張學(xué)梅,鄭 琰,高勤在,經(jīng) 樂

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院兒科,江蘇 南京 211102;2.江西省高安市婦幼保健院兒科,江西 高安 330800)

兒童時(shí)期腸胃功能較弱且消化系統(tǒng)未發(fā)育成熟,故腹瀉在6月至2歲的幼兒中較為常見,以嘔吐、大便性狀及次數(shù)發(fā)生改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn),影響患兒的生長發(fā)育[1]。治療小兒腹瀉的重點(diǎn)是避免水和電解質(zhì)的過度缺失,消除患兒炎癥,控制感染并加強(qiáng)對(duì)癥治療,防止不良反應(yīng)發(fā)生[2]。蒙脫石散是一種腸道吸收劑,被吸收后可形成屏障對(duì)消化道黏膜起到保護(hù)作用[3]。常規(guī)方法為蒙脫石散配合飲食指導(dǎo)、降溫、補(bǔ)鋅、抗感染等對(duì)癥治療,可有效果改善腹瀉癥狀[4]。腸道菌群可減少致病菌入侵,有助于維生素及微量元素的合成,促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收[5]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,減少病原微生物對(duì)胃腸道黏膜的傷害,降解毒素穩(wěn)定腸道功能,從而改善腸道菌群變化、減少有害細(xì)菌滋生[6]。本研究旨在探討蒙脫石散與雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合治療對(duì)小兒腹瀉胃腸道菌群、炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2022月3月東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院收治的100例患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《慢性腹瀉基層診療指南(2019年)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②患兒每日大便次數(shù)>4次且伴有輕度脫水、發(fā)熱等情況;③年齡為5個(gè)月至5歲;④治療前一周未使用相關(guān)藥物;⑤家屬對(duì)試驗(yàn)無異議并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)所用藥物過敏;②患兒有精神類疾病;③患有重要臟器疾病。按照隨機(jī)數(shù)表法將100例患兒分為兩組,每組50例。對(duì)照組男27例,女23例;年齡5個(gè)月～4.5歲,平均年齡(2.4±0.9)歲;病程18～60h,平均病程(31.5±3.9)h;腹瀉程度:輕型26例,中型19例,重型5例。試驗(yàn)組男28例,女22例;年齡6個(gè)月～4.5歲,平均年齡(2.6±0.6)歲;病程16～58h,平均病程(30.7±4.3)h;腹瀉程度:輕型25例,中型21例,重型4例。兩組性別、年齡、病程等資料均衡可比(χ2/t值分別為0.040、1.307、0.974、0.231,P>0.05)。研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批號(hào)201812L006)。

1.2 治療方法

兩組患兒均給予常規(guī)對(duì)癥治療,根據(jù)具體情況予以降溫、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染、靜脈補(bǔ)液和維持酸堿平衡等對(duì)癥治療,同時(shí)囑咐患兒家屬勿食用辛辣、生冷等刺激性食物。對(duì)照組患兒連續(xù)服用蒙脫石散(江蘇萬高藥業(yè)股份有限公司,H20093243,3g/袋)3天,每日3次,<1歲患兒,1g/次;1～2歲患兒,1～2袋/d;>2歲患兒,2～3袋/d。試驗(yàn)組患兒在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(晉城海斯制藥有限公司,S19993065,0.21g/顆),每日1次,1顆/d,于飯后服用,且服用后需間隔2～3h再次服用蒙脫石散,蒙脫石散劑量、療程與對(duì)照組一致,連續(xù)服用3天。

1.3 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)《腹瀉病診斷治療指南》對(duì)兩組患兒治療3天后的療效進(jìn)行評(píng)價(jià),內(nèi)容包括治療有效率和臨床癥狀改善情況[8]。①痊愈:患兒大便次數(shù)及性狀完全正常,且無發(fā)熱嘔吐等其他臨床癥狀與不適;②顯效:大便次數(shù)下降2/3以上,性狀顯著改善,且其他臨床癥狀有明顯改善;③有效:大便次數(shù)下降在1/3至2/3之間,性狀有所改善,且其他臨床癥狀好轉(zhuǎn);④無效:大便次數(shù)、性狀及其他臨床癥狀均無明顯改善;其中治療有效率=(全部-無效數(shù))/總試驗(yàn)數(shù)×100%。臨床癥狀改善情況:記錄兩組患兒脫水、腹瀉、嘔吐、腹痛好轉(zhuǎn)時(shí)間及大便次數(shù)、體溫復(fù)常時(shí)間。

1.4 胃腸道菌群指標(biāo)檢測(cè)

胃腸道菌群指標(biāo):對(duì)兩組患兒治療3天后的大便進(jìn)行菌酯化檢查,檢測(cè)患兒益生菌(乳酸桿菌、雙歧桿菌)及致病菌(大腸桿菌)含量的變化。采用無菌竹簽將患兒新鮮糞便裝入收集袋后分離益生菌株與致病菌株,腸道致病菌增菌與分離培養(yǎng)根據(jù)感染性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS271-2007)及細(xì)菌性和阿米巴痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS287-2008)進(jìn)行。

1.5 外周血各項(xiàng)臨床指標(biāo)檢測(cè)

于治療前和治療3天后抽取患兒空腹靜脈血,置于未涂肝素鈉采血管中,靜止30min,常溫離心(3 500r/min)10 min后分離上清液獲得血清,將其置于-80℃的冰箱中待測(cè)。①炎癥因子水平:采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)測(cè)定患兒白介素-6(interleukin-6,IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hsCRP)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平,嚴(yán)格按照ELISA試劑盒(購自美國B&D公司)說明書進(jìn)行操作;②血清神經(jīng)遞質(zhì)水平:采用ELISA測(cè)定P物質(zhì)(substance P,SP)、5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine,5-HT)、神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y,NPY)水平,嚴(yán)格按照ELISA試劑盒(購自美國B&D公司)說明書進(jìn)行操作;③腸屏障功能指標(biāo):采用分光光度法測(cè)定內(nèi)毒素、二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)及D-乳酸(D-lactate,D-Lac)水平,嚴(yán)格按照內(nèi)毒素試劑盒(購自廈門鱟試劑實(shí)驗(yàn)廠有限公司)及DAO試劑盒、D-Lac試劑盒(購自美國Sigma公司)進(jìn)行操作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

試驗(yàn)組臨床治療有效率(94.00%)高于對(duì)照組(80.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.332,P<0.05),見表1。

表1 兩組療效比較 [n(%)]

2.2 兩組癥狀改善情況比較

試驗(yàn)組脫水、腹瀉、嘔吐和腹痛好轉(zhuǎn)時(shí)間及大便次數(shù)、體溫復(fù)常時(shí)間均短于對(duì)照組(t值介于9.980～31.829之間,P<0.05),見表2。

表2 兩組癥狀改善情況比較

2.3 兩組胃腸道菌群指標(biāo)比較

治療前,兩組胃腸道菌群指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組益生菌數(shù)量較治療前均上升,致病菌數(shù)量下降,試驗(yàn)組乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量多于對(duì)照組,大腸桿菌數(shù)量少于對(duì)照組(t值分別為3.420、17.867、15.254,P<0.05),見表3。

表3 兩組胃腸道菌群指標(biāo)比較

2.4 兩組炎癥因子水平比較

治療前,兩組患兒炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患兒IL-6、hsCRP、TNF-α均下降,試驗(yàn)組低于對(duì)照組(t值分別為9.691、27.669、5.764,P<0.05),見表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較

2.5 兩組血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

治療前,兩組患兒血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患兒SP、5-HT、NPY均下降,試驗(yàn)組低于對(duì)照組(t值分別為10.818、2.803、3.175,P<0.05),見表5。

表5 兩組血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

2.6 兩組腸屏障功能指標(biāo)比較

治療前,兩組患兒腸屏障功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患兒內(nèi)毒素、DAO、D-Lac均下降,試驗(yàn)組低于對(duì)照組(t值分別為4.000、3.710、5.089,P<0.05),見表6。

表6 兩組腸屏障功能指標(biāo)比較

3 討論

3.1 蒙脫石散與雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合可提升療效

腹瀉是幼兒較常見的疾病,可引起患兒腹痛、嘔吐、脫水,更嚴(yán)重導(dǎo)致患兒出現(xiàn)鹽水失衡的情況甚至威脅其生命[9]。由于幼兒免疫力低、消化系統(tǒng)尚未發(fā)育完全且胃腸道菌群還未建立完全,易受到細(xì)菌侵?jǐn)_,患病時(shí)病原菌一旦入侵破壞胃腸道菌群,腸道功能的損傷可影響患兒對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收,加重患兒腹瀉,長期未治愈會(huì)影響其日常生活及生長發(fā)育[10-11],故采用安全高效的方式阻止病情發(fā)展以避免患兒因免疫功能受損、營養(yǎng)缺失、機(jī)體脫水最終導(dǎo)致死亡具有重要作用[12]。蒙脫石散雖具有一定療效,但使用時(shí)間過長容易引起便秘,存在一定局限性。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊同樣可用于治療小兒腹瀉,本研究將蒙脫石散聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌對(duì)腹瀉患兒進(jìn)行治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組臨床治療有效率高于對(duì)照組,試驗(yàn)組脫水、腹瀉、嘔吐、腹痛好轉(zhuǎn)時(shí)間及大便次數(shù)、體溫復(fù)常時(shí)間均短于對(duì)照組,提示兩者可顯著改善腹瀉患兒癥狀并提升療效。分析原因?yàn)榇罅康奈⑸锎嬖谟诮】等梭w,這些微生物被分為兩類,一種是致病菌一種是益生菌[13],人體健康與腸道菌群平衡密切相關(guān),若機(jī)體產(chǎn)生疾病,腸道菌群平衡受到影響進(jìn)而加速病情發(fā)展[14]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌的三種主要活菌可對(duì)患兒胃腸道致病菌生長進(jìn)行抑制,改善其腸道菌群失衡情況,加之蒙脫石散主要成分雙八面體蒙脫石微粉覆蓋胃黏膜表面起到的保護(hù)作用,兩者聯(lián)合進(jìn)行治療后療效更加顯著。

3.2 蒙脫石散與雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合可改善胃腸道菌群

兩組治療前后胃腸道菌群指標(biāo)結(jié)果顯示,兩組患兒胃腸道菌群中益生菌數(shù)量較治療前均有上升,致病菌數(shù)量均有下降,但試驗(yàn)組益生菌上升數(shù)量顯著多于對(duì)照組,致病菌下降多于對(duì)照組,提示蒙脫石散聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌能夠有效地改善胃腸道菌群,究其原因,蒙脫石散為一種網(wǎng)狀的雙層結(jié)構(gòu),可覆蓋并保護(hù)胃腸道的局部位置[15]。長型雙歧桿菌、糞鏈球菌和嗜酸乳桿菌為雙歧桿菌三聯(lián)活菌主要成分,可幫助患兒調(diào)整并維持腸道菌群平衡,抑制并清除致病菌[16],增強(qiáng)患兒抵抗力。

3.3 蒙脫石散與雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合可降低炎癥因子水平

兩組炎癥因子水平降低,試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組,說明兩種方法聯(lián)合能更加快速地消除患兒體內(nèi)炎癥因子,分析其原因可能為雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合蒙脫石散后可在患兒腸道內(nèi)將有益菌快速引入,抑制致病菌入侵與定植進(jìn)而促進(jìn)正常菌群恢復(fù)[17];與此同時(shí),正常菌群代謝的乳酸與抑酸降低腸道酸堿度,促進(jìn)腸道免疫及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),形成腸道保護(hù)層,提升患兒免疫力,減少腸源性毒素釋放[18];另外,兩者聯(lián)合可促進(jìn)胃腸道分泌抗體,使患兒免疫力得到提高進(jìn)而減少促炎因子釋放[19],因此炎癥因子水平降低。

3.4 蒙脫石散與雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合降低神經(jīng)遞質(zhì)并改善腸屏障功能

兩組血清神經(jīng)遞質(zhì)水平、屏障功能指標(biāo)比較結(jié)果顯示,治療前,兩組患兒血清神經(jīng)遞質(zhì)水平、腸屏障功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后,兩組患兒SP、5-HT、NPY、內(nèi)毒素、DAO、D-Lac均有下降,試驗(yàn)組低于對(duì)照組,提示兩者聯(lián)合可顯著降低神經(jīng)遞質(zhì)并改善腸屏障功能。5-HT廣泛存在與胃腸道與神經(jīng)系統(tǒng)中,可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng),故水平升高可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)腹瀉癥狀;SP結(jié)合神經(jīng)激肽受體可促進(jìn)腸道蠕動(dòng),刺激胃腸道黏膜分泌水電解質(zhì)進(jìn)而引起腹瀉;NPY在中樞神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)細(xì)胞中分布較為廣泛,可通過作用于相應(yīng)受體促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放達(dá)到調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)的作用[20],但其水平升高會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)腹瀉型腸易激綜合征。兩者聯(lián)合治療后患兒5-HT、SP、NPY水平均下降,說明雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合蒙脫石散可有效下調(diào)5-HT、SP、NPY水平,調(diào)節(jié)腸神經(jīng)遞質(zhì)水平。另外,蒙脫石散通過與黏液糖蛋白結(jié)合,優(yōu)化與修復(fù)腸黏膜屏障功能;患兒口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌后,有益菌在體內(nèi)大量繁殖,抑制與拮抗致病菌繁殖,在患兒腸表面形成菌群屏障并對(duì)腸黏膜上皮結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù),因此患兒腸屏障功能得到保護(hù)與改善。

綜上所述,較單一蒙脫石散治療小兒腹瀉,聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌治療獲益更佳,對(duì)胃腸道菌群也能更好地進(jìn)行調(diào)節(jié),更快降低患兒體內(nèi)炎癥因子水平、降低神經(jīng)遞質(zhì)并改善腸屏障功能。但本研究也存在一定局限性,腹瀉患兒為一個(gè)醫(yī)院的樣本,數(shù)據(jù)代表性欠缺,擬在下階段擴(kuò)大樣本量后設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)持續(xù)補(bǔ)充及完善本研究結(jié)論。