qiáng)掃描的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：無肝病變及肝手術(shù)史；無影響靜脈回流的疾病；掃描范圍完整，圖像清晰。最終納入406 例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者影像資料，其中男性171 例，女性235 例，平均年齡（51.5±17.5）歲。本研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)為：ECSBMSSDU2021-1-117，所有參與者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 CT 檢查 采用雙源CT（SOMATOM Definition Flash 或SOMATOM Force Siemens Medical systems）掃描成像?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍為全腹部或中上腹部。使用高壓注射器自肘靜脈注射對(duì)比劑碘海醇，平均劑量為100～120 mL，注射速率為4 mL/s。掃描參數(shù)：管電壓分別為100 kvp 和Sn150 kvp，管電流分別為190 mAs 和95 mAs；準(zhǔn)直192 mm×2 mm；層厚1.5 mm。增強(qiáng)掃描包括平掃期、動(dòng)脈期、門靜脈期和肝靜脈期，平均延遲時(shí)間為：動(dòng)脈期30 s、門靜脈期60 s和肝靜脈期120 s。

1.2.2 圖像處理 將獲取的圖像傳至PACS 工作站，由2 名影像科醫(yī)師選擇門靜脈期或肝靜脈期圖像進(jìn)行觀察，使用西門子syngo.via 軟件進(jìn)行圖像后處理，包括容積重建（volume reconstruction，VR）、多平面重組（multiplanar reformation，MPR）與最大密度投影（maximum-intensity projection，MIP）等方式。分析3條肝靜脈的屬支數(shù)量、走形及匯合方式。

1.2.3 肝靜脈引流模式分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)肝靜脈匯入下腔靜脈前是否合干分為4 型：分別匯入型，左中合干型，右中合干型，共干型，見圖1。

圖1 肝靜脈匯入下腔靜脈方式A：分別匯入型B：左中合干型C：右中合干型D：共干型Fig.1 The patterns of hepatic veins draining into the inferior vena cava A: left, middle and right hepatic vein drained into the IVC separately; B: left and middle hepatic vein trunk; C: right and middle hepatic vein trunk; D:one trunk type of the left, middle and right hepatic vein

肝左靜脈根據(jù)屬支數(shù)量和走行，參照Soyer 等[6]和Reichert 等[7]的分型方法分為3 型：I 型為1 條主干，無其他大屬支；II 型為兩條屬支，其中IIa 型為引流II、III 段的兩條屬支在臍裂處形成1 條主干，IIb 型為兩條屬支分別引流II、III 段，在下腔靜脈水平匯合形成肝左靜脈，IIc 型為兩條屬支分別匯入下腔靜脈；III 型為3 條屬支匯合形成肝左靜脈主干后注入下腔靜脈，見圖2。

圖2 肝左靜脈分型I：僅1 條主干型IIa：兩條屬支在臍裂處形成主干IIb：兩條屬支在下腔靜脈處形成主干IIc：兩條屬支分別匯入下腔靜脈III：3 條屬支型Fig.2 Classification of left hepatic vein I: only one trunk；IIa: two tributaries formed the main trunk at the umbilical fissure；IIb: two tributaries formed the main trunk at the IVC；IIc: two tributaries drained into the IVC separately；III: three tributaries

肝中靜脈根據(jù)其屬支數(shù)量和走行，參照Soyer等[6]和Barbaro 等[8]的分型方法分為4 種類型：Ia 型為右下前屬支（引流V 段）和左下前屬支（引流IVb 段）形成主干后，接收來自VIII 段的右上前屬支和IVa 段的左上前屬支，在Ia 型的基礎(chǔ)上，缺失VIII 段（右上前屬支）的為Ib 型，缺失IVa 段（左上前屬支）的為Ic 型；IIa 型為IVa 段屬支直接匯入下腔靜脈，IIb 型為VIII段屬支直接匯入下腔靜脈；III 型為肝中靜脈由右前和左前兩大屬支組成，在接近下腔靜脈水平匯合形成主干；IV 型為其他變異，見圖3。

圖3 肝中靜脈分型Ia：V 段和IVb 段屬支形成主干，接收VIII 段和IVa 段屬支 Ib：與Ia 型相比缺失VIII 段屬支 Ic：與Ia 型相比，缺失IVa 段屬支 IIa：與Ia 型相比，IVa 段屬支直接匯入下腔靜脈IIb：與Ia 型相比，VIII 段屬支直接匯入下腔靜脈III：兩條大屬支在下腔靜脈水平形成主干Fig.3 Classification of middle hepatic vein Ia: the V and IVb tributaries formed the main trunk, then VIII and IVa tributaries were received；Ib: compared with the type Ia, the VIII tributary was missing; Ic: compared with type Ia, the IVa tributary was missing; IIa: compared with type Ia, the IVa tributary drained into the IVC directly; IIb:compared with type Ia, the VIII tributary drained into the IVC directly; III: two big tributaries formed the main trunk at the IVC

肝右靜脈根據(jù)其屬支數(shù)量和走行，參照Soyer等[6]和De Cecchis 等[3]的 分 型 方 法 分 為3 型：I 型 為 只有1 條主干引流肝右葉血液，無其他大屬支；II 型為兩條屬支，其中IIa 為遠(yuǎn)端匯合形成肝右靜脈主干，屬支合干點(diǎn)與注入下腔靜脈處距離＞3.5 cm，IIb 為近端匯合形成主干后注入下腔靜脈，屬支合干點(diǎn)與注入下腔靜脈處距離＜3.5 cm，IIc 為分別匯入，即兩條屬支不匯合，分別注入下腔靜脈；III 型為3 條屬支匯合形成肝右靜脈主干后注入下腔靜脈，見圖4。

圖4 肝右靜脈分型I：僅1 條主干型IIa：兩條屬支在遠(yuǎn)端匯合IIb：兩條屬支在近端匯合IIc：兩條屬支分別匯入下腔靜脈III：3 條屬支型Fig.4 Classifaction of right hepatic vein I: only one trunk; IIa: two tributaries formed the main trunk at the proximal; IIb: two tributaries formed the main trunk at the distal; IIc: two tributaries drained into the IVC separately; III: three tributaries

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用軟件GraphPad Prism version 4.00 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 肝靜脈匯入下腔靜脈方式

肝靜脈匯入下腔靜脈的方式分為4 種類型：分別匯入型，23.2%（94 例），3 條肝靜脈分別匯入下腔靜脈；左中合干型，75.1%（305 例），肝左靜脈與肝中靜脈合干后匯入下腔靜脈；右中合干型，0.7%（3 例），肝右靜脈與肝中靜脈合干后匯入下腔靜脈；共干型，1%（4例），3條肝靜脈合干后共同匯入下腔靜脈，見圖1。

2.2 肝左靜脈引流模式

觀察肝左靜脈的屬支及其引流情況，根據(jù)分型標(biāo)準(zhǔn)可分為3 種類型，I 型29 例（7.1%）；II 型有3 個(gè)亞型，IIa 型60.6%（246 例），IIb 型12.6%（51 例），IIc 型7.4%（30 例）；III 型12.3%（50 例），如圖2 所示。

2.3 肝中靜脈引流模式

觀察肝中靜脈的屬支及其引流情況，根據(jù)分型標(biāo)準(zhǔn)可分為4 種類型。如圖3 所示，Ia 型71.7%（291例），肝中靜脈主干由右下前屬支（來自段V）、左下前屬支（來自段IVb）、右上前屬支（段VIII）和左上前屬支（來自段Iva）形成，Ib 型4.4%（18 例），Ic 型17%（69例）；II 型為上前屬支直接匯入下腔靜脈，IIa 型2%（8例），IIb 型1.5%（6 例）；III 型1.2%（5 例）；IV 型2.2%。

2.4 肝右靜脈分型

觀察肝右靜脈的屬支及其引流情況，根據(jù)分型標(biāo)準(zhǔn)可分為3 種類型。如圖4 所示，I 型44.1%（179 例）；II 型 有3 個(gè) 亞 型，其 中IIa 型32.8%（133 例），IIb 型14.8%（60例）；IIc型2.5%（10例）；III型5.4%（22例）；另外，本研究中0.5%（2例）存在肝右靜脈缺如的現(xiàn)象。

3 討論

3.1 肝靜脈解剖分型

肝靜脈系統(tǒng)包括3 條肝主靜脈（肝左靜脈、肝中靜脈和肝右靜脈）和其他肝小靜脈。以往研究報(bào)道，3條肝主靜脈中，大多數(shù)是肝左靜脈與肝中靜脈合干匯入下腔靜脈，肝右靜脈單獨(dú)注入下腔靜脈，此類型占54%～81%[1,8～12]；另一種類型是3 條肝靜脈分別匯入下腔靜脈。本研究中左中合干型占71.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。另外，除分別匯入型以外，本研究發(fā)現(xiàn)右中合干型（0.7%）和共干型（1%），這兩種類型少見于國外研究報(bào)道。國內(nèi)崔楷悅等人[13]分析570 例患者的肝靜脈，發(fā)現(xiàn)除了左中合干型和分別匯入型，有1%（6例）的患者是右中合干型。葉啟發(fā)等人[14]通過對(duì)248例成人肝移植患者切除的病肝進(jìn)行解剖，報(bào)道22%（54 例）右中合干型以及6%（14 例）共干型。

本研究發(fā)現(xiàn)肝左靜脈中，出現(xiàn)最多的是IIa 型（60.6%），即兩條屬支在臍裂處匯合形成主干，略低于美國人（73%）和中美洲人（96%）[7,11]。但在Soyer等[6]對(duì)法國人的研究中，單主干型（即本研究中的I型）最常見（85%），可能是人種和樣本量不同造成的。肝中靜脈最多見的是Ia 型（71.7%），前下屬支匯合形成肝中靜脈主干，接收引流IVa 段和VIII 段的屬支后注入下腔靜脈。Cawich 等[11]研究102 例患者的肝中靜脈形態(tài)發(fā)現(xiàn)，95.1%（97 例）為經(jīng)典型，即本研究中的Ia 型；另5 例患者中，4%（4 例）上前屬支直接匯入下腔靜脈，即本研究中的II 型；1%（1 例）上前屬支缺如，即本研究中的Ib 和Ic 型。另外，本研究發(fā)現(xiàn)9 例各不相同的罕見解剖類型，包括肝中靜脈只有1 條大的主干，沿途接收細(xì)小的屬支；肝中靜脈有兩條屬支分別匯入下腔靜脈等，歸為IV 型。

肝右靜脈中，最多見的是I 型（44.1%），即肝右靜脈只有1 條主干，無其他大屬支存在，這與Soyer 等[6]和Fang 等人[9]的研究結(jié)果一致。當(dāng)肝右靜脈存在兩條屬支時(shí)，按照De Cecchis 等人[3]的定義區(qū)分近端匯合和遠(yuǎn)端匯合，本研究中遠(yuǎn)端匯合型（32.8%）多于近端匯合型（14.8%）。Cawich 等人[15]提出遠(yuǎn)端匯合型在臨床有利于保留肝實(shí)質(zhì)肝切除術(shù)，其遠(yuǎn)端匯合型（39%）少于近端匯合型（60%）。此外，筆者觀察到0.5%（2 例）肝右靜脈缺如的罕見變異，受試者存在較為粗大的肝右后靜脈引流右段血液。Demyati 等人[16]報(bào)道兩例先天性肝右靜脈缺如或肝右靜脈不發(fā)育但存在多條肝右后靜脈的患者，經(jīng)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，最終選擇肝右后靜脈重建右葉靜脈流出道，成功實(shí)施了肝移植術(shù)。

3.2 CT 三維重建臨床價(jià)值

肝內(nèi)管道錯(cuò)綜復(fù)雜，最早對(duì)于肝靜脈的研究基于大體解剖和肝鑄型標(biāo)本，而大體標(biāo)本來源緊缺[17]，鑄型標(biāo)本常因灌注劑固化后收縮影響觀察肝靜脈在肝內(nèi)的分布[18]。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使用CT、MRI、DSA 以及超聲顯示肝內(nèi)血管的研究逐漸代替了標(biāo)本研究。與其他影像學(xué)檢查相比，多層螺旋CT 可以在一次屏氣時(shí)對(duì)整個(gè)肝進(jìn)行高速和高分辨率的螺旋成像，快速數(shù)據(jù)采集可以增加身體覆蓋范圍，減少運(yùn)動(dòng)偽影，并且三維重建和多平面重組的后處理技術(shù)可立體地顯示肝靜脈的走行以及與病灶的三維立體關(guān)系，實(shí)現(xiàn)對(duì)肝解剖和變異的個(gè)體化分析[19]，在臨床上已經(jīng)成為術(shù)前血管評(píng)估的重要手段。

3.3 肝靜脈解剖分型臨床意義

肝活體肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）對(duì)于急慢性終末期器官衰竭患者來說是非常重要的治療方法，靜脈流出道重建是肝移植術(shù)成功的關(guān)鍵[20]，靜脈回流的通暢與否是影響術(shù)后肝功能恢復(fù)和肝組織再生的重要因素[21]，對(duì)于不同的肝靜脈解剖類型應(yīng)選擇不同的手術(shù)方式。另外，肝切除術(shù)及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）等肝手術(shù)都需要對(duì)肝靜脈的走形了如指掌，從而避免損傷回流肝靜脈造成肝壞死。因此，了解不同的肝靜脈解剖類型并根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行分型能為肝外科的手術(shù)規(guī)劃提供參考，有利于提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。