黃 娟,孟 仙,聶 晶,李 薇

(成都醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院 四川省婦幼保健院兒童保健科,四川 成都 610031)

注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)是一種注意力缺陷和多動/沖動為特征的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病,按照美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(第五版)(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition,DSM-V)中ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)將ADHD分為三種亞型:注意缺陷為主型(ADHD predominantly inattentive,ADHD-I)、多動/沖動型為主型(ADHD predominantly hyperactive-impulsive,ADHD-HI)和混合型(ADHD combined type,ADHD-C)[1]。ADHD兒童全球的患病率為5.3%～7.1%[2],在我國ADHD兒童總發(fā)病率約6.3%[3],且ADHD癥狀可持續(xù)至成年,對學(xué)業(yè)、工作表現(xiàn)都存在巨大影響。臨床上,單純的ADHD患兒僅占約1/3,約2/3以上的ADHD兒童存在行為問題及共患病,ADHD患兒會表現(xiàn)出更明顯、更多樣的情緒問題、行為問題及功能障礙,存在更多社會適應(yīng)不良表現(xiàn),且行為問題(如違紀(jì)行為、攻擊行為、內(nèi)化/外化行為)亦會增加ADHD兒童共患病的風(fēng)險[4],故早期識別ADHD行為問題具有重要意義。王惠梅等人于2009年研究發(fā)現(xiàn)ADHD患兒合并學(xué)習(xí)問題者占57.6%,品行問題占50.1%,焦慮占36.2%,心身問題占17.3%。連瓊霞等[5]研究提示與正常兒童相比,ADHD兒童行為問題的6個因子(品行問題、學(xué)習(xí)問題、心身問題、多動-沖動、焦慮及多動指數(shù))得分明顯增高,各項社會生活能力評分明顯降低,即ADHD兒童行為問題更明顯,社會功能損害更嚴(yán)重,極大影響患兒及其家庭的生活品質(zhì);隨著年齡增加行為問題亦會日趨嚴(yán)重,妨礙社交及學(xué)習(xí)能力的發(fā)展,嚴(yán)重影響兒童生活和學(xué)習(xí)。鑒于地域、經(jīng)濟(jì)及社會文化背景等不同,本研究將2019至2021年在我院就診6～11歲ADHD患兒進(jìn)行回顧性分析,分析不同年齡段、性別、不同亞型ADHD兒童的行為特征,為針對性干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019至2021年間于四川省婦幼保健院初診并確診為ADHD的500例6～11歲兒童為研究對象,其中6～8歲組403例、9～11歲組97例。納入標(biāo)準(zhǔn):①家長知情同意、接受隨訪并完成基礎(chǔ)問卷調(diào)查,戶籍在成都市;②韋氏智力測試≥80分;③在本評估之前均未接受任何藥物或系統(tǒng)非藥物干預(yù);④有完整的相關(guān)檢查數(shù)據(jù)。排除智力障礙、精神分裂癥、情感障礙、癲癇及腦器質(zhì)性疾病。本研究通過四川省婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)(審批批號:20211111-220)。

1.2 分析工具

ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn):美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(第五版)。

Conners父母癥狀問卷(Conners parental symptom questionnaire,PSQ)[6]:由患兒的主要照看者如父母,根據(jù)其日常表現(xiàn)認(rèn)真填寫。共48個條目,采用0、1、2、3四個等級評分,問卷包括多動-沖動、多動指數(shù)、品行問題、學(xué)習(xí)問題、心身問題、焦慮6項因子。某項因子得分越高,表明患兒存在該方面的行為問題越多,該方面的表現(xiàn)越差。

兒童行為量表(children behavior check list,CBCL):由姚樹橋等人于1993年根據(jù)全國兒童的適應(yīng)行為為常模制定,適用于4～16歲兒童。主要用于評定兒童行為和情緒問題,分為社會能力和行為問題兩部分:①社會能力包括2個因子:活動能力和社交能力;②行為問題共113個條目,采用0、1、2三個等級評分,共包括了以下評估因子:分裂樣、抑郁、交往不良、強迫性、軀體主訴、社交退縮、多動、攻擊性、違紀(jì),其中內(nèi)化行為問題包括焦慮/抑郁、社交退縮、軀體主訴3個因子,外化行為問題包括違紀(jì)行為及攻擊性2個因子。

采用韋氏兒童智力測試國內(nèi)修訂第三版(Wechsler Intelligence Scale for Children-The Third Edition,WISC-Ⅲ)作為智力評估工具,包括語言智商和操作智商,適用于6～16歲兒童,由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的心理測評師進(jìn)行測評。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同性別、年齡的ADHD患兒亞型構(gòu)成比

三種亞型確診年齡分別為ADHD-I(8.19±1.66)歲、ADHD-HI(7.27±1.30)歲、ADHD-C(7.81±1.56)歲。ADHD-I中,女孩占比高于男孩,9～11歲組占比高于6～8歲組;而ADHD-HI及ADHD-C中,男孩高于女孩,6～8歲組高于9～11歲組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為12.66、9.03,P<0.05),見表1。

表1 不同性別及年齡ADHD亞型的構(gòu)成比 [n(%)]

2.2 不同年齡、性別的ADHD患兒Conners父母癥狀問卷比較

比較Conners父母癥狀問卷得分顯示,9～11歲組品行問題、心身問題、多動-沖動得分均高于6～8歲組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為1.99、2.34、2.23,P<0.05),見表2;性別在各因子比較中均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表2 兩個年齡段在Conners父母癥狀問卷得分的差異比較分)

2.3 不同年齡、性別的ADHD患兒CBCL比較

比較CBCL得分顯示,女孩活動能力、抑郁、軀體主訴、交往不良、內(nèi)化行為問題得分高于男孩,分裂強迫、違紀(jì)、強迫性得分低于男孩,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值介于2.03～5.49之間,P<0.05),見表3;6～8歲、9～11歲兩個年齡段所有因子得分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表3 性別在CBCL得分的差異比較分)

2.4 不同亞型Conners父母癥狀問卷比較

ADHD-C品行問題、多動-沖動、多動指數(shù)得分均高于ADHD-I,ADHD-HI的多動-沖動、多動指數(shù)得分均高于ADHD-I,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F值介于4.09～5.81之間,P<0.05),見表4。

表4 不同亞型在Conners父母癥狀問卷得分的差異分析分)

2.5 不同亞型CBCL量表比較

ADHD-C在違紀(jì)、攻擊性、外化行為問題、行為問題方面得分均高于ADHD-I和ADHD-HI,ADHD-C在抑郁、強迫性、多動方面得分也高于ADHD-I,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F值介于3.48～20.06之間,P<0.05),見表5。

表5 不同亞型在CBCL得分的差異分析分)

3 討論

3.1 本研究的流行病學(xué)特征

本資料表明,ADHD構(gòu)成比男孩明顯高于女孩(4.5:1),ADHD三種亞型占比與國內(nèi)陳燕惠等[7]研究資料一致,ADHD男性患兒多見,以ADHD-I為主,ADHD-HI最少。ADHD為多基因遺傳疾病,女童易感閾值高于男童,只有相關(guān)基因被表達(dá)時,女童才會出現(xiàn)ADHD相關(guān)癥狀[8]。李福輪等[9]指出學(xué)齡期女孩的行為特征為內(nèi)化性行為,不易被察覺,故ADHD女童就診率低。

在學(xué)校和家庭中,多動-沖動行為更易被老師和家長察覺而就診,ADHD-HI就診年齡最早(7.27±1.30)歲,而ADHD-I就診年齡最晚(8.19±1.66)歲。但隨著年齡增長,ADHD患兒的多動-沖動行為出現(xiàn)下降趨勢,并趨于穩(wěn)定[10],故9～11歲組ADHD-I患兒占比增加。

3.2 不同年齡、性別的ADHD患兒行為問題

9～11歲組ADHD兒童在品行問題、心身問題、多動-沖動方面均顯著高于6～8歲組,隨著年齡增大,未經(jīng)治療的ADHD患兒出現(xiàn)更多行為問題且損害程度更嚴(yán)重[11],一方面是由于9～11歲屬于青春期早期,生理和心理方面的巨大變化導(dǎo)致孩子產(chǎn)生情緒問題,更易出現(xiàn)叛逆、不服從安排等行為;另一方面,ADHD兒童做事拖拉、多動等行為增加了父母的教養(yǎng)壓力,容易出現(xiàn)負(fù)面情緒,進(jìn)一步影響兒童的社會適應(yīng)能力及情緒管理等,從而出現(xiàn)多種行為問題。此外,部分家長對ADHD及相關(guān)治療的認(rèn)識有限,對早期ADHD癥狀的忽視、消極觀望、等待,亦導(dǎo)致ADHD兒童行為問題隨年齡增加而更嚴(yán)重。

在活動能力、抑郁、軀體主訴、交往不良、內(nèi)化行為問題得分上,女孩高于男孩,提示女孩關(guān)于個人失敗及敵對方面處理不當(dāng),易導(dǎo)致無能感、情緒壓抑,加之女孩含蓄、內(nèi)向性格等使其更容易合并抑郁、焦慮等問題。以往研究表明,女性在壓力處理、社會心理、社會功能方面比男性存在更嚴(yán)重?fù)p害[12]。在違紀(jì)、分裂強迫、強迫性方面,男孩得分高于女孩,男孩更易出現(xiàn)多動-沖動、品行障礙等反社會性行為問題,在朋友交往、遵守紀(jì)律、語言交流等社會能力方面表現(xiàn)更差。因此,男童應(yīng)注重培養(yǎng)行為規(guī)范、社交能力,減少沖動行為,女孩應(yīng)更關(guān)注情緒問題,減少焦慮、抑郁的發(fā)生。

3.3 不同亞型的ADHD患兒行為問題

在品行問題方面,ADHD-C較ADHD-I更突出;在抑郁、違紀(jì)、攻擊性、外化行為問題、強迫性、多動、行為問題7個因子中,ADHD-C得分明顯高于其他亞型;ADHD-C患兒同時存在注意缺陷和多動-沖動行為[13],自我管理能力、獨立生活能力、社會交往能力均較差,更易出現(xiàn)發(fā)脾氣、違拗、沖動、不服從等行為問題,故ADHD-C患兒更需要積極的藥物干預(yù)和行為治療。本研究中,三種亞型均存在學(xué)習(xí)問題、心身問題、焦慮問題,且得分上無顯著差異,雖然ADHD-I患兒的社會功能損害較其他兩種亞型小,但其在認(rèn)知及學(xué)校學(xué)習(xí)的功能損傷較大[14],認(rèn)知能力與注意力不集中呈負(fù)相關(guān)[15]、與多動癥狀呈正相關(guān)[16]。執(zhí)行功能障礙是ADHD的核心問題,包括工作記憶、抑制、轉(zhuǎn)換等認(rèn)知障礙。工作記憶能力差,注意不集中的課堂行為影響學(xué)習(xí)效果,進(jìn)而影響學(xué)業(yè)成就。因此,認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)積極用于各型ADHD患兒,包括實施言語理解、閱讀技巧、數(shù)字推理、學(xué)習(xí)方法等方面的訓(xùn)練,以提高患兒學(xué)業(yè)成績及社會適應(yīng)能力;同時應(yīng)采用行為管理技術(shù),改善患兒情緒和行為問題。

綜上,學(xué)齡期是兒童認(rèn)知行為能力形成和發(fā)展的重要時期,ADHD兒童的認(rèn)知缺陷影響其思維構(gòu)建及共情能力,易出現(xiàn)多種行為問題。這些行為問題會導(dǎo)致他們在學(xué)校、同伴交往中受到更多冷落、批評甚至攻擊,如此又會加重患兒的多動及注意缺陷問題,出現(xiàn)惡性循環(huán)。所以,學(xué)齡早期ADHD的健康宣教和早期篩查至關(guān)重要。而不同年齡、性別、亞型的ADHD患兒行為特征不同,對確診患兒(尤其ADHD-C)應(yīng)長期隨訪社交、情緒和品行等方面問題。根據(jù)不同功能受損制定家庭和學(xué)校共同參與的個性化方案,早期干預(yù)以提高患兒社會生活能力、改善預(yù)后。